閆 波，鄭榮耀，楊東亮，張全梅

（1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊 830054）

主動脈夾層（Aortic dissection,AD）是由多種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層形成夾層血腫，并沿主動脈縱軸延伸的心血管急癥，患者常伴有劇烈性撕裂樣疼痛。高血壓是引發(fā)主動脈夾層斷裂，誘發(fā)血腫產(chǎn)生的重要危險因素,若不能得到及時有效的治療，患者的死亡率較高[1-2]。隨著我國高血壓患者的增多，主動脈夾層的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，急性期AD 患者需要及時就醫(yī)加強(qiáng)術(shù)前管理，通過監(jiān)測和調(diào)節(jié)患者血流動力學(xué)參數(shù)，可降低患者圍手術(shù)期手術(shù)的風(fēng)險以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]?；颊哂捎谔弁春蛯κ中g(shù)的恐懼心理，容易造成血壓異常升高，故在手術(shù)前需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理。丙泊酚具有鎮(zhèn)定催眠作用，是一種全身麻醉的藥，也是急診主動脈夾層患者常用的鎮(zhèn)靜藥物，目前歐洲和美國的主動脈夾層治療指南中推薦其作為基礎(chǔ)性麻醉鎮(zhèn)靜藥物[4]。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動藥，常用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉狀態(tài)，是急診和ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物[5-7]。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用時，具有良好的協(xié)同效應(yīng)，能減少降壓藥、麻醉藥物的使用劑量，達(dá)到保護(hù)患者認(rèn)知功能的效果[8-9]。本研究對比研究右美托咪定聯(lián)合丙泊酚的給藥方案，對急診期主動脈夾層患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年7 月-2021 年6 月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心收治的170 例急性期的主動脈夾層患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，其中對照組84 例，男性40 例，女性44 例，年齡45～76 歲，平均年齡（57.26±3.21）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass in?dex, BMI）17～26 kg/m2，平均BMI（20.59±1.35）kg/m2；起病至送入急診時間3.5～23.0 h，平均時間（11.54±2.35）h；主動脈夾層分型，Stanford A 型12 例，Stanford B型72例；合并原發(fā)性高血壓60例，糖尿病24例。試驗組86 例，男性46 例，女性40 例，年齡41～77 歲，平均年齡（56.45±5.34）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI（21.25±1.54）kg/m2；起病至送入急診時間2.0～23.0 h，平均時間（12.64±2.78）h；主動脈夾層分型，Stanford A型10 例，Stanford B 型76 例；合并原發(fā)性高血壓56例，糖尿病30 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（K202201-15），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）2018 年7 月-2021 年6 月就診并入住本院的患者；（2）經(jīng)本院臨床診斷為主動脈夾層的患者；（3）需要采取丙泊酚、右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的患者；（4）僅采用嗎啡和地爾硫卓進(jìn)行鎮(zhèn)痛和控制血壓的患者；（5）肝腎功能正常的患者；（6）患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非2018年7月-2021年6月就診，或未收治入院的患者；（2）診斷為非主動脈夾層患者；（3）中途因特殊情況，改變原有治療方案的患者；（4）心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查出現(xiàn)明顯異常的患者；（5）存在溝通交流障礙或者精神疾病的患者；（6）臨床診斷不需要采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的患者；（7）對相關(guān)藥物存在過敏反應(yīng)的患者；（8）本人或者家屬不同意、未簽署知情同意書、中途主動退出或出現(xiàn)死亡的患者。

1.3 方法患者入院后常規(guī)臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，測定生命體征和血?dú)庵笜?biāo)，給予嗎啡（青海制藥廠，規(guī)格：10 mg/支，批號：H20010316）5 mg 靜脈泵注。試驗組、對照組患者分別以0～5 mg/h 和0～10 μg·kg-1·h-1的速度靜脈泵注嗎啡和地爾硫卓（高田制藥株式會社，批號：J20110049），控制患者的鎮(zhèn)靜（Ramsay）評分[10]處于2～4分的鎮(zhèn)靜滿意狀態(tài)。

