中心靜脈通路裝置 （central venous access devices，CVAD）常用于急危重癥患者快速液體復蘇、容量監(jiān)測等診療活動， 是緊急搶救和輸注高危藥物的重要通道，中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）與經(jīng)外周置入中心靜脈導管（peripheral inserted central catheter，PICC）是中心靜脈通路裝置常見類型

，中心靜脈通路裝置是直接置入大血管的靜脈通道，其維護質(zhì)量與導管使用壽命、患者安全密切相關。 盡管相關操作規(guī)范

和臨床指南

對于中心靜脈通路裝置維護流程有一定指導， 但導管相關血流性感染（central line-associated blood stream infection，CLABSI）、非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）、導管堵塞、導管血栓形成依然會影響中心靜脈通路裝置的使用壽命。 核查清單被廣泛應用于重癥護理領域，多個研究顯示在優(yōu)化護理流程、減少護理差錯、提升護士技能與理論等方面具有顯著優(yōu)勢

。本研究團隊在文獻研究、專家咨詢基礎上設計中心靜脈通路裝置維護核查清單，并將其應用于我院ICU 病區(qū)，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

1.1 患者的一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年1 月—2021 年1 月入住珠海市某三級甲等醫(yī)院7個ICU 且留置中心靜脈通路的患者為研究對象，根據(jù)ICU 所處位置遠近，將急診ICU、神經(jīng)外科ICU、心胸外科ICU 的帶管患者列為觀察組， 將腦血管病ICU、心血管內(nèi)科ICU、綜合ICU、呼吸科ICU 的帶管患者設為對照組。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）預計中心靜脈通路裝置導管留置時間≥2 d；（3）入科前未診斷為導管相關血流性感染；（4）患者或家屬自愿參加。排除標準：（1）患者或其家屬中途退出研究、轉院或轉科；（2）其它原因引起且診斷明確的血源性感染；（3）治療結束需拔除中心靜脈導管。本研究已通過倫理委員會審批（編號：ZY[2019]第（21）號），患者或家屬均簽署知情同意書。 共納入符合標準的ICU 患者689 例，對照組346 例，觀察組343 例。 在研究中由于患者疾病變化、轉院或轉科治療等原因脫落9 例，最終納入對照組342 例，觀察組338 例。 對照組患者年齡（63.14±7.21）歲， 男181 例， 女161 例； 中心靜脈導管類型，CVC 326 例，PICC 16 例；機械通氣，是216 例，否126 例；住院時間為（17.65±8.32）d。 觀察組患者年齡（65.25±8.92）歲， 男186 例， 女152 例； 中心靜脈導管類型，CVC 314 例，PICC 24 例；機械通氣，是230 例，否108 例；住院時間為（16.79±9.20）d。 2 組患者年齡、性別、中心靜脈導管類型、是否采用機械通氣、住院時間基本資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1)監(jiān)控畫面顯示。監(jiān)控畫面主要顯示3臺空壓機和冷卻泵的運行狀態(tài)，另外可顯示管網(wǎng)壓力、氣體溫度等重要參數(shù)。另外，監(jiān)控畫面可對設備故障進行報警，提示管理人員進行維護等操作。

1.2 護士的基本資料 根據(jù)對照組和觀察組患者所在病區(qū)， 將自愿參與研究的護士分為對照組護士與觀察組護士。 納入標準:（1）工齡≥1 年；（2）掌握CVC 與PICC 標準維護流程：（3） 自愿參與本次研究。 觀察組護士125 名，年齡（27.63±3.14）歲；男36名，女89 名；職稱：初級100 名，中級21 名，高級4名；學歷：大?；蛞韵?5 名，本科48 名，碩士及以上2 名； 參與過中心靜脈通路裝置維護培訓有45 名。男100 名，中級職稱以上20 名；對照組護士85 名，年齡（27.37±3.50）歲，男29 名，女56 名；職稱：初級65 名，中級17 名，高級3 名；學歷：大?；蛞韵?5名，本科28 名，碩士及以上2 名；參與過中心靜脈通路裝置維護培訓有25 名。 2 組護士年齡、 性別、職稱、學歷基本資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 中心靜脈通路裝置核查清單的設計

