溫西蘋，李元霞

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000）

哮喘是兒童最常見的慢性疾病，也是兒童住院的主要原因之一。隨著環(huán)境污染、生活方式改變、診斷水平的提高等因素，全球兒童哮喘的患病率呈逐年升高的趨勢(shì)［1］。中國進(jìn)行了3 次大規(guī)模兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示0～14 歲兒童哮喘的患病率由1990 年的1.09%上升至2010 年的3.02%，上升了近3 倍［2-4］。據(jù)報(bào)道［5］，不同國家終生哮喘的患病率為1%～18%。調(diào)查［6］顯示，2015年，全球哮喘患者約3.15億人，死亡約400萬人，哮喘的患病率從1990 至2015 年增加了12.6%。據(jù)估計(jì)，到2025 年，全球哮喘患病將增長近1億人，而在兒童時(shí)期，哮喘患病率達(dá)至高峰［7］。故兒童哮喘因其產(chǎn)生的直接及間接成本，給國家及家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且持續(xù)性損害兒童的身心健康［8-9］。但目前延安市缺乏相關(guān)調(diào)查研究，因此本研究調(diào)查了延安市寶塔區(qū)學(xué)齡期兒童哮喘的患病率及危險(xiǎn)因素，以期為延安市哮喘提供流行病學(xué)依據(jù)。

1 調(diào)查對(duì)象及方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以延安市寶塔區(qū)居住1 年以上的6～14 歲兒童為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 流行病學(xué)情況調(diào)查 采用多階段分層整群抽樣方法，即按照東、南、西、北、中5個(gè)方位，分別抽取1 所小學(xué)或中學(xué)的1～8 年級(jí)的6～14 歲兒童，征得患兒家屬同意并填寫知情同意書后發(fā)放由全國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組2010 年制定的兒童哮喘與過敏性疾病初篩表［10］，內(nèi)容包含：（1）基本信息，如姓名、性別、年齡、出生日期、民族、居住地時(shí)間、所在學(xué)校及班級(jí)、家長姓名及聯(lián)系方式等；（2）初篩問題內(nèi)容：①既往是否有過喘息；②近12 個(gè)月有沒有過喘息；③喘息發(fā)作時(shí)有沒有過哨鳴音；④既往有無持續(xù)性咳嗽大于1 個(gè)月；⑤有沒有過1 年內(nèi)患6 次以上呼吸道感染；⑥有沒有診斷過哮喘、慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎、喘息性肺炎等；⑦個(gè)人過敏史；⑧家族過敏史。調(diào)查表由家長統(tǒng)一填寫，回收率需≥95%?；厥蘸箐浫隕xcel 電子版。將回收后的問卷分為陽性與陰性，陽性為問題1～8 任意一個(gè)問題為有，陰性為全無。對(duì)所有陽性者進(jìn)行電話隨訪及現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)內(nèi)容為專家進(jìn)行問診、體格檢查、肺功能等檢查再次篩選出哮喘患兒。最終將調(diào)查結(jié)果分為哮喘、咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、可疑哮喘、非哮喘4類。

1.2.2 哮喘及CVA 的診斷 按照2016 年制訂的《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》進(jìn)行確診［11］。

1.2.3 危險(xiǎn)因素分析調(diào)查方法 采用病例對(duì)照研究，病例組對(duì)象為第一部分確診的哮喘兒童，對(duì)照組按1∶1 配對(duì)原則，學(xué)校、性別及民族與病例組一致，年齡與病例組相差＜1歲；病例組發(fā)放0～14歲哮喘兒童調(diào)查表［10］，對(duì)照組發(fā)放0～14歲非哮喘兒童調(diào)查問卷［10］并填寫知情同意書。問卷內(nèi)容由監(jiān)護(hù)人填寫，并電話進(jìn)行逐項(xiàng)核實(shí)。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)第一部分篩查，為新診斷哮喘病例、已診斷病例、既往診斷病例（近年來無發(fā)作）。病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)第一部分篩查為可疑哮喘、咳嗽變異性哮喘的患兒；②雖被診斷為哮喘，但合并有嚴(yán)重心、肺等各系統(tǒng)疾病或有免疫缺陷或遺傳代謝性疾病的哮喘兒童；③在延安市寶塔區(qū)居住時(shí)間＜1年。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)第一部分篩查的非哮喘兒童；②按照1∶1 配對(duì)原則，學(xué)校、性別、民族與病例組一致，年齡與病例組相差不足一歲。對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往被診斷為哮喘、本次篩查為可疑哮喘、咳嗽變異性哮喘的兒童；②有嚴(yán)重心、肺等各系統(tǒng)疾病，或患有免疫系統(tǒng)疾病或遺傳代謝性疾病的兒童；③在延安市寶塔區(qū)居住時(shí)間＜1 年；④信息不全，家屬或研究對(duì)象依從性差、主動(dòng)退出、不同意調(diào)查者。

