王一然，戴婉薇，蘇彬彬，范慧蕓，李建軍，鄭曉瑛

1.北京大學人口研究所，北京市 100871；2.北京大學亞太經(jīng)合組織健康科學研究院，北京市 100871；3.北京大學第三醫(yī)院科研處，北京市 100191；4.中國康復研究中心，北京市100068

0 引言

隨著經(jīng)濟社會與人類認知的進步，“人口健康”內涵持續(xù)深化，從個體或群體的生物學狀態(tài)向生活方式、人本權利等視域發(fā)展，康復服務的范疇不斷拓展，逐漸發(fā)展為以機構、社區(qū)為主要支點，融合醫(yī)學、工程、教育、經(jīng)濟、社會等綜合學科和途徑于一體，推進個體障礙結構與功能的改善，乃至于勞動能力、精神健康、社會聯(lián)結全面回歸的重要手段，繼而為康復賦予了“為需求者賦權”的意義[1-2]。

《世界衛(wèi)生組織2014—2021 年全球殘疾問題行動計劃：增進所有殘疾人的健康》將“所有殘疾人(包括兒童)及其家庭能夠在有尊嚴、平等權利和機會的情況下生活并能夠充分實現(xiàn)自己的潛力”定為行動愿景[3]。中共中央、國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，將“共建共享、全民健康”作為建設健康中國的戰(zhàn)略主題[4]。不僅保障殘疾人共享社會發(fā)展成果的權利，還強調殘疾人的價值，打破將殘疾人視為社會負擔和弱勢群體的觀念，轉而挖掘殘疾人健康紅利，構建殘疾人作為共同的建設者、貢獻者的角色共識[5]?？祻偷膬r值不僅在于改善個體功能，更在于保障人口健康權利?？祻筒粌H是衛(wèi)生健康的基本任務，也逐漸上升為全人口健康均衡、以人為本賦權等維度的命題。

康復并非只針對殘疾人，而是面向全部人口。早在2016年，原國家衛(wèi)生計生委就在《關于印發(fā)國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設管理辦法的通知》中明確指出，“提供面向全人群、覆蓋生命全周期的慢性病預防、篩查、診斷、治療、康復全程管理服務”?！皻垺⒉?、傷、老”等可能的健康狀態(tài)或必然的生命階段，均是大規(guī)?？祻头招枨蟮脑搭^。

本文將從“殘、病、傷、老”四類康復重點群體的角度，對社會總體康復服務需求進行分類梳理、評估，并探索、分析康復供需缺口(均指康復服務供給小于需求的缺口)的原因。

1 康復服務需求群體的識別與分類

識別需求群體是進行康復服務需求分類分析與評估的前提?？祻偷膶ο笾饕ǜ鞣N原因引起的功能障礙者、慢性病患者、亞健康群體和不斷增長的老年人[6]。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、疾病譜變化以及快速老齡化等要素深度交織的復雜圖景，在個體與環(huán)境的交互過程中，患病、損傷、老齡人口逐漸演變?yōu)闅埣踩后w以外的三大主要康復對象。2017年，世界衛(wèi)生組織在日內瓦召開“康復2030：呼吁采取行動”的主題會議，會議的共識表明，全球康復服務需求持續(xù)上行，主要原因在于當前全球健康形勢與人口發(fā)展趨勢，包括老齡化以及疾病、損傷所致后果的漸增[7]?？祻妥鳛榇龠M個體功能改善的關鍵健康策略[8]，需精確面向“殘、病、傷、老”四類群體構建早期預防、早期康復、超前康復等理念，切實推進“防-醫(yī)-康”一體化建設。

2 康復服務需求的分類評估分析

2.1 殘疾人

2.1.1 殘疾人口態(tài)勢

我國殘疾人健康面臨多元挑戰(zhàn)。一方面，我國殘疾高發(fā)。1987年殘疾人總數(shù)約5 164萬[9]，2006 年增長 至8 296萬[10]，2010年末達8502萬[11]。據(jù)預測，2000年至2050年間我國殘疾人數(shù)將始終保持上升趨勢[12]。根據(jù)2006 年我國第二次殘疾人抽樣調查(以下簡稱“2006 年殘疾二抽”)結果推算，2050 年我國殘疾人口將達1.68 億，占全國總人口的11%[12]。另一方面，我國老齡化還處于老齡殘疾化和殘疾老齡化的交疊膨脹態(tài)勢中，如果殘疾防控體系建設與康復服務供給落實不到位，2050 年65 歲及以上老年殘疾人占殘疾人口比例將達70%以上[13]。

