王振龍，張祖強(qiáng)，劉 勇，趙仕洪

（1西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川瀘州 646000；2四川省興文縣人民醫(yī)院外三科，四川宜賓 644400）

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或腰痛的主要原因，對(duì)其生活質(zhì)量影響較大[1]。臨床工作中，主要治療方案分為保守治療和外科手術(shù)治療，前者包括運(yùn)動(dòng)療法、手法治療和腰椎牽引等，后者則包括經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)或椎板開窗術(shù)等外科手術(shù)。對(duì)于長(zhǎng)期保守治療但療效不佳的患者應(yīng)行手術(shù)治療[2-3]。近年來逐漸發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)克服了既往椎板開窗術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式組織創(chuàng)傷大、康復(fù)周期緩慢等缺點(diǎn)，在減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。其中，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)是其中相對(duì)成熟的一種術(shù)式[4-5]，此技術(shù)可在硬膜囊和神經(jīng)根腹側(cè)進(jìn)行有效減壓[6-7]。本研究對(duì)腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡引導(dǎo)下寬視野、簡(jiǎn)易、即刻手術(shù)（Broad easy immediate surgery，BEIS）治療，并結(jié)合自制簡(jiǎn)易定位器對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行改良，旨在分析椎板開窗術(shù)與定位器輔助經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS手術(shù)對(duì)患者康復(fù)效果的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年12 月—2020 年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的94例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18 歲；（2）結(jié)合病史及影像學(xué)檢查診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，未接受手術(shù)治療；（3）既往接受過3個(gè)月以上正規(guī)的保守治療，但效果不理想者；（4）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)或多節(jié)段腰椎間盤突出；（2）合并腰椎管狹窄、脊柱退變等其他腰椎疾病引起的腰腿疼痛；（3）有腰椎手術(shù)史；（4）合并代謝性骨疾病、骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥等手術(shù)禁忌證；（5）存在嚴(yán)重出血性疾?。唬?）重要器官功能不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為對(duì)照組與觀察組。其中對(duì)照組47 例，接受椎板開窗術(shù)治療，患者年齡24～70歲，平均（45.52±11.74）歲；男性20 例，女性27 例；病理分型：游離型3 例，脫出型4 例，突出型40 例；病變節(jié)段：L5-S114 例，L4-526 例，L3-47 例。觀察組47 例，接受定位器輔助的經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS 技術(shù)治療，患者年齡22～74 歲，平均（45.23±10.95）歲；男性22 例，女性25 例；病理分型：游離型5 例，脫出型7 例，突出型35 例；病變節(jié)段：L5-S112 例，L4-528 例，L3-47 例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組行椎板開窗術(shù)：患者側(cè)臥，暴露腰部皮膚，墊高腰部，腰椎稍凸向患側(cè)，采用全身麻醉，采用后正中切口，對(duì)皮下組織逐層分離，沿椎板和棘突的患側(cè)緣剝離骶脊肌，使病變節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和上下椎板得以暴露，直徑約1 cm 骨窗利用槍狀鉗將部分椎板咬除形成，進(jìn)而將硬膜外黃韌帶分離并切除，神經(jīng)根在顯微鏡下牽拉至硬脊膜內(nèi)側(cè)，使病變椎間盤組織得以充分暴露，纖維環(huán)、后縱韌帶被尖刀切開后將突出的髓核摘除，對(duì)神經(jīng)根與椎管進(jìn)行探查，沖洗，止血，留置引流管，逐層縫合。