2.1.1 成立研究小組 課題組共包含7 名核心成員，課題負責人為主任護師、護理部主任（工齡29年），負責課題設計與項目督導；ICU 病區(qū)護士長2 名（工齡18 年）、資深靜療護理?？谱o士2 名（工齡15年），負責培訓護士與質(zhì)量控制；研究生護士4 名（工齡2～5 年），負責資料查閱、專家咨詢與數(shù)據(jù)處理。

2.3.1 中心靜脈通路裝置維護情況 （1）敷料卷邊發(fā)生率；（2）穿刺口滲血、滲液發(fā)生率：表現(xiàn)為穿刺口周圍滲出血液或其他液體；（3）存在多余管道、三通接頭發(fā)生率。指標發(fā)生率計算方法均為：發(fā)生率=發(fā)生特定事件的患者數(shù)/中心靜脈置管患者例數(shù)×100%。 上述指標由病區(qū)護理組長每日上下午使用核查清單收集。

2.3.2 中心靜脈通路裝置留置并發(fā)癥 （1）非計劃性拔管率：由于患者或醫(yī)療人員因素，導致導管未達到預定留置時間而脫出，包括（患者）故意拔管與意外脫管

。 病區(qū)護理組長在患者出院時收集。 （2）導管相關血流性感染發(fā)生率：留置導管或拔除導管48 h內(nèi)出現(xiàn)的菌血癥或真菌血癥， 經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1 次結果陽性，診斷標準參考指南

。 病區(qū)質(zhì)控護士在患者出院時收集。 （3）導管堵塞發(fā)生率：包括完全和部分堵塞。 前者表現(xiàn)抽不到回血且無法推注液體；后者表現(xiàn)為抽不到回血，或能抽到回血、推注液體，但有阻力、輸液速度下降

。 病區(qū)質(zhì)控護士在患者出院時收集。

2.2.1 對照組 執(zhí)行ICU 護理常規(guī)和PICC/CVC 維護常規(guī)：予患者定時翻身拍背、營養(yǎng)護理、液體治療、協(xié)助運動、基礎護理、強化管道護理，必要時適當約束；機械通氣患者執(zhí)行標準院感預防措施?；颊咧行撵o脈通路裝置維護由管床護士根據(jù)我院CVC 與PICC 常規(guī)護理流程執(zhí)行。管床護士根據(jù)電子信息系統(tǒng)“血流性導管感染監(jiān)測表單（觀察組也應用該監(jiān)測單）”每日記錄中心靜脈導管固定、通暢、穿刺口周圍皮膚情況、是否適合繼續(xù)留置等項目，并根據(jù)患者病情和管道情況決定是否需要立即更換敷貼等。

2.2.2.2 觀察組中心靜脈通路裝置核查清單應用方法 （1）應用方式：要求管床護士每日交接班或輸液時完成維護清單“評估”部分條目，當需要更換敷料、輸液接頭或沖、封管等維護操作時繼續(xù)完成相應部分核查與記錄。 （2）過程督導：上級護士或護理組長每日檢查核查清單使用情況， 對PICC/CVC 維護流程和核查清單使用中存在問題進行及時指導；護理組長每周以中心靜脈維護核查清單為標準， 抽查下級護士的中心靜脈導管維護操作、 確保護士嚴格落實標準維護流程； 護士長每周抽查本病區(qū)至少1名管床護士PICC/CVC 維護操作。 （3）管理與質(zhì)控：核查清單填好后放置于固定資料夾中， 各病區(qū)護士長每周至少1 次檢查核查單應用情況并對欠合理之處進行調(diào)整，以確保觀察組病區(qū)所有護士正確、規(guī)范地應用CVAD 核查清單，由本科室靜療聯(lián)絡員在患者轉科或出院時整理好入組患者CVAD 核查清單。（4）反饋與調(diào)整：科室靜療員在每月底將護士執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的主要問題反饋至研究小組， 小組成員回收核查清單后再次檢查和分析， 結合各病區(qū)反饋問題對核查清單應用方案予以調(diào)整。

8月21日上午，隨著一聲“首發(fā)列車開車”命令，冠名為“黃河號”“太行號”的2趟主題旅游列車分別從太原南站、太原站駛出，由此拉開了“山西全域旅游鐵路行”的序幕。