經(jīng)上述篩查，共納入病例組95例，對(duì)照組95例，共計(jì)190例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel和SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素利用單因素及多因素Logistc回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查情況

本次共發(fā)放調(diào)查問卷8 585份，作廢91份（包括信息不全、信息不可靠及不同意調(diào)查者），有效問卷8 494 份，回收率為98.9%，初篩陽性者823 人，初篩陽性二次篩查最終確診哮喘137人，患CVA的21人，可疑哮喘21人，非哮喘人數(shù)8 315人，哮喘患病率為1.61%。

2.2 男女患病情況

本次回收調(diào)查問卷男性4 406人，女性4 088人，確診哮喘患兒男89 人，女48 人，男女比例1.85∶1，男性患病率2.02%，女性患病率1.17%。哮喘患病率性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.445，P＜0.05）。

2.3 哮喘危險(xiǎn)因素分析

采用逐步回歸法篩查變量，將單因素Logistic回歸分析中所有P＜0.05 的變量納入其中，結(jié)果顯示，個(gè)人藥物過敏、過敏性鼻炎、有抗生素治療史、天花板/墻壁/地板有霉斑、孩子出生前后家中有人吸煙是兒童哮喘的危險(xiǎn)因素；順產(chǎn)是兒童哮喘的保護(hù)性因素，具體結(jié)果見表1、表2。

表1 哮喘發(fā)病危險(xiǎn)因素單因素Logistic回歸分析

表2 哮喘發(fā)病危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

本次調(diào)查顯示，延安市寶塔區(qū)6～14歲兒童哮喘患病率為1.61%，而第三次全國哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示6～14 歲兒童哮喘患病率為1.81%～3.69%，相較全國水平較低，這可能與延安市所處地區(qū)氣候環(huán)境、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及診療技術(shù)等相關(guān)。因此，需要加強(qiáng)延安市診療相關(guān)水平，爭取早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療患兒。

本次調(diào)查顯示，延安市寶塔區(qū)學(xué)齡期兒童男性總患病率為2.02%，女性總患病率為1.17%，男性患病率高于女性，這與全國調(diào)查相一致，其原因可能與生理解剖特點(diǎn)、免疫、激素水平及環(huán)境或職業(yè)暴露性別特異性反應(yīng)差異有關(guān)［12-14］。

本次調(diào)查僅單因素分析顯示家族性過敏與兒童哮喘相關(guān)，但多因素Logistic 回歸分析未顯示影響，可能與樣本量過小及患兒監(jiān)護(hù)者回顧偏差有關(guān)。

鼻炎和哮喘經(jīng)常發(fā)生在一起，這種概念被稱為聯(lián)合氣道疾病。流行病學(xué)研究表明，大多數(shù)哮喘患者存在鼻炎，而鼻炎是哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素。哮喘和鼻炎有著共同的病理生理學(xué)特征，包括對(duì)刺激的高反應(yīng)性，過敏性鼻炎的發(fā)生也與Th2 細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增多有關(guān)，藥物治療也表明鼻炎的治療對(duì)哮喘癥狀有改善。歐洲共同體呼吸健康調(diào)查［15］顯示患有非過敏性鼻炎的受試者有11.6 的相關(guān)性或獨(dú)立的哮喘風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)來自意大利的研究［16］報(bào)告了99 名隨訪10 年的患者的呼吸道過敏自然史，該研究發(fā)現(xiàn)，在那些單獨(dú)患有鼻炎的患者中，31.8%的患者發(fā)展為哮喘，50%的哮喘患者發(fā)展為伴發(fā)鼻炎，這表明哮喘和鼻炎的演變是雙向的?？傊性S多流行病學(xué)研究表明哮喘中，無論是過敏性還是非過敏性鼻炎的患病率都較高，并且鼻炎會(huì)增加患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。本次調(diào)查多因素Logistic 回歸分析顯示過敏性鼻炎是哮喘患兒的危險(xiǎn)因素，與國內(nèi)外研究結(jié)果均一致。