2.1.2 殘疾人康復服務供需缺口

滿足康復服務需求是一項全球性挑戰(zhàn)，尤其是中低收入國家，康復服務供給不足十分突出[7]。根據(jù)2006 年殘疾二抽數(shù)據(jù)推算，全國8 296 萬殘疾人中，有康復訓練與服務需求的占27.69% (2 297 萬人)，有輔助器具需求的占38.56% (3 199 萬人)；而實際接受過康復訓練與服務的僅占8.45%(701萬人)，接受過輔助器具配備與服務的僅占7.31%(606萬人)[10]。

在脫貧攻堅、殘疾防控、精準康復等戰(zhàn)略、政策共同作用下，我國殘疾人基本康復服務覆蓋率(指有康復需求的殘疾兒童和持證殘疾人實際接受康復評估、手術、藥物、功能訓練、輔具適配等基本康復服務的比例)和殘疾人輔助器具適配率自2016 年至今大幅提升，根據(jù)中國殘聯(lián)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2020年，我國基本實現(xiàn)殘疾兒童和持證殘疾人的需求全覆蓋。截至2019年底，我國殘疾人口基礎數(shù)據(jù)庫入庫持證殘疾人約3 681.7 萬[14]，按照2020年我國約有1.08億殘疾人[13]測算，我國殘疾人持證率為34.1%，近2/3殘疾人尚未進入殘疾報告制度的篩查、診斷、評定體系，實現(xiàn)康復服務銜接。因此，盡管我國基本康復服務覆蓋率已近100%，但在近2/3 未持證殘疾人中，依然潛藏大規(guī)?？祻头招枨蟆Ｍ癸@進一步強化殘疾預防與康復服務的關鍵性與緊迫性。

2.2 疾病群體

疾病是導致人口死亡和殘疾的首要危險因素。20世紀，人類疾病譜完成了由傳染病、寄生蟲病、營養(yǎng)不良等疾病為主向以慢性病為主的結構性轉變。慢性病患者器官損傷持續(xù)存在，易導致功能衰退，使個體活動受限，有長期性康復服務需求。

美國華盛頓大學全球疾病負擔測算系統(tǒng)顯示，2019年，全球因慢性病導致的死亡占全球總死亡人數(shù)的74.4%，我國這一比例達90.1%。根據(jù)2013 年第五次全國衛(wèi)生服務調查結果推算，我國慢性病患者數(shù)已達3.7 億[15]，可解釋我國全人口傷殘調整生命年的70%[16]。慢性病的致殘威脅在老年人中尤為顯著，癡呆、腦卒中、癌癥、糖尿病、心臟病、關節(jié)炎、高血壓等老年人高發(fā)疾病有顯著致殘作用[17]。據(jù)測算，2017 年我國約1.3 億慢性病患者有醫(yī)療康復需求[18]；到2030 年，我國慢性病患病率將高達65.7%，其中80%的患者需要康復[6]。

當前疾病負擔已超出康復資源供給的承載力。根據(jù)全球疾病負擔2019 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，相比1990 年，腰痛已從導致全齡人口健康壽命損失的第13位主因上升至第9 位[19]，疼痛正在加速消耗人口健康存量。在我國，疼痛是2/3 門診患者的伴隨癥狀，慢性疼痛患者規(guī)模達1 億多[6]，已成為我國醫(yī)療資源負擔排名前列的病種；其中約85%的疼痛患者未得到規(guī)范性治療與康復[20]。

康復服務的需要、需求和供給三者之間存在遞進式缺口：對康復服務的實際需要大于調查與自報的需求，而當前的資源供給尚未有效滿足已暴露的需求。加之慢性病康復是一個長期、持續(xù)的過程，更易制造大規(guī)?？祻头諏嶋H需要。

2.3 損傷群體

損傷是一個重要的全球性公共衛(wèi)生問題[21]，與傳染病、慢性病并稱三大健康問題。當前，損傷已成為世界范圍內主要的全齡、全性別人口死亡風險因素，也是后天獲得性殘疾的重要原因。全球每年因損傷導致的人口死亡將近600 萬[21]，而因損傷所致的暫時性或永久性殘疾導致更為嚴重的疾病負擔。我國每年因損傷導致的急診人次達6 200萬，致死人數(shù)達70萬～80萬，是我國第五位人口死因[22]。2006 年殘疾二抽數(shù)據(jù)顯示，損傷致殘現(xiàn)患率為9.78‰，占總致殘原因的15.59%。以2050 年我國殘疾人口達1.68 億預測，2050年我國損傷致殘殘疾人將達2 619萬[23]。

伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化推進，致傷因素不斷增加，損傷事故相應增長，每年新增因傷致殘殘疾人100 余萬[24]，及時的治療與康復是預防和減輕殘疾結局的關鍵。根據(jù)2006年殘疾二抽結果測算，我國因傷致殘殘疾人中有88.7%需要康復服務，包括醫(yī)療服務與救助、輔助器具配備、康復訓練與服務，而需求實現(xiàn)率僅為49.24%；其中，除損傷致肢體殘疾人的康復服務需求實現(xiàn)率微弱超半數(shù)(54.11%)外，其他殘疾康復實現(xiàn)率均不及半數(shù)[23]。從致殘因素分析，工傷致殘群體康復實現(xiàn)率最高，但也僅為60%左右[23]。總體來看，我國損傷致殘群體康復需求龐大，實現(xiàn)率較低。

根據(jù)Heinrich 事故金字塔理論，以損傷事件后果排序，死亡、重傷、輕傷、未報告的損傷事件和不安全狀態(tài)或行為依次由少到多，且各級之間存在量級差異，提示未暴露損傷也是康復大規(guī)模的潛在負擔，真實世界的損傷致殘康復服務需求遠超現(xiàn)有數(shù)字。

2.4 老年人

世界衛(wèi)生組織的世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告(2021)顯示，2000 年至2019 年，全球人口出生時預期壽命從66.8歲上升至73.3 歲，健康預期壽命從58.3 歲上升至63.7歲，健康預期壽命上升幅度占預期壽命上升幅度的83%；全球人口60 歲時預期壽命從18.8 歲上升至21.1歲，而健康預期壽命僅從14.1 歲上升至15.8 歲，健康預期壽命上升幅度占預期壽命上升幅度的74%。根據(jù)美國華盛頓大學全球疾病負擔測算系統(tǒng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，相比1999 年，2019 年我國人口傷殘調整生命年呈現(xiàn)逆齡變動態(tài)勢：20年間，0～40歲群體傷殘調整生命年減少，而45 歲以上群體，尤其是50～85 歲圍老年期、老年期群體的傷殘調整生命年增長顯著。2015年，我國65歲及以上老年人帶殘預期壽命約為5.78年，據(jù)預測，2030 年、2050 年該數(shù)據(jù)將分別增至7.44 年和11.45年[13]。

我國第七次人口普查公報顯示，2020 年60 歲及以上老年人口占比為18.7%。即使考慮到“二孩”和“三孩”政策對人口轉變的影響，我國仍將面臨人口的快速老齡化，據(jù)估計已于2022 年進入深度老齡化，2033 年將進入重度老齡化階段[13]。老年人高發(fā)的糖尿病、關節(jié)炎、心腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病等是康復的主要病種[25]，老齡化將進一步加劇我國康復服務需求壓力。

此外，我國面臨老齡殘疾化和殘疾老齡化交疊加劇的挑戰(zhàn)。我國殘疾人口年齡結構呈“倒金字塔”形[26]，老齡化嚴重程度遠超總人口。1987年60歲及以上老年殘疾人占殘疾人總數(shù)的39.72%[27]，2006年上升至53.24%[28]，超過半數(shù)。同時，60歲及以上老年人中殘疾人口比例從1987 年的21.9%[29]上升至2006 年的24.0%[26]。當前我國康復服務供給不足的狀況，不利于人口健康儲量的可持續(xù)增長。

人口增齡伴隨康復需求迅速增長已成為基本共識。康復護理處于我國城鄉(xiāng)老年人口居家養(yǎng)老服務需求的第三位，超1/10 的老年人表達了此項需求[30]。2006年殘疾二抽結果顯示，醫(yī)療服務與救助、輔助器具、康復訓練與服務占老年殘疾人各項需求總量超過60%，但絕大多數(shù)需求尚未得到滿足，僅醫(yī)療服務與救助一項的滿足率略超半數(shù)(50.09%)，輔助器具、康復訓練與服務需求的滿足率則為18.13%和33.69%[31]?？祻头展┬枞笨趪乐赜绊懤夏隁埣踩松眢w功能改善，阻礙老年人在教育、勞動、社會參與等維度實現(xiàn)全面康復。

