何英超 田雪濤 賈 松 林 燕 牛苗苗 吳 萍

保定市第二中心醫(yī)院，河北 保定 072750

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于長(zhǎng)期高血壓所致的腦部自發(fā)性出血。發(fā)病后由于血腫的占位效應(yīng)，血管通透性增加，血腫擠壓或腦積水等導(dǎo)致顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高，若未及時(shí)控制ICP，最終會(huì)形成腦疝，繼而加重腦水腫和顱內(nèi)高壓，引起危重復(fù)雜的臨床征象［1-2］。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確判斷HICH 患者的ICP 變化，采取合理的治療手段，是改善患者預(yù)后的重要保障。閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）無(wú)創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)是一種新型有效的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法，可以較準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)ICP 值，且可操作性強(qiáng)，對(duì)于重癥顱腦疾病的臨床治療具有重大意義［3］。已有研究［4］證實(shí)，視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）可以反映顱內(nèi)壓變化，ICP增高時(shí)會(huì)首先引起ONSD 增寬，繼而出現(xiàn)視盤水腫，因此，ONSD 與HICH 患者的療效有一定關(guān)系。頭顱CT 檢查在顱腦損傷患者的病情評(píng)估中發(fā)揮重要作用，其中鹿特丹（Rotterdam）CT 評(píng)分是常用的頭顱CT 評(píng)分方法。因此，本研究探討ONSD 聯(lián)合鹿特丹CT 評(píng)分評(píng)估FVEP無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療HICH患者療效的價(jià)值，以期為臨床治療HICH提供更多循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-05—2021-05 保定市第二中心醫(yī)院應(yīng)用FVEP 無(wú)創(chuàng)ICP 檢測(cè)指導(dǎo)治療的59例HICH 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HICH 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；臨床資料完整；通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷等系統(tǒng)性疾??；有開顱手術(shù)史；有惡性腫瘤史。其中治愈組49例，殘疾組10 例。治愈組男30 例，女19 例，年齡（56.63±8.27）歲，發(fā)病至入院時(shí)間（5.24±1.16）h；出血部位：皮質(zhì)10例，內(nèi)囊基底節(jié)25例，丘腦9例，小腦5例。殘疾組男6例，女4例，年齡（59.43±8.52）歲，發(fā)病至入院時(shí)間（5.81±1.63）h；出血部位：皮質(zhì)2例，內(nèi)囊基底節(jié)5例，丘腦2例，小腦1例。2組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法入院后結(jié)合患者臨床癥狀及FVEP無(wú)創(chuàng)ICP 檢測(cè)儀進(jìn)行治療，常規(guī)接受20%甘露醇注射液（蘭西哈三聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23020609，規(guī)格：250 mL：50 g）脫水治療，q12h，連續(xù)使用7 d。在此基礎(chǔ)上使用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（海威廉，型號(hào)NIP-100）進(jìn)行FVEP 無(wú)創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療：患者保持平躺，雙眼閉合并覆蓋眼罩，使用醫(yī)用乙醇對(duì)部分需貼片的皮膚進(jìn)行消毒處理，并涂抹飽和氧化鈉增強(qiáng)電極導(dǎo)電性能，然后將銀盤葵樣電極貼在枕骨粗隆上3 cm 左右兩側(cè)旁開15 mm 處，在前額中部發(fā)際處貼上參考電極，眉間位置貼上接地電極，電極間阻抗不超過(guò)20 kΩ，30 min/次，q2h，直到病情平穩(wěn)或出院，記錄ICP值。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：參考格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分等級(jí)：1級(jí)：死亡；2級(jí)：植物生存（僅有最小反應(yīng)）；3級(jí)：重度殘疾（清醒、殘疾、日常生活需要照料）；4級(jí)：輕度殘疾（殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作）；5 級(jí)：恢復(fù)良好（盡管有輕度缺陷，但不影響正常生活）。其中1、2級(jí)定義為無(wú)效，3、4級(jí)定義為殘疾，5級(jí)定義為治愈，治愈率為5級(jí)例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.3.2 視神經(jīng)鞘直徑、鹿特丹CT 評(píng)分：頭顱CT 檢查，所有患者治療前后均采用美國(guó)GE 雙排螺旋CT掃描機(jī)（BRIVO CT325）進(jìn)行頭顱CT 檢查，分別對(duì)雙側(cè)眼球后3 mm處視神經(jīng)鞘進(jìn)行寬度測(cè)量，測(cè)量矢量垂直于視神經(jīng)軸，精確至0.1 mm，ONSD取平均值，并根據(jù)掃描結(jié)果計(jì)算鹿特丹CT 評(píng)分。CT 結(jié)果判讀及指標(biāo)測(cè)定由2 位5 a 以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行，若出現(xiàn)意見相左情況，則討論后得出統(tǒng)一結(jié)果。

