羅萬新,李 聰,劉 倩,郭新榮,王衛(wèi)剛

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

血管神經(jīng)性頭痛是由顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙和大腦皮質(zhì)功能失調(diào)所導(dǎo)致的一種反復(fù)發(fā)作性頭痛[1]，屬于緊張型頭痛和偏頭痛的范疇，是臨床常見頭痛疾病。本病臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)交替性血管搏動(dòng)性頭痛，同時(shí)伴隨不同程度的惡心嘔吐、眩暈和失眠煩躁等癥狀，少數(shù)典型者發(fā)作前有視覺、感覺和運(yùn)動(dòng)障礙等先兆，可有家族史，且受遺傳、飲食、內(nèi)分泌、理化因素的刺激和精神因素等影響，該病對(duì)患者日常生活和心理上造成嚴(yán)重影響[1-3]。目前，西醫(yī)治療該病主要采用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥等西藥對(duì)癥治療，雖能改善患者臨床癥狀，但長(zhǎng)期服用容易引起藥物依賴性，停藥后極易復(fù)發(fā)，且藥物副作用較明顯[4-5]。而針灸治療該病副作用小、操作簡(jiǎn)單和療效確切，在臨床上得到越來越多患者接受。本研究擬通過對(duì)針灸治療血管神經(jīng)性頭痛的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析、歸納和數(shù)據(jù)挖掘，以期總結(jié)出該病臨床用穴規(guī)律，為臨床上針灸治療血管神經(jīng)性頭痛提供有價(jià)值的治療思路和科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以主題詞“血管神經(jīng)性頭痛”and“針灸”or“針刺”or“電針”or“艾灸”or“溫針灸”為檢索式，檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang)中針灸治療血管神經(jīng)性頭痛的臨床中文文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為1986年4月2日—2020年10月1日。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①針對(duì)患者的臨床療效觀察或試驗(yàn)研究；②明確診斷為血管神經(jīng)性頭痛；③以十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴為主要作用點(diǎn)，采用針刺、針灸和溫針灸等針灸療法為主，單獨(dú)或結(jié)合其他方法治療的文獻(xiàn)；④明確給出針灸處方；⑤所采用的診斷或療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為國(guó)際或國(guó)內(nèi)公認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn)；⑥重復(fù)發(fā)表及研究數(shù)據(jù)相似的文獻(xiàn)取其中1篇。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、個(gè)案、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、Mata分析、新聞報(bào)道和專家評(píng)論類文獻(xiàn)；②表述不清、無法獲得主要信息和未明確給出針灸處方的文獻(xiàn)；③研究結(jié)果顯示無效或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)；④以頭皮針、耳穴、平衡針或腕踝針等為主要治療方法的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到的所有相關(guān)文獻(xiàn)導(dǎo)入到文獻(xiàn)管理軟件Zotero中，剔除重復(fù)文獻(xiàn)。由兩名檢索人員對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要獨(dú)立進(jìn)行初篩，再嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀和篩選全文后提取出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。兩名研究人員交叉審核，如遇分歧則與第三名研究人員共同討論決定是否納入。最終收集有效文獻(xiàn)63篇。其中31篇文獻(xiàn)進(jìn)行了辨證取穴，故以“1組主穴+1組配穴=1條處方”的形式從31篇文獻(xiàn)中選取160條處方，再加上32篇中提取的32條處方，共計(jì)有效處方192條。將192條針灸處方的腧穴名稱、部位、歸經(jīng)和特定穴歸屬等信息錄入Microsoft Excel 2019軟件建立原始數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范化與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

①本研究?jī)?nèi)所有穴位名稱及歸經(jīng)均參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[6]進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范；②統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:將上述192條針灸處方腧穴數(shù)據(jù)導(dǎo)入Microsoft Excel 2019軟件，對(duì)腧穴、歸經(jīng)、部位及特定穴進(jìn)行頻次分析；在Windows 10操作平臺(tái)上，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS Statistics 25.0進(jìn)行系統(tǒng)聚類和因子分析。

