譚茗丹，馮錠瑤，陳曦，劉漢軍，李詠雪

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市510080

0 引言

帕金森病患者的言語(yǔ)障礙是由神經(jīng)系統(tǒng)退行性變引起，主要表現(xiàn)有音量過(guò)低、音調(diào)單一、聲音嘶啞、語(yǔ)音清晰度下降、發(fā)音協(xié)調(diào)性下降等，是一種運(yùn)動(dòng)過(guò)弱型構(gòu)音障礙[1-3]。目前，約89%帕金森病患者伴有不同程度的構(gòu)音障礙，影響語(yǔ)言交流和日常溝通，從而產(chǎn)生抑郁、焦慮等消極情緒[4-6]。帕金森病的進(jìn)展與語(yǔ)言交流的不適感有關(guān)，這對(duì)患者社會(huì)生活有嚴(yán)重的負(fù)面影響。臨床上有多個(gè)量表可用于評(píng)估構(gòu)音障礙，如Frenchay 構(gòu)音障礙評(píng)估(Frenchay Dysarthria Assessment,FDA)、GRBAS 分級(jí)(Grade,Roughness,Breathiness,Astheria,Strain,GRBAS)和嗓音障礙指數(shù)(Voice Handicap Index,VHI)等[7-8]，但構(gòu)音障礙引起的溝通局限對(duì)帕金森病患者心理學(xué)影響常常被忽視，用于評(píng)估帕金森病社會(huì)生活方面的量表仍然很少[9]。

構(gòu)音障礙影響程度量表(Dysarthria Impact Profile,DIP)從患者自身角度出發(fā)，考量構(gòu)音障礙對(duì)交流參與的社會(huì)心理影響[10]。目前，英文版DIP臨床使用廣泛，且已發(fā)現(xiàn)具有良好的信度和效度，可在臨床上推廣該表，但未檢索到中文版本及其相關(guān)的信度和效度研究[11-12]。本研究通過(guò)漢化DIP 并對(duì)其進(jìn)行信度及效度的研究，為我國(guó)評(píng)估帕金森病患者構(gòu)音障礙的社會(huì)心理學(xué)影響提供可靠的研究工具。

1 資料與方法

1.1 中文版DIP的開發(fā)

研究者通過(guò)電子郵件征得原DIP 作者Walshe 的同意后，對(duì)英文版DIP 翻譯并漢化。第一步，由兩位翻譯者將原版DIP 翻譯成中文，其中一位具有醫(yī)學(xué)背景而另外一位不具備。第二步，將翻譯后的兩個(gè)版本量表進(jìn)行比較后得到統(tǒng)一的版本，再由一位語(yǔ)言專家修改，確定中文版DIP。第三步，由另外一位言語(yǔ)治療師將中文版DIP 回譯為英文。第四步，由兩位具有康復(fù)醫(yī)學(xué)背景的雙語(yǔ)專家確定回譯后的量表與原版量表無(wú)分歧后，形成DIP 量表初級(jí)版。下個(gè)階段由除本組研究對(duì)象外的10 例帕金森病患者和10 例健康對(duì)照者對(duì)初級(jí)版DIP 量表進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)評(píng)分，治療師和患者逐條分析評(píng)分結(jié)果，研究者進(jìn)行修改與文化調(diào)試。預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示DIP 量表初稿較容易理解，可將其定為最終版。下一個(gè)階段將檢驗(yàn)其信度與效度[10,13]。

1.2 中文版DIP信度和效度研究

1.2.1 研究對(duì)象

選擇2021 年5 月至2022 年3 月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的帕金森病患者43 例，年齡(61.65±10.39)歲，其中男性20例。女性23例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：特發(fā)性帕金森病[14]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞35 歲；②對(duì)于構(gòu)音障礙的篩查，采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表中的第18項(xiàng)語(yǔ)言項(xiàng)評(píng)估，篩選存在“輕度表達(dá)措辭困難和/或語(yǔ)音減低、單音調(diào)含糊但能聽(tīng)懂，或明顯損害難以聽(tīng)懂”的言語(yǔ)障礙患者；③疾病嚴(yán)重程度按Hoehn＆Yahr分期為1.5～4期[15]；④無(wú)認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)分≥27 分[16]；⑤對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管性因素、毒素、藥物等引起的繼發(fā)性帕金森綜合征，或帕金森疊加綜合征；②意識(shí)障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、腦出血、腦血栓、嚴(yán)重的冠心病及肺部疾病、嚴(yán)重的肝腎功能損害、嚴(yán)重的糖尿病、嚴(yán)重聽(tīng)力及視力障礙等；③腦瘤或腦手術(shù)史；④不能按照研究方案的要求完成測(cè)試。