中國對(duì)12 404的哮喘學(xué)齡前兒童進(jìn)行流行病學(xué)問卷調(diào)查顯示，家中可見霉斑與新發(fā)哮喘呈正相關(guān)（OR=1.31，95CI：1.19～1.45），家中有霉斑氣味與哮喘緩解呈負(fù)相關(guān)（OR=0.87，95CI∶0.77～0.98）［17］。Bonner 等［18］在控制其他環(huán)境條件和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的情況下，天花板、墻壁、窗墻或窗戶上有濕氣或霉變的兒童因呼吸相關(guān)問題住院治療的次數(shù)均比在家里沒有報(bào)告霉變或霉變的兒童多3.31倍，并且兒童因哮喘而出現(xiàn)夜間癥狀的頻率也高出2.19倍，濕氣或霉菌與喘息顯著相關(guān)（OR=3.25，95%CI：1.8～6.0）。這可能與家中鏈格孢的抗原和真菌繁殖體在粉塵中的傳播有關(guān)［19-20］。本次調(diào)查顯示，家中天花板、墻壁、地板有霉斑是兒童哮喘的危險(xiǎn)因素，因此，避免此類變應(yīng)原的產(chǎn)生對(duì)兒童哮喘的防治有重要意義。

本次調(diào)查顯示，抗生素治療是哮喘患兒的危險(xiǎn)因素，因此嚴(yán)格掌握抗生素適應(yīng)證，避免濫用抗生素，有研究［21-23］表明，哮喘的發(fā)生與1歲前使用抗生素明顯相關(guān)。早期抗生素的接觸使胃腸道菌群失調(diào)，而腸道菌群失調(diào)與免疫系統(tǒng)的早期紊亂有關(guān)，從而導(dǎo)致慢性特應(yīng)性和炎癥性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)展，如哮喘和過敏性鼻炎［24］。因此，延安市應(yīng)避免抗生素的濫用，尤其是1歲內(nèi)嬰兒抗生素的使用，對(duì)預(yù)防哮喘的發(fā)生尤為重要。

煙草煙霧環(huán)境（environmental tobacco smoke，ETS）是公認(rèn)的能夠?qū)е录毙院吐院粑兰膊〉奈ｋU(xiǎn)因素，并且是哮喘發(fā)作的一個(gè)常見誘因，而兒童常常持續(xù)并且無選擇暴露其中。這可能是因?yàn)闊煵轃熿F中氧化劑和抗氧化劑之間的不平衡導(dǎo)致氧化應(yīng)激、黏膜炎癥增加和炎性細(xì)胞因子［如IL-8、IL-6 和 腫 瘤 壞 死 因 子α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）］的表達(dá)增加［25］。ETS對(duì)上皮細(xì)胞的直接作用導(dǎo)致通透性增加，黏液分泌過多，黏液纖毛清除受損，促炎細(xì)胞因子和趨化因子釋放增加，巨噬細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞的募集增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞對(duì)Th2 的平衡紊亂。本次調(diào)查顯示，孩子出生前后家中有人吸煙是兒童哮喘的危險(xiǎn)因素，因此父母及家庭成員尤其是在孩子出生前后控?zé)熃錈煴苊饨佑|煙草煙霧環(huán)境對(duì)避免兒童發(fā)生哮喘是非常有必要的。

多數(shù)研究［26-28］認(rèn)為，剖宮產(chǎn)是兒童哮喘的危險(xiǎn)因素。有研究［29］發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)可能與嬰幼兒12～24個(gè)月時(shí)定植的腸道菌群紊亂有關(guān)，而新生兒和嬰兒腸道微生物群在早期共同參與免疫防御調(diào)節(jié)。另一項(xiàng)研究［30］證明，通過剖宮產(chǎn)出生的嬰兒血液中的Th1相關(guān)趨化因子水平也較低。本次調(diào)查也證明，剖宮產(chǎn)為兒童哮喘的危險(xiǎn)因素，而順產(chǎn)為保護(hù)性因素。

綜上所述，延安市哮喘患兒整體患病率較全國水平低，加強(qiáng)抗生素的使用管理，避免接觸過敏原及煙草煙霧環(huán)境，增強(qiáng)兒童體質(zhì)，加大推廣順產(chǎn)，對(duì)兒童哮喘的防治有重要意義。