2 結(jié)果

2.1 選穴運(yùn)用頻次分析

本研究用穴總個(gè)數(shù)為79個(gè)腧穴(含經(jīng)外奇穴6個(gè))，應(yīng)用頻次總共為589次。腧穴應(yīng)用頻次較多的依次是風(fēng)池、百會(huì)、太沖、太陽及合谷等。見表1。

表1 針灸治療血管神經(jīng)性頭痛選用頻次前15穴位

2.2 經(jīng)脈選用頻次分析

192條處方中共涉及15條經(jīng)脈，主要為膽經(jīng)、督脈、奇穴和胃經(jīng)，占總使用頻率的57.55%，小腸經(jīng)、心經(jīng)使用頻次較少，經(jīng)脈以陽經(jīng)為主，陽經(jīng)的總使用頻率為65.20%，陰經(jīng)的總使用頻率為23.10%。見表2。

表2 針灸治療血管神經(jīng)性頭痛經(jīng)脈選用頻次

2.3 部位選用頻次分析

本研究所用腧穴主要分布在頭頸及四肢，占總使用頻率的94.57%。其中頭頸部腧穴使用頻次最高，共320次，占總使用頻率的54.33%，用穴個(gè)數(shù)最多，共38個(gè)，頻率為48.10%。見表3。

表3 針灸治療血管神經(jīng)性頭痛部位選用頻次

2.4 特定穴應(yīng)用分析

針灸治療血管神經(jīng)性頭痛選用的特定穴總頻次為429次，個(gè)數(shù)為51個(gè)(相同穴位在不同特定穴中出現(xiàn)均按1個(gè)計(jì)算)，非特定穴總頻次為160次，個(gè)數(shù)為28個(gè)。交會(huì)穴是應(yīng)用頻次最高的腧穴，共198次，以頭頸部腧穴選用為主，風(fēng)池穴應(yīng)用頻次最多，共51次。五輸穴用穴個(gè)數(shù)最多，共19個(gè)。見表4。

表4 針灸治療血管神經(jīng)性頭痛特定穴運(yùn)用分析

2.5 聚類分析結(jié)果

選用SPSS Statistics 25.0系統(tǒng)學(xué)分析軟件對(duì)使用頻次≥8次的22個(gè)腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，聚類樹狀圖將腧穴分為兩大類，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)一類為治療血管神經(jīng)性頭痛的常用主穴及重點(diǎn)穴，一類為辨證配穴；可提取4個(gè)核心穴對(duì)外關(guān)-懸顱-后溪-血海-阿是-天柱-豐隆-三陰交-上星，太溪-足三里-列缺-內(nèi)關(guān)-四神聰-印堂，合谷-頭維-率谷，百會(huì)-太沖-太陽-風(fēng)池。見圖1。

2.6 因子分析結(jié)果

選用SPSS Statistics 25.0系統(tǒng)學(xué)分析軟件對(duì)使用頻次≥8次的22個(gè)腧穴進(jìn)行因子分析，Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值為0.683>0.5，Bartlett球形度檢驗(yàn)的近似χ2值為593.021，自由度值為231，P=0<0.05，提示各變量間存在相關(guān)性，可以進(jìn)行因子分析。

采用主成分分析、旋轉(zhuǎn)方法選擇最大方差法提取7個(gè)初始特征值>1的公因子。見表5。7個(gè)公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為71.021%，表示攜帶大部分原始信息量。

表5 針灸治療血管神經(jīng)性頭痛納入文獻(xiàn)使用腧穴公因子與穴位-載荷系數(shù)對(duì)應(yīng)表

采用具有Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化的正交旋轉(zhuǎn)法旋轉(zhuǎn)在20次迭代后已收斂，得到旋轉(zhuǎn)后空間中的成分圖。見圖2。空間中的點(diǎn)代表各個(gè)腧穴，相互之間距離較近的點(diǎn)(腧穴)可以組成公因子，如三陰交、豐隆、足三里、血海、太溪與列缺這6個(gè)腧穴在空間上距離較近，故可以組成公因子F1；后溪、天柱、百會(huì)和外關(guān)這4個(gè)腧穴在空間上距離較近，組成公因子F2。