招募同期患者家屬、同事中與患者年齡匹配的健康受試者43 例為健康對(duì)照，年齡(60.00±7.72)歲，其中男性20 例，女性23 例，無(wú)任何聽(tīng)力、認(rèn)知障礙或其他神經(jīng)、精神疾病的病史。

兩組年齡(t=0.837,P=0.405)、性別(χ2=0.000,P=1.000)比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

本研究已經(jīng)通過(guò)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床科研和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.[2020]471)。

1.2.2 量表的研究

中文版DIP 由5 個(gè)部分組成，受試者對(duì)每個(gè)條目選擇“非常同意”“同意”“不確定”“不同意”“非常不同意”，為5 分制。在正面表達(dá)的條目中，“非常同意”得5 分，“非常不同意”得1 分；反之，在反面表達(dá)的條目中，“非常同意”得1 分，“非常不同意”得5 分。在第5 部分，受試者列出最擔(dān)心的5 個(gè)問(wèn)題(包括言語(yǔ)障礙)并進(jìn)行排名，1 分為最擔(dān)心，5 分為最不擔(dān)心。量表總分為225 分，分?jǐn)?shù)越低，構(gòu)音障礙影響程度越嚴(yán)重。DIP在前4個(gè)部分中分別包含2個(gè)重復(fù)條目(例如第3 部分第3 題“我不在乎別人對(duì)我言語(yǔ)的看法”和第12 題“我很在乎別人對(duì)我言語(yǔ)的看法”)，分別為正面和反面的表達(dá)，以測(cè)試評(píng)分者內(nèi)信度[10]。

VHI 從生理、情感和功能3 個(gè)維度總體評(píng)價(jià)嗓音異常對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。每個(gè)部分10個(gè)問(wèn)題，分值0～40分，總分0～120分。某一維度分?jǐn)?shù)越高，表示嗓音障礙對(duì)患者這一維度的影響越大；總分越高，表示患者認(rèn)為嗓音障礙對(duì)自己的生活影響越嚴(yán)重[17]。

健康調(diào)查簡(jiǎn)表(36-item Short Form Health Survey,SF-36)是一份非特異性生活質(zhì)量的自我問(wèn)卷，分為8個(gè)維度，包括4 個(gè)身體和4 個(gè)心理方面，得分越高，生活質(zhì)量越高[18]。

1.2.3 評(píng)估方法

兩組分別進(jìn)行中文版DIP、VHI 和SF-36 的評(píng)估。如有書寫困難的帕金森病患者，可在家屬的幫助下完成量表，其他的人均獨(dú)立完成量表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)根據(jù)特定的心理測(cè)量屬性和工具驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。內(nèi)部一致性采用Cronbach α 系數(shù)進(jìn)行評(píng)估；評(píng)分者內(nèi)信度通過(guò)前4 個(gè)部分每個(gè)分量表包含的2 個(gè)重復(fù)條目(正面和反面表達(dá))進(jìn)行Spearman 相關(guān)性分析。內(nèi)容效度采用Spearman相關(guān)性分析分析DIP每一條目與其所在分量表和其他分量表(前4 個(gè)部分)的相關(guān)性；效標(biāo)效度采用Pearson 相關(guān)法分析DIP 前4 個(gè)部分及總分分別與VHI、SF-36 評(píng)分的相關(guān)性；對(duì)帕金森病患者和健康對(duì)照用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較其區(qū)分效度[19-20]。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

最終確定使用的中文版DIP見(jiàn)附表。

附表 中文版構(gòu)音障礙影響程度量表

續(xù)表

2.1 信度分析

2.1.1 內(nèi)部一致性

對(duì)帕金森病患者的DIP 總分及前4 個(gè)部分的評(píng)分結(jié)果進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，總體Cronbach α 為0.942，前4 個(gè)部分Cronbach α 為0.732～0.900，具有良好的內(nèi)部一致性信度。第五部分只有一個(gè)條目，不計(jì)算Cronbach α。見(jiàn)表1。