鹿特丹CT 評(píng)分［7］：基底池正常為0 分，受壓為1分，消失為2分；中線移位正常或＜5 mm為0分，≥5 mm為1分；無(wú)硬膜外大片損傷為0分，硬膜外大片損傷為1分；無(wú)腦室內(nèi)出血為0分，腦室內(nèi)出血為1分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重。

1.3.3 其他指標(biāo)：比較2組患者的出血量和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析ONSD、鹿特丹CT 評(píng)分與ICP 值的關(guān)系，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析ONSD、鹿特丹CT 評(píng)分單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)治療效果的評(píng)估價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效59 例HICH 患者治療后治愈49 例，殘疾10 例，治愈率83.05%。將治愈患者納入治愈組，殘疾患者列入殘疾組。

2.2 治愈組與殘疾組出血量、ICP 值、住院時(shí)間比較治愈組與殘疾組患者治療前ICP 值及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治愈組患者出血量低于殘疾組，治療后2 組ICP 值均明顯降低，且治愈組低于殘疾組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治愈組與殘疾組出血量、ICP值、住院時(shí)間比較 （±s）Table 1 Comparison of bleeding volume，ICP value，and length of stay in the cured group and the disabled group （±s）

表1 治愈組與殘疾組出血量、ICP值、住院時(shí)間比較 （±s）Table 1 Comparison of bleeding volume，ICP value，and length of stay in the cured group and the disabled group （±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別治愈組殘疾組t值P值n 49 10出血量/mL 24.83±1.27 26.49±3.18 2.783 0.007住院時(shí)間/d 7.13±1.35 7.86±2.23 1.381 0.173 ICP/mmHg治療前196.40±16.11 201.33±20.13 1.135 0.261出院時(shí)154.94±13.50*173.04±13.36*3.870＜0.001

2.3 治愈組與殘疾組ONSD、鹿特丹CT 評(píng)分比較治療前治愈組與殘疾組ONSD、鹿特丹CT 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩項(xiàng)指標(biāo)均明顯降低，且治愈組低于殘疾組（P＜0.05）。見表2。

表2 治愈組與殘疾組ONSD、鹿特丹CT評(píng)分比較 （±s）Table 2 Comparison of ONSD and Rotterdam CT scores between the cured group and the disabled group （±s）

表2 治愈組與殘疾組ONSD、鹿特丹CT評(píng)分比較 （±s）Table 2 Comparison of ONSD and Rotterdam CT scores between the cured group and the disabled group （±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別治愈組殘疾組t值P值n 治療后2.97±0.36*4.01±0.44*6.884＜0.001 49 10 ONSD/mm治療前5.34±0.55 5.11±0.74 1.135 0.261治療后3.60±0.31*4.32±0.92*4.479＜0.001鹿特丹CT評(píng)分/分治療前4.73±0.19 4.81±0.13 1.268 0.210

2.4 ONSD、鹿特丹CT評(píng)分與ICP值的相關(guān)性以患者出院時(shí)的ICP 值為自變量，治療后ONSD、鹿特丹CT 評(píng)分為因變量，Pearson 相關(guān)分析顯示，ONSD、鹿特丹CT評(píng)分與ICP值均呈正相關(guān)（r=0.569、0.588，P＜0.05）。見圖1。

圖1 治療后ONSD、鹿特丹CT評(píng)分與ICP值的相關(guān)性Figure 1 Correlation between ONSD and Rotterdam CT scores and ICP values after treatment

2.5 ROC曲線評(píng)價(jià)ONSD與鹿特丹CT評(píng)分評(píng)估療效的價(jià)值以O(shè)NSD、鹿特丹CT 評(píng)分單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)為檢驗(yàn)變量，治療后是否治愈為狀態(tài)變量，ROC 曲線分析顯示，曲線下面積AUC 分別為0.790、0.714、0.816（P＜0.05）。表3、見圖2。

圖2 ONSD、鹿特丹CT評(píng)分評(píng)估療效價(jià)值的ROC曲線Figure 2 ROC curve of ONSD and Rotterdam CT score for evaluating the efficacy value

表3 ROC曲線評(píng)價(jià)ONSD與鹿特丹CT評(píng)分評(píng)估療效的價(jià)值Table 3 The value of ROC curve to evaluate the efficacy of ONSD and Rotterdam CT score