1.2.2 觀察組 觀察組行經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS 技術(shù)治療：患者側(cè)臥，暴露腰部皮膚，墊高腰部，腰椎稍凸向患側(cè)，利用定位器在C 臂X 光下對(duì)病變椎間隙進(jìn)行定位的同時(shí)標(biāo)記穿刺點(diǎn)，采用旁正中線切口，常規(guī)消毒鋪巾后利用穿刺針在標(biāo)記點(diǎn)逐層局部浸潤(rùn)麻醉；置入細(xì)導(dǎo)絲并以其為中心約0.7 cm處將皮膚切開，隨后擴(kuò)大軟組織形成通道，沿此向椎間孔置入TOM 針，緩慢使其敲砸進(jìn)入下位椎體的上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)處的骨質(zhì)，分別置入4.0 ～ 8.0 mm 的安全磨鉆進(jìn)行擴(kuò)大，使側(cè)隱窩也逐漸增大，并磨除部分上關(guān)節(jié)突，再將工作套管與椎間孔鏡置入，目視神經(jīng)根并將其鈍性分離，松解神經(jīng)根，鉗夾剔除周圍粘連組織，最后將椎間盤髓核進(jìn)行切除，取出所有位于神經(jīng)根周圍的擠壓物，完全解除硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)（1）住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度；（2）術(shù)后不同并發(fā)癥的發(fā)生率；（3）以O(shè)swestry 功能障礙指數(shù)[8]（ODI）反映運(yùn)動(dòng)功能，各項(xiàng)0～5 分，共10 項(xiàng)，功能障礙越嚴(yán)重評(píng)分越高；（4）以視覺模擬評(píng)分法[9]（VAS）反映疼痛情況，0～10 分對(duì)應(yīng)疼痛從輕到重，疼痛越劇烈評(píng)分越高；（5）以簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表[10]（SF-36）反映生活質(zhì)量，包括生理功能、軀體疼痛等8 個(gè)維度，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較觀察組的住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，切口長(zhǎng)度與術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯減小，而透視次數(shù)明顯增多，手術(shù)時(shí)間明顯增加（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間及手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者住院時(shí)間及手術(shù)情況比較（±s）

組別對(duì)照組（n=47）觀察組（n=47）tP住院時(shí)間/d 6.80±1.35 5.62±1.25 4.372 0.012切口長(zhǎng)度/mm 4.18±0.73 0.93±0.19 19.253<0.001透視次數(shù)/次3.25±0.84 15.27±3.65 9.294 0.007手術(shù)時(shí)間/min 61.74±10.16 77.05±11.73 5.136 0.009術(shù)中出血量/mL 41.87±11.49 12.54±4.73 14.496<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較兩組患者腰背部疼痛、腦脊液漏、切口感染、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較/例（%）

2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能比較與治療前相比，兩組的ODI 評(píng)分明顯提高，且觀察組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月的ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能比較（±s，分）

ODI評(píng)分組別F P對(duì)照組（n=47）觀察組（n=47）84.151 75.436<0.001<0.001 tP術(shù)前41.63±10.35 43.17±11.52 1.335 0.286術(shù)后3個(gè)月8.76±2.37 7.82±2.43 5.982<0.001術(shù)后6個(gè)月3.92±1.83 3.54±1.76 7.143<0.001

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較與治療前相比，兩組的VAS 評(píng)分明顯改善，且觀察組術(shù)后24 h、1 周VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

疼痛評(píng)分組別F P術(shù)前術(shù)后24 h 術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組（n=47）觀察組（n=47）44.921 59.614<0.001<0.001 tP 8.36±0.48 8.29±0.47 2.458 0.354 4.62±0.53 3.54±0.49 6.257<0.001 2.79±0.43 1.42±0.37 5.982<0.001 1.21±0.24 1.20±0.21 1.982 0.856

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較與治療前相比，兩組的SF-36 評(píng)分均明顯改善，且觀察組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較（±s，分）

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較（±s，分）

SF-36評(píng)分組別F P對(duì)照組（n=47）觀察組（n=47）61.427 58.193<0.001<0.001 tP術(shù)前52.16±6.75 53.43±6.41 3.289 0.985術(shù)后3個(gè)月62.52±9.14 68.16±9.27 7.612<0.001術(shù)后6個(gè)月76.75±13.38 84.13±12.34 6.883<0.001

3 討論

腰椎間盤退變后炎癥刺激和椎管內(nèi)機(jī)械性壓迫是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)腰腿疼痛的關(guān)鍵原因[11]，傳統(tǒng)椎板開窗術(shù)減壓徹底，能夠通過較大的手術(shù)視野實(shí)現(xiàn)髓核的直視下摘除，從而最大可能減輕椎管內(nèi)病變椎間盤的壓迫，使患者的疼痛癥狀得以減輕[12]。但由于椎板開窗術(shù)需對(duì)關(guān)節(jié)突和椎板上的組織進(jìn)行剝離，因此手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，且因部分椎板的切除使患者術(shù)后脊柱不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)增高。此外，較大創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎性物質(zhì)聚集和刺激會(huì)增加術(shù)后粘連風(fēng)險(xiǎn)，腰椎不穩(wěn)、椎間隙減少等使脊柱穩(wěn)定性破壞風(fēng)險(xiǎn)增高，顯露硬膜囊和神經(jīng)根的暴露操作可能引起腦脊液漏和神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致患者殘留遠(yuǎn)期后遺癥[13-14]。