1.3.1 對照組患者靜脈注射丙泊酚（阿斯利康制藥公司，批號H20180535）2.5 mg/kg 體重，1 h 后追加注射丙泊酚1 mg/kg體重。

1.3.1 試驗組患者10 min 內(nèi)緩慢靜脈泵注右美托咪定（揚(yáng)子江制藥公司，批號H20183220）1 μg/kg 體重，隨后靜脈注射丙泊酚2 mg/kg體重。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組患者觀察指標(biāo)的測定 在患者入院用藥前、入院用藥后10 min、用藥后4、12 和24 h 監(jiān)測患者血壓、心率和呼吸頻率。記錄兩組患者鎮(zhèn)痛藥物（嗎啡）和降壓藥物（地爾硫卓）的使用劑量。

1.4.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果評價 采用視覺模擬評分法（VAS）[11]評價兩組患者在住院時、入院用藥后10 min、入院后4、12 和24 h 的疼痛程度，得分0～10 分，其中0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4.3 兩組患者鎮(zhèn)靜效果評價采用Ramsay 評分[12]對兩組患者在住院時、入院用藥后10 min、入院后4、12和24 h 的鎮(zhèn)靜狀況進(jìn)行評估，總分為6 分，其中1 分為鎮(zhèn)靜無效，2～4分為鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4.4 兩組患者認(rèn)知情況評價采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[13]觀察兩組患者主動脈夾層患者的譫妄發(fā)生狀況，評價患者入院時和入院后24 h 的認(rèn)知情況，該量表由30 個問題構(gòu)成，包括回憶水平、語言水平、記憶水平、注意力、定向能力和計算能力等方面內(nèi)容，每題1分，總分共計30分。

1.4.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄兩組患者中發(fā)生低血壓（血壓<90 mmHg）、心動過緩（心率<55 次/min）、呼吸抑制（呼吸頻率<9 次/min）、低體溫寒顫的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肺功能指標(biāo)的比較與對照組患者在入院時和入院用藥10 min 后比較，試驗組患者平均動脈壓、心率和呼吸頻率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；用藥后4、12和24 h，試驗組患者平均動脈壓和心率均降低，呼吸頻率升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組主動脈夾層患者間的血流動力學(xué)指標(biāo)（±s）

表1 兩組主動脈夾層患者間的血流動力學(xué)指標(biāo)（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05。

指標(biāo)t P平均動脈壓/mmHg心率/（次/min）呼吸頻率/（次/min）時間入院時用藥后10 min用藥后4 h用藥后12 h用藥后24 h入院時用藥后10 min用藥后4 h用藥后12 h用藥后24 h入院時用藥后10 min用藥后4 h用藥后12 h用藥后24 h對照組（n=84）134.85±12.31 134.25±11.35 123.58±9.65 119.59±9.05 112.85±8.59 85.46±18.07 78.99±15.73 72.37±7.48 68.96±5.73 65.31±4.65 21.04±2.35 19.15±2.25 16.77±2.19 16.39±2.16 15.87±2.65試驗組（n=86）135.47±13.13 134.16±11.59 113.57±10.25*104.27±9.86*98.58±9.36*88.86±19.78 80.17±17.63 63.63±3.67*58.78±2.35*57.73±1.56*21.16±2.38 19.58±2.64 19.59±2.16*19.22±2.09*18.05±1.94*0.82 0.97<0.001<0.001<0.001 0.41 0.74<0.001<0.001<0.001 0.82 0.42<0.001<0.001<0.001 0.22 0.04 4.63 7.46 7.31 0.83 0.33 6.86 6.48 7.59 0.23 0.80 5.97 6.13 4.33

2.2 兩組患者嗎啡和地爾硫卓使用劑量的比較與對照組比較，試驗組患者嗎啡和地爾硫卓使用劑量減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者嗎啡和地爾硫卓使用劑量的比較（±s）

表2 兩組患者嗎啡和地爾硫卓使用劑量的比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別對照組試驗組例數(shù)84 86 tP地爾硫卓用量/（μg·kg-1·h-1）95.45±13.42 61.27±11.05*12.93<0.001嗎啡用量/（mg/h）54.85±8.54 37.19±7.15*10.34<0.001

2.3 兩組患者VAS 和Ramsay 評分的比較入院時與入院用藥10 min后兩組患者VAS評分和Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與對照組用藥后4、12 和24 h 比較，試驗組患者3 個時間節(jié)點(diǎn)的VAS 和Ramsay 評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組主動脈夾層患者間的VAS和Ramsay評分（±s，分）

