急性胰腺炎發(fā)病率逐年升高， 總體病死率約為 5%

。 雖然輕癥和中度重癥患者經(jīng)過一定治療可痊愈， 但仍有部分重癥傾向患者需要依賴病房內(nèi)的密切觀察和治療，如果這類患者缺少前瞻性的干預(yù)，則可能會在24～48 h 發(fā)展成為重癥急性胰腺炎， 病死率在20%～30%

。在如此窄的救治時間窗內(nèi)，早期識別、早期干預(yù)顯得尤為重要

。 目前預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的評分有Ranson 評分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評分、急性生理與慢性健康II 評分等， 但這些評分均含有復(fù)雜繁多的檢驗和影像指標(biāo)，收集一份完整的評分結(jié)果至少需要24 h

，且均是從醫(yī)療診斷角度開發(fā)的評分， 護(hù)理解讀難， 應(yīng)用少。 因此，筆者基于護(hù)士床旁工作的特點，以護(hù)理評估為出發(fā)點，優(yōu)化組合護(hù)理指標(biāo)，構(gòu)建一種護(hù)士使用的、快速準(zhǔn)確的、可動態(tài)評估的護(hù)理預(yù)警模型，為重癥急性胰腺炎早期干預(yù)和并發(fā)癥預(yù)防提供客觀參考依據(jù)。

11月下旬或12月初用0.5%高錳酸鉀溶液浸種消毒2 h后進(jìn)行沙藏催芽，次年春天當(dāng)40%左右的種子裂嘴吐白時，要及時播種。貼梗海棠種子發(fā)芽率為86%。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2021 年4 月入住廣東省某三級甲等醫(yī)院的急性胰腺炎患者共378例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國急性胰腺炎診治指南（2019 版）的標(biāo)準(zhǔn)

；年齡18～70 歲；發(fā)病至入院48 h 內(nèi)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他疾病引起多器官功能衰竭而出現(xiàn)重癥急性胰腺炎的患者； 慢性胰腺炎急性發(fā)作或復(fù)發(fā)者；急性胰腺炎為非主要診斷者；合并嚴(yán)重心肺功能不全患者； 妊娠患者； 資料不完整患者；中途出院患者。因輕癥急性胰腺炎和中度重癥急性胰腺炎死亡率低，本研究將輕癥急性胰腺炎和中度重癥急性胰腺炎統(tǒng)稱為非重癥急性胰腺炎。

參照Logistic 回歸的建模要求， 建模集樣本量約為自變量個數(shù)的10 倍左右，且與驗證集樣本量比例約為2∶1

。 預(yù)估納入模型的指標(biāo)約7 個左右，病例樣本量約70 例，取30%為重癥急性胰腺炎的估計發(fā)生率， 則建模集與驗證集樣本量約為233 例和117 例。 本研究選取2018 年1 月—2019 年11 月的急性胰腺炎患者244 例納入建模集， 其中重癥急性胰腺炎患者82 例， 非重癥急性胰腺炎患者162 例；選取2019 年12 月—2021 年4 月的急性胰腺炎患者134 例納入驗證集，其中重癥急性胰腺炎患者44例，非重癥急性胰腺炎患者90 例。 本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（ZSXL-LL2020-007）。

1.2 研究方法 通過中國知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方資源數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed 等數(shù)據(jù)庫，檢索有關(guān)急性胰腺炎風(fēng)險因素的文獻(xiàn)、國內(nèi)外診治指南和專家共識。 中文以“急性胰腺炎”、“風(fēng)險因素”、“危險因素”、“評分”、“護(hù)理”為檢索詞， 英文以 “acute pancreatitis”、“risk factors”、“score”、“care”、“nursing”為檢索詞，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、診治指南、專家共識及重癥急性胰腺炎患者常有的癥狀和觀察指標(biāo)， 結(jié)合國內(nèi)外評分標(biāo)準(zhǔn)所含的各條目指標(biāo)， 選取可能與重癥急性胰腺炎發(fā)生相關(guān)的危險因素， 應(yīng)用電子病歷信息系統(tǒng)進(jìn)行資料查閱和收集。建模集資料收集包括一般資料（性別、年齡、急性胰腺炎病史、BMI），病因（膽源型、高脂血癥型、酒精型、其他），入院時的基本生命體征資料（神志、體溫、心率、脈搏、呼吸、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、微量血糖、吸氧情況、腸鳴音、肺部聽診音、腹膜刺激征、肛門排便排氣、皮膚溫度、惡心嘔吐、胃腸減壓指征），入院24 h 內(nèi)的實驗室指標(biāo)[C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（CRE）、血鈣（Ca