隨著脊柱外科內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的普及，椎間孔鏡技術(shù)在創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、療效好、術(shù)后恢復(fù)快等方面的優(yōu)點(diǎn)愈加凸顯[15]。BEIS 技術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行的改良，通過將穿刺軌跡的頭傾角度加大至60°～ 70°，使擴(kuò)孔保持在椎管中央，重點(diǎn)在于透視中的正位像達(dá)到棘突連線，擴(kuò)大了手術(shù)視野，提高了術(shù)中擴(kuò)展性，同時(shí)增加手術(shù)適應(yīng)證，該技術(shù)可應(yīng)用于幾乎所有類型椎間盤突出癥。與傳統(tǒng)手術(shù)不同的是，BEIS 技術(shù)在局麻下操作，降低了麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)切口采用側(cè)后方入路，避免了對(duì)椎旁韌帶和肌肉的剝離，也減輕了對(duì)神經(jīng)根的干擾，保證脊柱的穩(wěn)定性[16-18]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者的住院時(shí)間縮短，切口長(zhǎng)度與術(shù)中出血量明顯減小，而透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間則明顯增加；與治療前相比，兩組的ODI、VAS 評(píng)分和SF-36 評(píng)分均明顯改善，且觀察組術(shù)后24 h、1 周的VAS 評(píng)分明顯降低。此外，在術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，觀察組的ODI 評(píng)分明顯較低，SF-36 評(píng)分明顯較高。鄧信昌等[19]報(bào)道了椎間孔鏡應(yīng)用于腰椎間盤突出癥患者具有加快術(shù)后康復(fù)速度的優(yōu)勢(shì)，這與本研究結(jié)果一致。相較于傳統(tǒng)的楊氏技術(shù)( Yeung endoscopic spine sur?gery,YESS)技術(shù)[20]和托馬斯技術(shù)(Thomas hoogland en?doscopic spine system，THESSYS)技術(shù)[21-22]，在治療椎間盤突出癥患者中應(yīng)用椎間孔鏡BEIS技術(shù)更有利于患者康復(fù)，減輕疼痛癥狀，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。此外，本研究結(jié)果還顯示，對(duì)照組與觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），今后尚需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行深入探究。由于椎間孔鏡BEIS技術(shù)所形成的組織切口小，因此操作難度有所增大，對(duì)術(shù)者要求更高。由于該技術(shù)不能實(shí)現(xiàn)病變節(jié)段的直視，所以需要術(shù)中透視進(jìn)行準(zhǔn)確定位[23-24]。既往有研究報(bào)道，對(duì)椎間盤突出癥患者使用椎間孔鏡行BEIS 技術(shù)通常需進(jìn)行25 次左右術(shù)中透視[25]。本研究中觀察組患者均采用定位器輔助定位，置針過程中，通過透視確定病變椎間隙后再置入TOM 針，操作更加簡(jiǎn)便，且提高了定位準(zhǔn)確性，平均透視次數(shù)約16次。

通過回顧性分析本研究患者的手術(shù)資料，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）建立通道：使用骨鉆對(duì)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)逐級(jí)扇形進(jìn)行打磨，擴(kuò)孔必須到達(dá)椎管中央至3 區(qū)內(nèi)口處。其優(yōu)勢(shì)在于不僅能增加椎間孔鏡的自由擺動(dòng)度，滿足手術(shù)操作需求，還能同步實(shí)現(xiàn)側(cè)隱窩及椎間孔的擴(kuò)大成形，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的骨性壓迫。（2）清理通道：使用髓核鉗由外而內(nèi)逐層清理，探查時(shí)應(yīng)由尾端至頭端，由腹側(cè)至背側(cè)清理神經(jīng)根，避免軟組織碎片或碎骨塊遺留形成二次壓迫。（3）通道止血：射頻止血時(shí)避免對(duì)神經(jīng)根的反復(fù)刺激，一般使用止血海綿壓迫并引流，必要時(shí)開放切開，以防止硬膜外血腫壓迫神經(jīng)根，引起術(shù)后并發(fā)癥。（4）韌帶成形術(shù)：術(shù)中應(yīng)盡可能避免纖維環(huán)和韌帶的大范圍切除，二者是維持脊柱后柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的重要組織，因此必要時(shí)需對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)成形，將有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，對(duì)腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，并且對(duì)提高患者運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量具有積極意義，具有創(chuàng)傷少、術(shù)后功能恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)定位器輔助有利于提高定位準(zhǔn)確性，值得臨床推廣應(yīng)用。