唐正東

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

作為一種軟組織纖維化類疾病，瘢痕疙瘩可突破原有創(chuàng)面或切口范圍，持續(xù)向外擴(kuò)展、浸潤(rùn)。局部摩擦、外傷等因素均可能導(dǎo)致瘢痕疙瘩的產(chǎn)生[1]。耳垂、胸骨柄、肩三角肌部為瘢痕疙瘩常見(jiàn)的發(fā)病部位[2]。瘢痕疙瘩不僅導(dǎo)致外觀畸形，還會(huì)引發(fā)疼痛、瘙癢等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。藥物、手術(shù)為耳垂瘢痕疙瘩常用的治療手段。對(duì)耳垂瘢痕疙瘩病情較輕患者，可通過(guò)藥物控制疙瘩生長(zhǎng)，抑制疾病進(jìn)展，而對(duì)于耳垂瘢痕疙瘩直徑較大者，則需實(shí)施手術(shù)切除，但手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，單獨(dú)使用預(yù)后效果較差[3]。因此，本研究旨在探討耳垂瘢痕疙瘩手術(shù)切除加脈沖染料激光綜合治療耳垂瘢痕疙瘩的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年12月本院收治的128例耳垂瘢痕疙瘩患者，根據(jù)治療手段不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各64例。治療組：男16 例，女 48例；年齡 20～50歲，平均（29.24±3.68）歲；左耳25例，右耳27例，雙耳12例；首次發(fā)病40例，復(fù)發(fā)24例；耳垂前50例，耳垂后14例；疙瘩直徑 1～2 cm，平均（1.22±0.39）cm。對(duì)照組：男 18例，女 46 例；年齡 18～47歲，平均（27.82±4.18）歲；左耳23例，右耳28例，雙耳13例；首次發(fā)病36例，復(fù)發(fā)28例；耳垂前44例，耳垂后20例；疙瘩直徑 1～2.5 cm，平均（1.68±0.69）cm。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合耳垂瘢痕疙瘩臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③臨床資料完整，可參與研究；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并過(guò)敏體質(zhì)及多種藥物過(guò)敏者；②合并紅斑狼瘡等免疫性疾?。虎酆喜⑷焉锲?、哺乳期婦女；④中途退出者。

1.2 方法 治療組：術(shù)前設(shè)計(jì)出要保留瘢痕疙瘩處的皮瓣范圍，照相，然后囑患者平臥常規(guī)消毒鋪巾，暴露手術(shù)視野，將外耳道用棉球堵塞，以2%利多卡因5 mL加0.9%生理鹽水10 mL加0.1%腎上腺素0.02 mL混合液局部浸潤(rùn)麻醉瘤體，沿瘤體設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，用眼科剪沿瘤體銳性剝離，直至去除瘤體，創(chuàng)面電刀徹底止血，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，進(jìn)一步精修，使皮瓣恰好無(wú)張力覆蓋創(chuàng)面，用6/0絲線間斷縫合。恢復(fù)耳垂外形。術(shù)后2 d換藥，7 d拆線，拆線后第4天即到院行脈沖染料激光照射治療（采用美國(guó)Synosure公司V-star型脈沖染料激光機(jī)：波長(zhǎng)585 nm；脈寬0.5～40 ms可調(diào)；7 mm直徑光斑；本組選用脈 0.5～1.0 ms，能量密度：7.0～10.0 J/cm2），每個(gè)月1次，連續(xù)3次，治療后2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)診，第3次復(fù)診評(píng)價(jià)療效及滿意度。

對(duì)照組：手術(shù)方法同試驗(yàn)組，拆線后第3天即到院局部注射得寶松注射液（先靈葆雅醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，每支（1 mL）含二丙酸倍他米松5 mg、倍他米松磷酸酯二鈉2 mg），切口瘢痕內(nèi)多點(diǎn)注射，每個(gè)月1次，連續(xù)3次，治療后2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)診，第3次復(fù)診評(píng)價(jià)療效及滿意度。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)觀察治療區(qū)瘢痕的顏色、厚度、質(zhì)地的變化情況，以及結(jié)合主觀癥狀進(jìn)行綜合的療效判斷。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：瘢痕處與周?chē)っ嫦嗥?，觸之如正常皮膚的手感，顏色基本消退與正常皮膚相近，瘙癢等主觀癥狀消失；②顯效：瘢痕變薄、變軟、顏色變淺，瘙癢等主觀癥狀好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：瘢痕的厚度、質(zhì)地、顏色無(wú)明顯變化，瘙癢等主觀癥狀無(wú)明顯消退。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效對(duì)比 治療組有效率（93.75%）顯著高于對(duì)照組（78.13%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效對(duì)比 例（%）

2.2 2組治療的滿意度對(duì)比 治療組患者滿意度（96.87%）明顯高于對(duì)照組（79.69%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組治療的滿意度情況對(duì)比 例（%）