3 討論

HICH是高血壓較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病急、病情危重復(fù)雜、高病死率及致殘率的特點(diǎn)［8］。HICH的基本病因：長(zhǎng)期的高血壓使血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹和脂質(zhì)沉淀，進(jìn)而在內(nèi)膜與內(nèi)彈力層之間形成無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，彈力降低，脆性增加。當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，動(dòng)脈瘤破裂引起出血［9］，因此，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICP是保障患者治療效果的重要手段。FVEP 是指由彌散的非模式的閃光刺激視網(wǎng)膜后所引起的枕葉皮質(zhì)的電位變化，一定程度上反映了顱內(nèi)的病理生理變化。相關(guān)研究［10］報(bào)道，ICP增高時(shí)FVEP波峰潛伏期延長(zhǎng)，波幅下降，波寬加大。本研究采用GOS 評(píng)分評(píng)價(jià)HICH 患者的療效，結(jié)果顯示，F(xiàn)VEP 無(wú)創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療的治愈率為83.05%。既往研究［11］報(bào)道，顱內(nèi)靜脈竇阻塞患者的FEVP與ICP存在一定的關(guān)聯(lián)，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了FVEP 無(wú)創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療有較高的治愈率。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，治愈組患者出血量及術(shù)后ICP值均低于殘疾組，與李玉虎［12］的研究報(bào)道相似，分析其原因可能是由于HICH患者腦內(nèi)出血量越少，腦組織受壓風(fēng)險(xiǎn)越小，有利于保持ICP水平在正常范圍內(nèi)，進(jìn)而患者預(yù)后較好。

GOS 評(píng)分是臨床常見的評(píng)價(jià)HICH 預(yù)后效果的工具之一，但該方法可能對(duì)短期療效的評(píng)估有一定的限制，因此，本研究探索了以CT 為工具的方式進(jìn)行療效評(píng)估。視神經(jīng)鞘是顱內(nèi)硬腦膜與蛛網(wǎng)膜下腔的延續(xù)，顱內(nèi)壓增高將直接增大ONSD。鹿特丹CT評(píng)分是MAAS 等［7］提出的新的頭顱CT 評(píng)分系統(tǒng)，一定程度上提高了評(píng)估顱腦損傷患者病情的合理性及預(yù)后的準(zhǔn)確性。ROBBA等［13］的研究報(bào)道，顱內(nèi)壓與ONDS呈正相關(guān)，可較好地反映腦損傷患者的顱內(nèi)壓增高。PATEL等［14］研究報(bào)道，ONDS與出血性腦卒中患者預(yù)后顯著相關(guān)，ONDS＞5 mm 時(shí)病死率顯著升高。AVSENIK等［15］研究報(bào)道，鹿特丹CT評(píng)分與顱腦損傷患者預(yù)后不良呈負(fù)相關(guān)，對(duì)臨床指導(dǎo)有一定意義。本研究顯示，HICH 患者治療后的ONSD 明顯短于殘疾組，鹿特丹CT評(píng)分明顯低于殘疾組；Person相關(guān)性分析顯示，ONSD、鹿特丹CT 評(píng)分與ICP 值均呈正相關(guān)，說(shuō)明ONSD、鹿特丹CT評(píng)分可有效評(píng)估患者的顱內(nèi)壓變化，間接評(píng)估治療效果。分析其原因可能是，顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致顱內(nèi)腦膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而影響視神經(jīng)鞘，導(dǎo)致ONSD增寬，而頭顱CT可直接觀察到顱腦損傷情況［16-25］，鹿特丹CT 評(píng)分輔助評(píng)估腦室受壓情況，因此，顱內(nèi)壓升高會(huì)導(dǎo)致評(píng)分增加，而顱內(nèi)壓升高是導(dǎo)致HICH 的主要原因之一［26-30］。進(jìn)一步采用ROC 曲線對(duì)療效的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，ONSD、鹿特丹CT 評(píng)分均有良好的評(píng)估價(jià)值，且聯(lián)合檢測(cè)的評(píng)估價(jià)值高于單獨(dú)檢測(cè)，說(shuō)明ONSD、鹿特丹CT 評(píng)分可作為HICH 的療效評(píng)估指標(biāo)，提示臨床可根據(jù)患者實(shí)際臨床表現(xiàn)結(jié)合ONSD、鹿特丹CT評(píng)分變化評(píng)估患者短期和長(zhǎng)期治療效果。

ONSD、鹿特丹CT 評(píng)分與HICH 患者的ICP 值呈正相關(guān)，可有效評(píng)估HICH 患者應(yīng)用FEVP 無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的治療效果，且聯(lián)合檢測(cè)的評(píng)估效果更好。本研究不足之處在于樣本量較小，且為單中心研究，后期仍需進(jìn)一步采用多中心、大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行深入研究。