）、血白細(xì)胞計數(shù) （WBC）]， 每小時平均尿量和入院24 h 的BISAP 評分、APACHE II 評分。驗證集資料以模型構(gòu)建時納入的指標(biāo)為變量進(jìn)行收集， 并計算驗證集患者入院24 h 的BISAP 和APACHE II 評分。

3.1 預(yù)警模型中的多因素指標(biāo)分析

采用Logistic 回歸構(gòu)建預(yù)警模型。 將建模集重癥急性胰腺炎組和非重癥急性胰腺炎組資料進(jìn)行單因素分析并用于預(yù)警指標(biāo)的初步選擇， 將單因素分析結(jié)果P＜0.1 并能在床旁快速獲取的指標(biāo)進(jìn)入多因素分析，結(jié)果以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 根據(jù)各獨立影響因素的β 系數(shù)值構(gòu)建預(yù)警模型，以ROC 曲線下面積（AUC）評價模型區(qū)分度，AUC 在0.5～0.7 時有較低的準(zhǔn)確性，AUC 在0.7～0.9 時有一定的準(zhǔn)確性，AUC 在0.9 以上有較高的準(zhǔn)確性； 應(yīng)用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗評價模型擬合度，若P＞0.05，證明模型擬合度較好；應(yīng)用靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率來評價模型的應(yīng)用效能。 將模型信息導(dǎo)入驗證集生成ROC 曲線，并通過MedCalc 軟件對BISAP和APACHE II 評分的AUC 進(jìn)行Z 檢驗比較， 同時在敏感性、特異性和準(zhǔn)確率方面進(jìn)行預(yù)測效能對比。

穩(wěn)定性故障與靜態(tài)噪聲容限的關(guān)系可以通過圖1 來表示,根據(jù)SNM減小的程度,SRAM單元可以分為數(shù)據(jù)保持故障DRF(Data Retention Fault)和穩(wěn)定性故障SF(Stability Fault),前者是后者的一個子集。如果SNM值極低,則寫入單元的值將不會是期望的數(shù)值,那么該單元狀態(tài)可能發(fā)生翻轉(zhuǎn),即它不能保持其數(shù)據(jù),表現(xiàn)為DRF。正常情況下,只要電源給單元供電,單元陣列應(yīng)保持存儲的數(shù)據(jù)。然而,電源電壓降低、溫度升高、耦合和電源噪聲增加等不利條件會使SNM進(jìn)一步減小,單元就會變得容易翻轉(zhuǎn),表現(xiàn)出穩(wěn)定性故障[5]。而在可接受的范圍內(nèi),SRAM單元可以抵御住最壞的情況。

2 結(jié)果

2.2 Logistic 多因素回歸分析 將單因素分析中P＜0.1的12 項變量(體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、急性胰腺炎病史、肛門排便排氣、腸鳴音、肺部聽診音、腹膜刺激征、皮溫、惡心/嘔吐、胃腸減壓指征)行Logistic 多因素回歸，賦值方式見表2。結(jié)果顯示心率、呼吸、血氧飽和度、腸鳴音、肺部聽診音和腹膜刺激征是預(yù)測重癥急性胰腺炎的獨立危險因素（P＜0.05）。 護(hù)理預(yù)警模型Logit(P)=0.040×心率＋0.238×呼吸－0.194×血氧飽和度＋[0.869×腸鳴音微弱或1.172×腸鳴音消失]＋0.782×肺部 聽診音＋0.741×腹膜刺激征＋7.357。 見表3。

3.1.1 心率和呼吸增快、血氧飽和度下降、肺部聽診有濕羅音 急性胰腺炎起病急、進(jìn)展快，早期即可發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征， 繼而進(jìn)展為器官功能衰竭。而器官功能衰竭也是國內(nèi)外急性胰腺炎診治指南每次更新都會強調(diào)的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，最常累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)等

。隨著炎性遞質(zhì)的釋放致血管通透性增加， 液體大量滲出至組織間隙，呼吸系統(tǒng)最早受累，出現(xiàn)胸腔積液、肺循環(huán)淤血等癥狀

，當(dāng)氧合指數(shù)（PaO

/FiO

）≤300 或呼吸頻率大于20 次/min，提示可能發(fā)生肺器官的功能衰竭，隨之氧耗增加，血氧飽和度會持續(xù)下降，聽診可有肺部濕羅音表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥

。心血管系統(tǒng)中，由于疼痛、發(fā)熱、炎癥刺激或低血容量性休克，心率會代償性的增快，出現(xiàn)心動過速

；APACHE II 評分、BISAP 評分及SIRS 評分中也均包含心率這一指標(biāo)。

2.1 建模集重癥急性胰腺炎組和非重癥急性胰腺炎組臨床資料比較 2 組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)有：急性胰腺炎病史、體溫、心率、呼吸、吸氧情況、血氧飽和度、腸鳴音、肺部聽診音、腹膜刺激征、肛門排便排氣、皮膚溫度、惡心嘔吐、胃腸減壓指征、C 反應(yīng)蛋白、血尿素氮、肌酐、血鈣、白細(xì)胞計數(shù)、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評分、急性生理與慢性健康II評分，結(jié)果見表1。

為了促進(jìn)米級高分辨率衛(wèi)星數(shù)據(jù)在水土保持管理方面的深入應(yīng)用，滿足生態(tài)清潔小流域建設(shè)精細(xì)化管理的需求，北京市開展了利用1 m高分辨率的衛(wèi)星數(shù)據(jù)開展生態(tài)清潔小流域建設(shè)規(guī)劃審批的研究與應(yīng)用探索，目前已在輔助生態(tài)清潔小流域建設(shè)專家評審、業(yè)務(wù)審批以及監(jiān)督管理等方面取得了初步成果。

2.4 模型驗證 將建模集的模型信息導(dǎo)入驗證集，預(yù)警模型、BISAP 和APACHE II 評分的ROC 曲線下面積分別為0.802（95%CI:0.714～0.891，P＜0.001）、0.871（95%CI:0.811～0.931，P＜0.001）和0.845（95%CI:0.776～0.915，P＜0.001），見圖2；靈敏度分別為70.5%、84.1%和79.5%；特異度分別為90.0%、84.4%和83.3%。驗證集134 例患者， 實際重癥急性胰腺炎患者44例，模型預(yù)測29 例；實際非重癥急性胰腺炎患者90例，模型預(yù)測78 例；三者預(yù)測準(zhǔn)確率分別為78.4%、85.1%和82.1%。

截至2016年，全國城市生活垃圾清運量達(dá)到2.362×108t［1］。垃圾焚燒工藝應(yīng)用廣泛，但其處理后尾氣中含有大量酸性污染物（如HCl、SO2、HF等），以及相當(dāng)量的粉塵，對周邊環(huán)境及人類活動產(chǎn)生巨大影響，需經(jīng)嚴(yán)格處理達(dá)標(biāo)后才能排放。國內(nèi)外垃圾焚燒項目常規(guī)煙氣脫酸工藝主要有半干法、干法和濕法［2］。目前，國家垃圾焚燒煙氣排放標(biāo)準(zhǔn)及某些地方標(biāo)準(zhǔn)越來越嚴(yán)格，單一的脫酸除塵工藝較難滿足相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)要求。因此，對各工藝及其主要影響因素進(jìn)行重點介紹，并通過應(yīng)用案例分析，提出滿足各種排放標(biāo)準(zhǔn)的脫酸工藝選擇。

2.3 建模集護(hù)理預(yù)警模型效果評價 采用ROC 曲線展示模型的預(yù)測效果，見圖1。 預(yù)測模型AUC 值為0.840（95%CI:0.788～0.892，P＜0.001），以最大約登指數(shù)（0.541）確定最佳臨界值為0.426，對應(yīng)的靈敏度為68.3%， 特異度為85.8%。 采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價模型預(yù)測值和實際觀測值間的擬合度，χ

=9.815，P=0.278，模型擬合度良好。

利用MedCalc 軟件對3 種模型的ROC 曲線進(jìn)行Z 檢驗比較，結(jié)果顯示預(yù)警模型與BISAP（P=0.0689）、預(yù)警模型與APACHE II(P=0.2025)、BISAP 與APACHE II（P=0.4017）兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明預(yù)警模型的預(yù)測效能與2 種評分模型接近。