2.3 典型病例 治療情況，此病例系扎耳洞后左耳垂前側(cè)形成單個(gè)花生粒大小瘢痕疙瘩，同側(cè)耳垂后側(cè)形成紡錘形瘢痕疙瘩，經(jīng)髓核剝離術(shù)加脈沖染料激光治療后12個(gè)月，效果很好，患者非常滿意，見(jiàn)圖1～4。

圖1 患者左耳垂前側(cè)扎耳洞后形成單個(gè)花生粒大小瘢痕疙瘩

圖2 行髓核剝離術(shù)后、3次脈沖染料激光后12個(gè)月效果

圖3 同1例患者同側(cè)后側(cè)耳垂扎耳洞后形成紡錘形瘢痕疙瘩

圖4 行髓核剝離術(shù)后、3次脈沖染料激光后12個(gè)月效果

3 討論

皮損部位在愈合過(guò)程中膠原代謝失常，細(xì)胞處于持續(xù)性亢進(jìn)狀態(tài)，致使膠原纖維過(guò)度生長(zhǎng)，引發(fā)瘢痕疙瘩。耳垂為瘢痕疙瘩的多發(fā)部位，打耳孔為主要誘因。耳垂組織柔軟，血液供應(yīng)豐富，細(xì)胞組織有較強(qiáng)的抗感染力及成活率，且耳垂色澤與面部皮膚相似度較高，根據(jù)疙瘩范圍確定手術(shù)，可準(zhǔn)確切除疙瘩，行減張縫合，能有效降低耳垂肌肉張力，減少耳部組織損傷[5]。臨床上單一手術(shù)治療方法不能有效治療該癥狀，效果欠佳，得寶松是一種長(zhǎng)效的皮質(zhì)激素，作為二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉的滅菌混懸注射液，不僅可以有效阻斷瘢痕疙瘩的不斷產(chǎn)生，而且可以抑制炎性反應(yīng)、膠原酶抑制因子，降低膠原、黏蛋白合成，遏制了細(xì)胞外膠原過(guò)度沉積，防止耳廓瘢痕的發(fā)生[6]。

585nm脈沖染料激光是一種以血管為靶點(diǎn)的選擇性光熱作用激光，通過(guò)對(duì)瘢痕血管的作用達(dá)到抑制和治療瘢痕的作用。Alster等[7-8]最早在1995年報(bào)道采用波長(zhǎng)585 nm的閃光燈－泵脈沖染料激光治療早期的增生性瘢痕，治療1～2次后顏色、質(zhì)地、瘙癢和疼痛得到改善顯著改善，有效率達(dá)60%～83%，并且認(rèn)為585 nm脈沖染料激光應(yīng)早期應(yīng)用于治療手術(shù)切口或外傷所致的瘢痕。國(guó)外已有較多的研究顯示其治療瘢痕疙瘩有較好的效果[9－10]。Elsaie等[11]曾復(fù)習(xí)了所有關(guān)于激光治療病理性瘢痕的臨床研究，包括585 nm、595 nm脈沖染料激光，1 064 nmNd：YAG激光，二氧化碳（CO2）點(diǎn)陣激光，鉺點(diǎn)陣激光，非剝脫性點(diǎn)陣激光（1 540 nm鉺玻璃激光）等，認(rèn)為585 nm激光仍然是治療病理性瘢痕的金標(biāo)準(zhǔn)。另有多位學(xué)者通過(guò)研究也得出相似得結(jié)論[12－14]。高功率、高能量的激光束定向地作用于靶組織，瘢痕組織內(nèi)的血紅蛋白吸收激光，強(qiáng)熱作用使血管內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，瘢痕內(nèi)增生、擴(kuò)張的血管閉塞后，瘢痕組織缺血缺氧，減少養(yǎng)分供給的同時(shí)可導(dǎo)致膠原酶釋放，促使成纖維細(xì)胞數(shù)量減少、體積縮小，胞外基質(zhì)降解增多，抑制瘢痕的生長(zhǎng)和促進(jìn)其萎縮，且改善其紅色外觀[15－16]。同時(shí)，585 nm脈沖染料激光可降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）的表達(dá)，降低成纖維細(xì)胞的增殖以及Ⅲ型膠原蛋白的沉積[17]。目前，多項(xiàng)研究己表明，585 nm脈沖染料激光能有效的治療瘢痕，有望成為治療病理性瘢痕的一線治療方式[18]。

本研究中，髓核剝離術(shù)聯(lián)合脈沖染料激光綜合治療耳垂瘢痕疙瘩的有效率顯著高于手術(shù)聯(lián)合得寶松注射組；前者滿意度明顯高于后者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，能有效改善患者的瘢痕狀態(tài)，減輕患者疼痛度，促進(jìn)患者面容改善，提升療效，滿意度很高，值得在臨床中推廣。