因子分析碎石圖可用于顯示各因子的重要程度，其橫軸為因子序號(hào)，縱軸表示特征根大小，見圖3，陡峭的線段對(duì)應(yīng)較大的特征根，表示該因子作用較明顯。從圖中可以看出，因子1到因子5之間的線段較陡峭，因子5到因子7之間的線段相對(duì)平緩，但因子1到因子7其特征值均>1，且從因子7開始，后面的因子特征值<1，說明前7個(gè)公因子能夠涵蓋足夠的原始信息量。

3 討論

血管神經(jīng)性頭痛，中醫(yī)稱之為“頭風(fēng)、腦風(fēng)、首風(fēng)”，其病位在頭，多與肝、脾和腎關(guān)系密切，各種外感邪氣和內(nèi)傷痰瘀均可導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。其基本病機(jī)為氣血失和，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，故治療上多以調(diào)和氣血、通絡(luò)止痛為主。針灸選穴多以局部配合辨證取穴。

本研究結(jié)果顯示，針灸治療血管神經(jīng)性頭痛選用的高頻穴位為風(fēng)池、百會(huì)、太沖、太陽與合谷等穴。風(fēng)池穴位于頭部，為膽經(jīng)、三焦經(jīng)與陽維脈之交會(huì)穴，具有祛風(fēng)活血、通絡(luò)止痛和清頭明目之功，是治療該病之首選；百會(huì)穴居巔頂，入絡(luò)于腦，為諸陽之會(huì)，可醒腦開竅、升舉陽氣和疏導(dǎo)頭部經(jīng)氣；太沖為足厥陰肝經(jīng)之輸穴、原穴，可疏泄肝膽、清利頭目進(jìn)而止頭痛；太陽穴為經(jīng)外奇穴，具有清肝明目、止痛醒腦之效；合谷穴為手陽明大腸經(jīng)之原穴，為行氣止痛之要穴，善治頭面諸疾。合谷穴配太沖穴，稱為四關(guān)穴，《標(biāo)幽賦》曰:“寒熱痹痛，開四關(guān)而已之”，具有醒腦安神、開郁止痛和疏調(diào)氣血之功，研究[7]發(fā)現(xiàn)針灸四關(guān)穴后CGRP顯著下降，而β-EP、5-HT顯著升高，并可抑制NF-κB信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而起到鎮(zhèn)痛作用。經(jīng)脈選用頻次最多的是足少陽膽經(jīng)、督脈和足陽明胃經(jīng)。3經(jīng)循行均過頭部，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的選穴原則。足少陽膽經(jīng)循行經(jīng)側(cè)頭部，可疏肝利膽、行氣止痛，善治少陽頭痛。諸多研究[8-11]表明針刺少陽經(jīng)特定穴治療偏頭痛可取得良好的近期及遠(yuǎn)期療效，能改善腦血流，抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的激活，有效預(yù)防疼痛發(fā)作，降低頭痛發(fā)作頻率及程度；督脈為“陽脈之海”,總督一身之陽，調(diào)控全身經(jīng)脈氣血運(yùn)行，其循行上額交巔，入絡(luò)腦，與腦和脊髓關(guān)系密切，督脈暢通則腦髓神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)通暢，起到健腦安神、定眩止痛的作用；足陽明胃經(jīng)“是主血所生病者”，是多氣多血之經(jīng)，其循行于發(fā)際，至額顱，可調(diào)理頭部氣血、疏導(dǎo)氣機(jī)，以達(dá)通絡(luò)止痛之功。從穴位分布情況上看，頭頸部的腧穴使用頻率最高，占總頻率的54.33%，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律，說明針灸治療血管神經(jīng)性頭痛以局部取穴為主，結(jié)合辨證取穴。在特定穴方面，應(yīng)用最多的是交會(huì)穴和五輸穴。交會(huì)穴大多分布于頭頸部，指的是兩條或兩條以上經(jīng)脈交會(huì)通過的腧穴，可使脈氣相通以達(dá)一穴多治的作用；五輸穴是經(jīng)氣流注的匯聚點(diǎn)，均分布于四肢肘、膝關(guān)節(jié)以下，體現(xiàn)了遠(yuǎn)部取穴的特點(diǎn)。