表1 中文版DIP內(nèi)部一致性信度分析(n=43)

2.1.2 評(píng)分者內(nèi)信度

第四部分第2 題與第12 題呈中度相關(guān)(r=0.670,P＜0.001)；第一部分第3 題與第12 題(r=0.403,P=0.007)、第二部分第2 題與第9 題(r=0.340,P=0.026)、第三部分第3 題與第12 題(r=0.432,P=0.004)相關(guān)性均較弱。

2.2 效度分析

2.2.1 內(nèi)容效度

第一部分相關(guān)系數(shù)為0.523～0.838；第二部分相關(guān)系數(shù)為0.365～0.791；第三部分(除第1 題r=0.284、第6 題r=0.197、第11 題r=-0.089)相關(guān)系數(shù)為0.399～0.731；第四部分(除第11 題r=0.294)相關(guān)系數(shù)為0.315～0.871，前四部分相關(guān)系數(shù)總體為0.315～0.871，均有相關(guān)性(P＜0.05)。且大部分條目與其所在分量表的相關(guān)系數(shù)均高于與其他分量表的相關(guān)系數(shù)。第五部分只有一個(gè)條目，不計(jì)算相關(guān)系數(shù)。見(jiàn)表2。

表2 中文版DIP量表各條目與各分量表相關(guān)性分析(n=43)

2.2.2 效標(biāo)效度

中文版DIP 前四部分及總分分別與VHI 的三個(gè)部分及總分呈負(fù)相關(guān)(P＜0.001)，且DIP 總分與VHI 總分呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.821,P＜0.001)。DIP 總分與SF-36總分中度正相關(guān)(r=0.684,P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 中文版DIP與VHI、SF-36相關(guān)性分析(n=43)

2.2.3 區(qū)分效度

帕金森病患者與健康對(duì)照DIP 第一至四部分和總分均有顯著性差異(P＜0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組中文版DIP評(píng)分比較

3 討論

近年來(lái)，《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)提出需對(duì)患者生理、心理和社會(huì)等領(lǐng)域給予更多關(guān)注，2001年世界衛(wèi)生組織將其推廣至言語(yǔ)治療學(xué)領(lǐng)域[21]。最初DIP 的理論模型是基于ICF 框架，從心理學(xué)和社會(huì)學(xué)出發(fā)，對(duì)患者構(gòu)音障礙進(jìn)行評(píng)估[10,22]。本研究對(duì)帕金森病患者進(jìn)行中文版DIP 的信度和效度分析，以便在中國(guó)有更好的推廣和應(yīng)用。

信度又稱可靠度，本研究通過(guò)內(nèi)部一致性和評(píng)分者內(nèi)信度來(lái)評(píng)價(jià)中文版DIP。內(nèi)部一致性指的是量表各個(gè)條目之間是否檢驗(yàn)的是同一概念，采用Cronbach α 系數(shù)來(lái)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，中文版DIP 前四部分Cronbach α系數(shù)均在0.732以上，總量表Cronbach α系數(shù)為0.942，均大于0.7，表明其內(nèi)部一致性良好。這項(xiàng)結(jié)果與法語(yǔ)版本(0.93)、葡萄牙語(yǔ)版本(0.92)和英語(yǔ)原版(0.80)相似，這是跨文化適應(yīng)和數(shù)據(jù)收集的方法學(xué)質(zhì)量指標(biāo)，可支持通過(guò)翻譯和文化調(diào)適來(lái)保持量表原有框架的理論[10-12]。