3 我國康復服務需求實現(xiàn)不足的原因分析

3.1 健康態(tài)勢和人口趨勢加劇康復服務需求

預期壽命與健康預期壽命的增長提示我國人口生存環(huán)境優(yōu)化與個體生活質量提升，但二者差距呈加大趨勢，1990 年至2016 年，我國人口預期壽命由67.0歲增至76.4 歲，健康預期壽命由59.8 增至67.9 歲，差距拉大了1.3 年?？赡艿脑蛟谟冢殡S醫(yī)療衛(wèi)生技術的發(fā)展，病傷殘致死率顯著降低，帶來人口壽命增長，同時也導致不健康生存期延長。非致死性健康狀態(tài)加大了康復服務需求。強化和完善康復服務供給，將有助于提高人口健康預期壽命增長動力。

人口老齡化也給我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展帶來結構性壓力。我國老齡化進程的急劇推進可能造成斷崖式康復服務供需缺口；加之殘疾人老齡化和老年人帶殘預期壽命增長的交疊，進一步加劇我國老齡化問題復雜性和社會治理難度，給康復發(fā)展提出了高要求。

3.2 康復服務資源早期儲備不足

受經(jīng)濟、文化和理念的限制，我國醫(yī)學發(fā)展較長時期以治療為中心，直到20 世紀80 年代才引入康復醫(yī)學，配套資源嚴重不足。

“十八大”以后，我國人口健康治理觀念發(fā)生轉折性重構。習近平總書記強調，“把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?，康復護理成為促進健康老齡化的關鍵手段，殘疾人康復被納入基本公共服務目錄，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確要求，使全體人民享有所需要的、有質量的、可負擔的預防、治療、康復、健康促進等健康服務?？祻团c預防、治療等并行成為實現(xiàn)全民健康的重要途徑。我國醫(yī)療衛(wèi)生領域已初步形成全方位、全周期、大衛(wèi)生、大健康的科學治理理念。

但我國康復服務資源早期儲備短缺，康復事業(yè)整體水平不高，康復服務供給體系落后，學科建設、人力供應、資源配套等明顯與我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展和人民群眾日益增長的健康生活追求不相匹配。我國康復機構、床位、設施、人員等資源供應與康復發(fā)達國家或地區(qū)水平存在顯著差距，甚至尚未完全滿足原衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準(試行)》等要求。

3.3 殘疾報告制度不完善

2008年《中共中央、國務院關于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》出臺，要求“制定國家殘疾標準，建立殘疾報告制度，加強信息收集、監(jiān)測和研究”。殘疾報告制度逐漸發(fā)展成以殘疾篩查、診斷、評定、報告、康復等環(huán)節(jié)緊密銜接，衛(wèi)生、殘聯(lián)、民政、公安等有關部門協(xié)同聯(lián)動、信息共享、殘疾監(jiān)測為特征的系統(tǒng)工程。殘疾報告是康復服務的基礎工作，殘疾信息的全面收錄與高效輸送，是提高康復需求實現(xiàn)率的關鍵前提，為康復服務體系規(guī)范化建設提供了依據(jù)。這對殘疾評定標準的一致性和信息統(tǒng)籌傳輸?shù)耐〞承蕴岢隽烁邩藴省?/p>

當前，我國殘疾信息多口監(jiān)測，歸納、報告機制不足，發(fā)展較為零散。2006年，我國開始試行全國損傷監(jiān)測系統(tǒng)[32]，初期基于醫(yī)院系統(tǒng)收錄信息，與殘疾報告制度的銜接尚未實現(xiàn)。而殘疾報告制度本身也未完全實現(xiàn)基于國家各部門聯(lián)動，從而面向高危人群、高危場所和高危時段的針對性監(jiān)測、動態(tài)統(tǒng)計更新與智能化分析。除殘疾信息統(tǒng)籌傳輸機制建設不足外，殘疾評定與報告的統(tǒng)一標準與口徑也尚待形成。從《國家殘疾預防行動計劃(2016—2020年)》貫徹實施情況看，我國省級新生兒和兒童殘疾評定工具與殘疾率統(tǒng)計依據(jù)存在差異。前端機制缺陷直接導致康復銜接機制與康復服務體系建設基礎不完備，不利于實現(xiàn)康復服務資源的可持續(xù)積累與精準供給。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。