表3 兩組主動脈夾層患者間的VAS和Ramsay評分（±s，分）

注：與對照組比較，*P<0.05。

VAS評分Ramsay評分組別入院時入院時對照組試驗組例數(shù)8 4用藥后24 h 3.41±0.46 2.95±0.59*4.01<0.001 86 tP 8.05±0.74 8.09±0.64 0.27 0.79用藥后10 min 5.54±0.54 5.35±0.34 1.95 0.06用藥后4 h 4.34±0.58 2.90±0.64*10.86<0.001用藥后12 h 4.21±0.61 2.36±0.54*14.81<0.001用藥后24 h 3.11±0.30 1.95±0.23*15.16<0.001 1.35±0.46 1.46±0.49 1.07 0.29用藥后10 min 2.06±0.69 2.10±0.62 0.37 0.71用藥后4 h 4.83±0.55 3.38±0.54*12.26<0.001用藥后12 h 3.52±0.59 2.67±0.48*7.27<0.001

2.4 兩組患者譫妄發(fā)生狀況和MMSE 評分的比較

與對照組比較，試驗組患者入院24 h 內(nèi)譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），24 hMMSE 評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組主動脈夾層患者間的譫妄發(fā)生率和精神狀況評分

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較兩組主動脈夾層患者不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組主動脈夾層患者間的不良反應(yīng)情況/例(%)

3 討論

急性AD 發(fā)病率較其他心血管急癥偏低，但有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的特征。其每年發(fā)病率約為每百萬人中5～30 例。如不經(jīng)有效治療，該病24 h 死亡率達(dá)25%，48 h 死亡率至50%，1 周內(nèi)死亡率升至70%，3 個月死亡率可高達(dá)90%[14-16]。高血壓作為該病最常見且極其重要危險因素，易受患者的疼痛和恐懼情緒激惹，進(jìn)一步增加死亡風(fēng)險[17]。因此，對入院患者進(jìn)行早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛非常重要。

既往臨床治療上常用嗎啡和地爾硫卓進(jìn)行鎮(zhèn)痛和血壓的控制，但患者容易反復(fù)出現(xiàn)疼痛，且藥物的大劑量蓄積甚至?xí)|發(fā)呼吸抑制[18]。丙泊酚是臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，雖具有較好的抗焦慮、肌肉放松和鎮(zhèn)靜效果，但在短時間內(nèi)大量靜脈推注時，或者較長時間使用時，亦會引起患者的呼吸抑制和耐藥[19]，因此有研究推薦，在對患者進(jìn)行術(shù)前的輔助鎮(zhèn)靜治療時，應(yīng)選擇多種藥物聯(lián)合給藥的方案[20]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感和應(yīng)激反應(yīng)的作用，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，研究發(fā)現(xiàn)其能穩(wěn)定AD患者的血壓和心率[21]，臨床藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其的抗焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用具有劑量依賴性，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量時不易引起患者呼吸抑制，在麻醉前應(yīng)用右美托咪定可較好地控制血流動力學(xué)，減輕心肌缺血的風(fēng)險[22-23]。

本研究試驗組患者采用右美托咪定和丙泊酚的聯(lián)合給藥方案后，血流動力學(xué)參數(shù)（平均動脈壓、心率和呼吸頻率），比單獨(dú)給予丙泊酚的對照組更加穩(wěn)定，疼痛評分、鎮(zhèn)定效果也更優(yōu)，證明右美托咪定具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。Cheng等[20]的多中心隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能降低65 歲以上老年患者手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險，這與本研究的結(jié)果類似。本研究兩組患者譫妄的發(fā)生率未有明顯差異，這與聯(lián)用藥物的種類以及樣本量的大小不同有關(guān)，但本研究試驗組患者譫妄發(fā)生率更低，用藥24 h后患者M(jìn)MSE 評分較對照組更優(yōu)，說明右美托咪定能夠改善患者腦氧代謝，起到保護(hù)腦神經(jīng)的作用。

右美托咪定和丙泊酚的聯(lián)合治療方案能夠有效保護(hù)急性期主動脈夾層患者認(rèn)知功能，臨床治療效果更優(yōu)，將來可擴(kuò)大樣本量驗證此聯(lián)合用藥方案的臨床效果，進(jìn)一步優(yōu)化兩種藥物的使用劑量，為主動脈夾層患者提供更合適的治療方案。