本研究通過對(duì)頻次≥8次的22個(gè)腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類和因子分析來探究選穴規(guī)律。系統(tǒng)聚類分析結(jié)果顯示，針灸治療血管神經(jīng)性頭痛選用的高頻腧穴可以分為兩大類，一類是治療血管神經(jīng)性頭痛的常用主穴及重點(diǎn)穴，即風(fēng)池、太陽、太沖和百會(huì)以祛風(fēng)活血、通絡(luò)止痛；另一類為辨證配穴，可分為3組:①合谷、頭維和率谷疏泄肝膽、行氣止痛；②太溪、足三里、列缺、內(nèi)關(guān)、四神聰和印堂醒神清竅、補(bǔ)腎益髓；③上星、三陰交、豐隆、天柱、阿是、血海、后溪、懸顱與外關(guān)調(diào)和氣血、化瘀止痛。

通過因子分析結(jié)果顯示，可提取出7個(gè)公因子，每個(gè)公因子代表著針灸治療血管神經(jīng)性頭痛常用的穴位組合，穴位對(duì)應(yīng)的載荷系數(shù)越高代表其權(quán)重越大。公因子F1:三陰交、豐隆、足三里、血海、太溪與列缺為遠(yuǎn)部選穴和辨證選穴。三陰交、血海為脾經(jīng)的腧穴，三陰交又為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，兩穴可調(diào)理肝脾腎以治其本；豐隆為胃經(jīng)之絡(luò)穴，是化痰要穴，痰除則神清；足三里為胃經(jīng)之合穴、下合穴，為全身保健要穴，脾胃為后天之本、氣血生化之源，故因腦竅失養(yǎng)引起的頭痛常取此穴。有研究[12]表明針刺足三里穴可通過激活肌間神經(jīng)叢內(nèi)含腦啡肽神經(jīng)元, 釋放腦啡肽, 從而抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，起到鎮(zhèn)痛作用；太溪為腎經(jīng)之原穴、輸穴，腎為先天之本，生髓主骨，腎精充足則腦髓充盈，故針刺此穴可滋養(yǎng)腎精、充養(yǎng)腦髓。以上5穴合用具有榮養(yǎng)腦竅、滋補(bǔ)氣血和益腎填髓之功；列缺為肺經(jīng)之絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴(通任脈)，為人體四總穴之一——“頭項(xiàng)尋列缺”，故能祛散頭面部風(fēng)寒、通經(jīng)活絡(luò)止痛?，F(xiàn)代研究[13]發(fā)現(xiàn)針刺列缺穴可有效調(diào)節(jié)腦血流量及血流速度，改善血管痙攣從而緩解疼痛。公因子F2:后溪、天柱、百會(huì)和外關(guān)重在疏利腦竅、調(diào)神導(dǎo)氣。后溪為小腸經(jīng)之輸穴、八脈交會(huì)穴(通督脈)，百會(huì)為督脈之穴，又為手、足三陽經(jīng)、肝經(jīng)和督脈之交會(huì)穴，督脈為陽脈之海，其循行入腦，二者合用可健腦安神、疏導(dǎo)頭部經(jīng)絡(luò)氣機(jī)以達(dá)止痛之功。研究[14]表明針刺百會(huì)穴可改善頭痛患者腦組織含氧量，調(diào)節(jié)腦部血液循環(huán)，使腦血流通暢；天柱穴為膀胱經(jīng)腧穴，位于督脈之旁，與督脈經(jīng)氣相通，可宣通督脈以清利頭目、振奮頭部陽氣, 針刺此穴可改善眩暈、頭痛及椎-基底動(dòng)脈供血不足[15]；外關(guān)穴為三焦經(jīng)之絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴(通陽維脈)，陽維脈維系一身之陽，《攔江賦》曰:“傷寒在表并頭痛，外關(guān)瀉動(dòng)自然安”，外感頭痛配之可振奮陽氣、祛風(fēng)散寒和解痙止痛。