2.2.2 觀察組 在對照組護理基礎上應用核查清單維護患者中心靜脈通路裝置， 維護中心靜脈通路裝置過程中進行連續(xù)的過程質(zhì)控。

與采用傳統(tǒng)教學法的對照組相比，通過OSC橫向整合聯(lián)合CBL教學后，實驗組學生的課堂情況、知識運用情況、能力培養(yǎng)情況均明顯改善，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見（表1）。

2.3 觀察指標

2.1.2 設計中心靜脈通路裝置核查清單 通過檢索知網(wǎng)、萬方、JBI 循證護理數(shù)據(jù)庫、UpToDate 臨床決策系統(tǒng)、PubMed、Sience Direct 等數(shù)據(jù)庫獲取近5 年發(fā)表的臨床指南

、證據(jù)總結

及靜脈治療規(guī)范

等，提取出“評估”、“手衛(wèi)生”、“敷料選擇/更換”、“接頭/管路/附加裝置更換”、“沖封管”5 個ICU 患者中心靜脈維護主題證據(jù)。課題組成員根據(jù)證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義和有效性對證據(jù)條目進行篩選， 納入20 個條目形成核查清單初稿。研究員邀請8 名從事?？谱o理工作≥20 年、副高或以上職稱、學歷為本科或以上的靜療、重癥及腫瘤護理專家，通過電子郵件對核查清單內(nèi)容進行專家咨詢。結果顯示專家對核查清單內(nèi)容熟悉度Cs=0.83，判斷依據(jù)Ca=0.98，權威系數(shù)為0.90，表明專家咨詢結果可靠，修訂內(nèi)容可信度高。 根據(jù)專家意見將“根據(jù)穿刺口情況選擇合適的敷料”改為“根據(jù)有無滲血、滲液、黏膠皮損等情況選擇敷料”；將“合適皮膚消毒劑”具體為“2%葡萄糖氯己定乙醇”與“安爾碘”；將“輸液結束后及時移除輸液管道”改為“減少不必要管道和三通接頭”，形成包含21 個條目的最終版核查清單，具體內(nèi)容見表1。

也許她從未輕易信任過人的本身，卻信任肉體。它是不附帶形式理論的光明的存在。沒有權力，沒有謊言，沒有懷疑，沒有惶惑，沒有貧乏，沒有對抗。幽藍明亮的生命火苗。只有交付，融合，芳香，天真。情欲被提煉至在一切被沖破的瞬間，肉體在虛空里碎裂。人也許應該在這樣的時候，以這樣的方式死去。這深刻喜悅逼近死亡邊緣。而死亡，也許是人最為終極的渴望。

2.2 干預具體方法

2.2.2.1 核查清單培訓與考核 由課題組2 名靜療成員根據(jù)我院中心靜脈通路裝置最新維護流程對觀察組病區(qū)所有護士進行現(xiàn)場培訓。 具體內(nèi)容：CVC/PICC 維護標準流程，CVAD 核查清單應用目的，核查條目細節(jié)，注意事項及使用方法。 培訓方式：理論結合操作演練。培訓完成后現(xiàn)場考核，確保所有人掌握CVAD 標準維護流程和核查清單應用方法，對于考核較差者進行2 次培訓直至達標。

3.1 2 組患者中心靜脈通路裝置維護情況與并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 結果顯示，2 組患者敷料卷邊、穿刺口滲血/滲液、存在多余輸液管道及三通開關以及并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3.4 ICU 護士中心靜脈通路裝置維護理論與操作考核 課題組根據(jù)本核查清單中5 個主題建立中心靜脈通路裝置維護考試題庫， 按等比例隨機抽取主題試題， 制成A、B 2 份平行考卷， 各包含20 道題（滿分100 分），經(jīng)本院靜療專家2 輪審核、修改后形成最終版，考卷內(nèi)容效度為1；采用本院《中心靜脈導管維護操作評分表》 對2 組護士進行現(xiàn)場操作考核。 理論與操作評估考核均在整體研究開始時和結束時進行，由各科室靜療專員開展并記錄結果。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行分析。 計量資料采用均數(shù)（M）±標準差（SD）描述，2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，2組間比較采用χ

檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

2.3.3 ICU 護士中心靜脈通路裝置維護過程規(guī)范執(zhí)行情況 由9 名靜療聯(lián)絡員每日8:00-18:00 期間評估管床護士中心靜脈通路裝置維護流程規(guī)范率，根據(jù)護士每項完成情況標注“是”與“否”，并通過自制Excel 表格記錄。評估要點如下：（1）穿刺口及患者配合情況；（2）管道通暢度；（3）穿刺口情況及感染征象；（4）置管深度及是否存在移位；（5）是否標準手衛(wèi)生或建立無菌屏障；（6）移除舊敷貼手法正確；（7）標準消毒穿刺口、皮膚與輸液接頭；（8）正確塑形、固定敷貼；（9）以正確手法沖、封管；（10）及時移除多余管道和三通接頭。

10月28日下午，《媽媽寶寶》雜志聯(lián)合上海國婦嬰美蘭湖分院舉辦“萬圣節(jié)主題活動”。萬圣節(jié)不是只能玩驚嚇恐怖，孕媽媽也可以過個溫馨萬圣趴，帶著肚子里的寶寶來感受滿滿的萬圣氛圍。本次活動特邀國婦嬰美蘭湖分院產(chǎn)科主任申玉紅講解“分娩方式選擇”，為孕媽媽解析分娩過程，掌握分娩技巧，一起探索適合寶寶的出生方式。

3.2 觀察組ICU 護士中心靜脈通路裝置維護規(guī)范執(zhí)行情況 應用核查清單后觀察組護士在規(guī)范評估導管情況、嚴格操作流程等10 項操作規(guī)范執(zhí)行率高于應用核查清單前（P＜0.05），見表3、表4。

3.3 2 組護士中心靜脈通路裝置維護理論與操作考核成績的比較 本研究開始2 組護士理論考核得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究結束時觀察組護士的理論與操作考核得分高于對照組護士（P＜0.05），見表5。

4 討論

4.1 應用中心靜脈通路裝置維護核查清單，有助于完善護士維護過程監(jiān)督和質(zhì)量控制，減少患者留置中心靜脈通路裝置并發(fā)癥 有研究

表明是否規(guī)范評估、無菌操作、消毒等步驟將影響導管留置并發(fā)癥發(fā)生率； 而不同醫(yī)院護士能否定時接受基于循證的中心靜脈通路裝置維護培訓、 規(guī)范實施中心靜脈通路裝置維護依然是重大挑戰(zhàn)， 這可能與護士學習能力、護理質(zhì)控強度等因素有關。本研究中觀察組中心靜脈通路裝置維護情況優(yōu)于對照組，主要體現(xiàn)在中心靜脈通路裝置敷料出現(xiàn)卷邊、導管穿刺口滲血/滲液、存在多余管道的現(xiàn)象顯著減少；在留置并發(fā)癥方面，觀察組導管相關血流性感染、堵管、非計劃性拔管的發(fā)生率也低于對照組（P＜0.05）。 基于中心靜脈通路裝置維護核查清單的護理措施能夠改善觀察組中心靜脈通路裝置維護效果、減少管道留置相關并發(fā)癥，究其原因有2 方面。 （1）評估內(nèi)容更為全面：應用于觀察組的“中心靜脈通路核查表”包括了PICC/CVC 維護過程的主要步驟：評估、手衛(wèi)生、敷料選擇與更換、附加裝置更換、沖封管，并明確維護條目細節(jié)內(nèi)容。 該核查單內(nèi)容凝練詳實，臨床應用簡單、可行性高，對于引導護士規(guī)范評估和維護的實用性較好，觀察組護士也表示該核查清單評估和維護細節(jié)較為全面，有助于提升導管評估和維護過程的連貫性。 （2）應用核查清單實現(xiàn)了過程質(zhì)控：相對于對照組護士在維護過程完成后填寫中心靜脈通路裝置評估和維護內(nèi)容，觀察組護士則在維護前進行導管評估，同時根據(jù)核查清單的各項維護細節(jié)標準地完成維護流程，有助于防止遺漏關鍵步驟和注意事項，進而提升維護過程規(guī)范性與同質(zhì)化水平。 核查清單的應用不僅僅體現(xiàn)了質(zhì)控工具的改進，同時還有效規(guī)范了護士中心靜脈通路裝置維護操作流程，最終實現(xiàn)了護理質(zhì)量監(jiān)督工具和護士維護過程初步質(zhì)控的雙重優(yōu)化。 鑒于影響中心靜脈通路裝置留置并發(fā)癥和護士規(guī)范執(zhí)行中心靜脈通路裝置維護依從性因素眾多