評(píng)分者內(nèi)信度為同一評(píng)分者對(duì)同一套量表在不同情況下所得結(jié)果是否一致。為此，Walshe 等[10]在最初研發(fā)量表時(shí)，在每個(gè)部分(前四部分)設(shè)計(jì)2 個(gè)重復(fù)條目。重復(fù)條目間語(yǔ)義上對(duì)等，分別為正面和反面的表達(dá)。結(jié)果顯示，中文版DIP 前4 個(gè)部分具有中等程度的評(píng)分者內(nèi)信度?？赡艿脑?yàn)榕两鹕』颊咴谥貜?fù)條目正面和反面表述之間的轉(zhuǎn)換存在困難，導(dǎo)致可能的不一致反應(yīng)。重復(fù)條目間語(yǔ)義對(duì)等，而表達(dá)正面的條目部分是雙重否定，例如第二部分第9 題“當(dāng)別人不理解我說(shuō)的話時(shí)，我不生氣”(正面表達(dá))和第2 題“當(dāng)人們不理解我說(shuō)的話時(shí)，我很生氣”(反面表達(dá))。因此，部分表達(dá)正面的條目在語(yǔ)法和語(yǔ)態(tài)的理解上可能較表達(dá)反面的稍難。

效度為量表的正確性和有效性，本研究通過(guò)內(nèi)容效度、校標(biāo)效度和區(qū)分效度對(duì)中文版DIP 進(jìn)行了全面檢驗(yàn)。內(nèi)容效度即量表的各個(gè)條目能否反映所檢測(cè)的主題。內(nèi)容效度包含量表語(yǔ)言表達(dá)的準(zhǔn)確性，課題組人員通過(guò)對(duì)此量表內(nèi)容評(píng)估后，判定該量表語(yǔ)義準(zhǔn)確、內(nèi)容全面，適用于構(gòu)音障礙社會(huì)心理學(xué)的評(píng)定。如DIP 包括“構(gòu)音問(wèn)題對(duì)自身的影響”“構(gòu)音問(wèn)題的接受度”“別人對(duì)我言語(yǔ)的反應(yīng)”“構(gòu)音問(wèn)題對(duì)溝通的影響”等部分，均為通俗易懂的語(yǔ)句。同時(shí)，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，大部分條目與其所在分量表的相關(guān)性均高于其他分量表。

校標(biāo)效度為研究量表和其他測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系，來(lái)表明該量表和所測(cè)量概念是否相符。本研究通過(guò)分析DIP 與VHI、SF-36 評(píng)分的相關(guān)性來(lái)檢驗(yàn)中文版DIP 的校標(biāo)效度。結(jié)果顯示，DIP 總分與VHI 總分高度負(fù)相關(guān)，證明這兩個(gè)量表能夠評(píng)估構(gòu)音障礙“社會(huì)心理學(xué)”這樣一個(gè)共同的理論。DIP 的4 個(gè)部分與VHI 的3 個(gè)部分中度到高度負(fù)相關(guān)，其中，DIP 第四部分(構(gòu)音問(wèn)題對(duì)溝通的影響)與VHI第一部分(功能方面)相關(guān)系數(shù)最高，表明這兩個(gè)部分測(cè)量的概念具有高度一致性。此外DIP 總分與SF-36 總分中度相關(guān)，側(cè)面體現(xiàn)SF-36在評(píng)測(cè)患者社會(huì)心理學(xué)方面稍有不足。

對(duì)帕金森病患者與健康對(duì)照進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，來(lái)測(cè)量DIP 量表的區(qū)分效度。前4 個(gè)部分和總分間均有顯著性差異，表明中文版DIP 具有區(qū)分帕金森病患者和健康對(duì)照組構(gòu)音障礙社會(huì)心理影響程度的能力。對(duì)于不同構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度體現(xiàn)不同的評(píng)分，構(gòu)音障礙越嚴(yán)重，社會(huì)心理影響越大，DIP 評(píng)分有降低的趨勢(shì)，這一結(jié)果與法語(yǔ)版本和葡萄牙語(yǔ)版本數(shù)據(jù)相一致[11-12]。

本研究樣本量較少，需要擴(kuò)大樣本量來(lái)完成進(jìn)一步研究。此外，本研究主要關(guān)注帕金森病患者，但本量表亦可用于其他病因，未來(lái)我們將探索DIP 在多種病因構(gòu)音障礙的研究，擴(kuò)大使用范圍。

中文版DIP 在帕金森病患者中具有良好的信度和效度，可用于評(píng)估我國(guó)帕金森病患者構(gòu)音障礙，尤其是在社會(huì)心理學(xué)這一測(cè)量特性上具有重大意義，值得進(jìn)一步臨床推廣使用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。