公因子F3:頭維、太陽、合谷和率谷重在平肝熄風(fēng)、行氣止痛。頭維穴為胃經(jīng)的腧穴，又為胃經(jīng)、膽經(jīng)和陽維脈之交會(huì)穴，為陽明經(jīng)氣所發(fā)，維系于頭，故名“頭維穴”，可將胃經(jīng)之氣血運(yùn)輸于頭從而維持頭部正常生理活動(dòng)，具有疏泄風(fēng)邪、通調(diào)頭部經(jīng)氣之功；太陽穴為經(jīng)外奇穴，位于側(cè)頭部，可疏風(fēng)散熱、祛瘀通絡(luò)，為治療偏頭痛之要穴；合谷穴為大腸經(jīng)之原穴，為人體四總穴之一——“面口合谷收”，善治頭面諸證，可疏風(fēng)和營(yíng)、行氣止痛；率谷穴為膽經(jīng)的腧穴，又為膽經(jīng)、膀胱經(jīng)之交會(huì)穴，膽經(jīng)循行經(jīng)側(cè)頭部，此穴可疏解少陽經(jīng)氣、舒筋和絡(luò)，為治療偏頭痛之特效穴。公因子F4:四神聰、上星和印堂重在醒腦清竅。四神聰穴為經(jīng)外奇穴，位于頭頂部，具有鎮(zhèn)靜安神、健腦益智之功，善治巔頂頭痛；上星、印堂穴均為督脈之穴，可通調(diào)督脈經(jīng)氣、開竅定志和醒腦寧神。公因子F5:懸顱、阿是為近部選穴。懸顱為足少陽膽經(jīng)的腧穴，《百癥賦》曰:“懸顱、頜厭之中, 偏頭痛止”，具有疏風(fēng)消腫止痛之效，善治偏頭痛；阿是穴可疏導(dǎo)頭部氣機(jī)，緩解局部疼痛。公因子F6:內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴(通陰維脈)，心包經(jīng)循行所過胸中，歷絡(luò)三焦，具有寬胸理氣、寧心安神和活血止痛之功，可緩解頭痛伴隨惡心的癥狀。公因子F7:風(fēng)池、太沖為上下配穴。風(fēng)池為膽經(jīng)的腧穴，又為膽經(jīng)、三焦經(jīng)和陽維脈之交會(huì)穴。陽維脈維系全身陽經(jīng)，針刺風(fēng)池穴可升舉一身之陽氣，將氣血輸注于腦，以達(dá)疏風(fēng)解熱、除眩止痛之效?，F(xiàn)代研究[16-18]表明針刺風(fēng)池穴對(duì)頭痛患者腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況有良性雙向調(diào)節(jié)作用，可改善腦動(dòng)脈的血液供應(yīng)，影響頭痛發(fā)作過程中的血管反應(yīng)，從而緩解疼痛；《醫(yī)徹雜證·頭風(fēng)》云:“頭風(fēng)之疾，乃本肝經(jīng)而作”，且肝經(jīng)循行與督脈會(huì)于巔，可見肝經(jīng)與頭部聯(lián)系密切、肝腦相通，故針刺肝經(jīng)之輸穴、原穴-太沖可疏泄肝膽、理氣止痛。兩穴合用可疏肝潛陽、通暢肝膽二經(jīng)以調(diào)達(dá)頭部氣機(jī)。

綜上所述，本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)針灸治療血管神經(jīng)性頭痛的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行頻次分析、系統(tǒng)聚類分析和因子分析，得出的核心穴位和穴組可指導(dǎo)臨床應(yīng)用。但本研究存在以下不足:①未納入國(guó)外及古籍中對(duì)該疾病的臨床報(bào)道；②僅納入以體穴治療為主的文獻(xiàn)，排除了以頭皮針、耳針、平衡針和腕踝針等治療的文獻(xiàn)；③針灸處方受醫(yī)者主觀選擇，較難達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。