，醫(yī)護人員未來可通過強化人員培訓、改進監(jiān)督方案等來減少中心靜脈通路裝置并發(fā)癥。

4.2 應用中心靜脈通路裝置維護核查清單，提升ICU 護士中心靜脈通路裝置維護規(guī)范率 中心靜脈通路裝置維護過程不標準、 留置時間過長會增加導管相關血流性感染發(fā)生風險， 進而可能導致住院費用增多、延緩患者康復。既往研究

顯示ICU 護士在評估導管、建立無菌屏障、更換敷料等環(huán)節(jié)規(guī)范程度與臨床指南仍有差距；不同沖管液、消毒劑、敷料選擇會影響導管相關血流性感染發(fā)生率。 研究結果顯示，觀察組護士應用核查清單后，規(guī)范評估穿刺口及感染征象、評估置管深度及有無移位、建立無菌屏障、 標準手衛(wèi)生等步驟規(guī)范率明顯較應用前提升，究其原因，（1）課題組做了詳細前期調(diào)查。 課題組對本院ICU 中中心靜脈通路裝置維護常見不良事件和欠規(guī)范現(xiàn)象進行了分析， 主要包含敷料卷邊、導管穿刺口滲血/滲液、非計劃性拔管等。 因此在制定核查清單過程中細化了維護條目，這些條目涵蓋了中心靜脈通路裝置維護評估、手衛(wèi)生、敷料更換、輸液裝置更換等主要步驟，為護士規(guī)范中心靜脈通路裝置維護提供了精確參考和指導。 （2）靜療專員和病區(qū)護理組長的雙重質(zhì)控保障了核查清單高效應用。本院靜療專家不僅到觀察組病區(qū)對臨床護士進行講解與培訓，同時也根據(jù)最新專家共識

和循證依據(jù)

對2組護士進行中心靜脈通路裝置維護標準化培訓；護理組長每日通過核查清單對護士中心靜脈通路裝置維護過程進行質(zhì)控，不間斷操作抽查也促進了中心靜脈通路裝置維護流程的規(guī)范化，從整體上契合了“計劃-執(zhí)行-檢查-行動”的理念。

中國高鐵“走出去”，代表中國進入了一個新的發(fā)展時代，是中華民族面向世界的吶喊和驕傲，表明中國高鐵已經(jīng)有足夠實力參與國際競爭。是中國在新時期，為了未來的長遠發(fā)展而制定的全球布局和國家戰(zhàn)略，具有不可估量的作用。

4.3 應用中心靜脈通路裝置維護核查清單，提升ICU 護士中心靜脈通路裝置維護理論與操作水平

C#開發(fā)語言屬于一種面向對象的開發(fā)語言，因此，C#開發(fā)語言可以在更大范圍內(nèi)做好高層商業(yè)應用與底層系統(tǒng)的開發(fā)工作。一般情況下，運用簡單的C#開發(fā)語言構造也可以使各種組件更為簡便地轉變?yōu)榛赪EB的應用，并通過Internet被各種系統(tǒng)或是其他開發(fā)語言所開發(fā)的應用調(diào)用。

本研究中2 組護士超過60%均為初級職稱，其中心靜脈通路裝置理論知識與操作水平將會影響所在病區(qū)中心靜脈通路裝置維護質(zhì)量，因此有必要通過強化護理質(zhì)控來保證中心靜脈通路裝置維護中的同質(zhì)化和規(guī)范化。本研究結束時觀察組護士的理論與操作考核得分高于對照組護士（P＜0.05），究其原因在于，本研究所制定的核查清單包含了中心靜脈通路裝置維護的主要理論要點和操作要點，觀察組護士通過重復應用該核查清單進一步鞏固和強化了理論知識；而護士在核查清單指引下對病區(qū)患者進行中心靜脈通路裝置標準維護，有助于中心靜脈通路裝置維護的過程評估、無菌技術、消毒流程、敷貼更換與固定、沖-封管等核心步驟更符合專家共識、臨床指南要求。

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