3 討論

由圖2可見，馬弗爐氫氣露點為-20 ℃時，粒度分布呈現(xiàn)明顯的雙峰，且第二峰面積較大，遠(yuǎn)離主峰；當(dāng)氫氣露點增大到+10 ℃時，粒度分布圖形仍呈雙峰，但第二峰相對靠攏主峰，從分布值看D(10)、D(90)向D(50)值靠攏，有分布變窄趨勢；當(dāng)氫氣露點增大到+20 ℃時，第二峰消失，粒度分布為單峰，整體顆粒粒度分布均勻、峰值提高。

3.1.2 腸鳴音減弱或消失，出現(xiàn)腹膜刺激征 腹痛是急性胰腺炎患者的主要臨床表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，與炎性滲出液、胰液外滲刺激腹膜和腹膜后組織，牽拉胰腺包膜上的神經(jīng)末梢有關(guān)。 隨著疾病進(jìn)展，胰腺微循環(huán)障礙導(dǎo)致腸道缺血，腸道菌群及內(nèi)毒素移位，引發(fā)腸動力障礙，出現(xiàn)腸麻痹現(xiàn)象，觸診可有壓痛、反跳痛和腹肌緊張，聽診可有腸鳴減弱或消失的現(xiàn)象，并進(jìn)一步導(dǎo)致繼發(fā)性感染性胰腺壞死或發(fā)生膿毒血癥

。

目前Ranson 評分、BISAP 評分和APACHE II評分等國內(nèi)外評分系統(tǒng)，均缺乏對胃腸功能的評估

。樊冬杰

等人的研究也認(rèn)為，胃腸功能障礙在急性胰腺炎患者中的重要性可能被低估， 其引進(jìn)歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會腹部疾病工作組2012 年提出的急性胃腸損傷概念并應(yīng)用于急性胰腺炎患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的評價， 提醒醫(yī)生應(yīng)重視胃腸道功能癥狀的評估和干預(yù)，也印證了本研究的結(jié)果。

3.2 急性胰腺炎護(hù)理預(yù)警模型，具有較好的護(hù)理應(yīng)用價值 經(jīng)過多因素回歸分析構(gòu)建的模型指標(biāo)， 運用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗評價模型預(yù)測值和實際觀測值間的擬合度，P=0.278 表明模型擬合度良好，體現(xiàn)了預(yù)測結(jié)果的穩(wěn)健性；驗證集的AUC 為0.802，表明模型具有一定的預(yù)測重癥急性胰腺炎的能力，且與BISAP 和APACHE II 評分進(jìn)行了Z 檢驗， 兩兩比對結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義， 表明模型預(yù)測能力與兩種評分相近，體現(xiàn)了模型構(gòu)建過程中的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。模型預(yù)測的準(zhǔn)確率為78.4%，模型閾值取0.59 時，靈敏度和特異度組合最好，分別為70.5%和90.0%，較高的靈敏度和特異度，減少了模型的漏診率和誤診率。

模型納入的7 個預(yù)測因子， 均是臨床常見且床旁容易獲取的簡易指標(biāo)， 并能在患者入院首診時即可獲得，使得對急性胰腺炎嚴(yán)重程度評估的時間窗，由入院后24 h 縮短到了入院第一時間，并可多次動態(tài)評估，充分發(fā)揮了護(hù)士的床旁哨點預(yù)警優(yōu)勢。模型還創(chuàng)新性的納入了諸多學(xué)者雖有關(guān)注卻容易忽視的腸鳴音、肺部聽診音和腹部體征，結(jié)合基礎(chǔ)生命體征數(shù)據(jù)，使得模型易得易測，也使得對急性胰腺炎的護(hù)理評估做到了精準(zhǔn)化和科學(xué)化

，為進(jìn)一步的醫(yī)療評估和規(guī)范診治贏得了時間。

3.3 本研究的不足及努力方向 雖然本模型預(yù)測能力與BISAP 和APACHE II 評分相近， 但模型的AUC 值、靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率均弱于兩者，表明該護(hù)理預(yù)警模型還有更大的改進(jìn)空間， 后期要繼續(xù)尋找并納入更優(yōu)秀便捷的床旁指標(biāo)來持續(xù)改進(jìn)，并進(jìn)一步確立危險分層及應(yīng)答措施。另外，本研究的不足還在于是單中心的回顧性研究，樣本量也偏少，尚需進(jìn)一步前瞻性、多中心、大樣本量的研究，來提升模型的預(yù)測效能和應(yīng)用價值。

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