謝貽達，彭學文

（1. 東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000；2.東莞市萬江醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523040）

慢性創(chuàng)面的發(fā)病機制復(fù)雜，主要由創(chuàng)傷感染、潰瘍、代謝性基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤等引起，涉及學科多，病情極易遷延，復(fù)發(fā)率高，治療周期長、難度大，費用高，是臨床上繼惡性腫瘤、心腦血管疾病之后嚴重影響人類身體健康的全球性疾?。?］。慢性難愈合創(chuàng)面的傳統(tǒng)治療方法是清創(chuàng)、換藥、抗生素抗菌、物理治療、皮瓣移植等，但是該類型的創(chuàng)面常合并炎癥、血液循環(huán)障礙，難以清潔創(chuàng)面、恢復(fù)血供，降低治療效果［2］。近年來隨著組織工程化皮膚技術(shù)的快速發(fā)展，部分組織工程化表皮以及真皮產(chǎn)品被應(yīng)用于瘢痕整形、燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)面修復(fù)、皮膚腫物切除術(shù)后修復(fù)等，其中組織工程化真皮也稱之為人工真皮［3］，最早由美國Burke 及Yannas 提出并使用，其由最開始的合成三維結(jié)構(gòu)真皮進化為美國Integra 公司的雙層結(jié)構(gòu)真皮替代物，在創(chuàng)面移植后可促使細胞長入，在形成類真皮結(jié)構(gòu)的肉芽組織之后自身慢慢降解直至消失［4］。Integra 人工真皮不受材料來源限制，易于保存，在國外已經(jīng)獲得大范圍的推廣應(yīng)用，但因為Integra 人工真皮進口價格比較昂貴，大大增加了患者的治療成本，因此，未能在國內(nèi)推廣。深圳蘭度生物材料有限公司制作生產(chǎn)的人工真皮與美國Integra 人工真皮具有相似的結(jié)構(gòu)，已通過中國食品藥品鑒定研究院完成了相關(guān)檢驗，但其在慢性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用目前國內(nèi)尚未見相關(guān)研究，本研究旨在探討分析人工真皮聯(lián)合臭氧大自血療法治療慢性難愈合創(chuàng)面的效果及安全性，為其在臨床上推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年12 月至2021 年3 月東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院收治的40 例慢性難愈合創(chuàng)面患者為對象。納入標準：①確診為慢性難愈合創(chuàng)面。②傷口清創(chuàng)、換藥、VSD 技術(shù)等治療1個月以上創(chuàng)面仍無好轉(zhuǎn)甚至有加重的趨勢。③簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：①既往使用免疫抑制劑或近期服用抗凝藥物患者。②精神障礙患者。③血液系統(tǒng)疾病患者。④嚴重心腦血管疾病患者。⑤意識障礙患者。⑥膿毒血癥患者。⑦血紅蛋白低于110 g/L，血小板低于1.5×109個/L，凝血功能障礙患者。⑧妊娠及哺乳期患者。隨機產(chǎn)生數(shù)字“0”和“1”，分配給研究對象，“0”為實驗組（n=20），“1”為對照組（n=20），兩組基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 基本情況比較（n=20，±s）

表1 基本情況比較（n=20，±s）

組別實驗組對照組t/χ2 P性別［n（%）］男14（70.00）13（65.00）0.560 0.454女6（30.00）7（35.00）年齡（歲）38.12±5.80 38.66±5.67 0.328 0.672病程（年）3.84±0.57 3.80±0.54 0.140 0.860創(chuàng)面直徑（cm）3.50±1.29 3.64±1.30 0.143 0.857創(chuàng)面面積（cm2）43.77±8.50 44.05±8.37 0.043 0.957創(chuàng)面部位（n）下肢13 14 0.129 0.871上肢54腰骶部22

1.2 治療方法

實驗組：給予人工真皮聯(lián)合臭氧大自血療法及負壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療，創(chuàng)面清潔、基底血運良好及連續(xù)三次細菌培養(yǎng)陰性，達到人工真皮移植條件，開始行人工真皮移植術(shù)，人工真皮移植術(shù)一期需對創(chuàng)面周圍壞死痂皮以及表層壞死組織進行清除，清創(chuàng)止血后將面積超過創(chuàng)緣2～3 mm 的人工真皮移植于創(chuàng)面處，以縫線固定邊緣，在硅膠膜上作引流孔，避免出現(xiàn)積血積液，修剪負壓封閉引流材料到適宜大小并覆蓋于創(chuàng)面，絲線進行固定后采用半透膜封閉，連接負壓并給予-125 mmHg 持續(xù)負壓吸引。術(shù)后繼續(xù)臭氧大自血療法，必要時繼續(xù)負壓封閉引流治療，臭氧大自血療法：采用靜脈穿刺法于患者外周靜脈抽取200 mL 自體血并與裝有250 mL 抗凝劑的負壓瓶混合，注入30～50 g 臭氧至負壓瓶內(nèi)，并按順時針緩慢旋轉(zhuǎn)充分混勻，待血液變?yōu)轷r紅色后再將臭氧化血液回注患者靜脈中，每周3 次，治療2 周。待人工真皮血管化后行二期自體刃厚皮移植，二期手術(shù)前先將硅膠膜取下，清洗創(chuàng)面之后進行自體刃厚皮移植（0.2～0.35 mm），縫合包扎固定，并在術(shù)后5 d拆線。

對照組：創(chuàng)面清潔、基底血運良好及連續(xù)三次細菌培養(yǎng)陰性，達到植皮條件，行常規(guī)負壓吸引聯(lián)合紗布外敷治療，評估創(chuàng)面類型、部位、面積、滲出液、皮膚感染等，若是糖尿病患者則需要進行胰島素治療，全面清理創(chuàng)面及分泌物，將壞死的組織切除，碘伏稀釋浸浴，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，無菌紗布覆蓋，定期換藥治療，待創(chuàng)面床粉期植入自體全厚層皮片。

1.3 觀察指標

1.3.1 創(chuàng)面瘢痕評分標準 標準依據(jù)參考文獻［5］，見表2。

1.3.2 臨床指標 由受過專業(yè)知識訓練的1 位副主任醫(yī)師負責對指標進行評估，在植皮術(shù)后第8 d對患者進行換藥時評估植皮成活情況，并記錄患者創(chuàng)面愈合時間、血管化周期、住院時間與治療費用。

1.3.3 隨訪指標 術(shù)后3 個月通過門診復(fù)查記錄患者內(nèi)皮片破潰率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表2 創(chuàng)面瘢痕評分標準

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面瘢痕評分比較

術(shù)后3 個月實驗組患者創(chuàng)面柔軟性、血管、色素、高度評分較對照組患者均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 創(chuàng)面瘢痕評分比較（n=20，±s，分）

表3 創(chuàng)面瘢痕評分比較（n=20，±s，分）

組別實驗組對照組t P柔軟性1.28±0.12 3.20±0.14 4.148 0.001血管0.95±0.10 1.47±0.08 2.895 0.041色素0.67±0.05 1.25±0.06 3.410 0.001高度1.20±0.11 1.89±0.12 3.205 0.034總分3.24±0.13 7.21±0.15 8.224 0.001

2.2 創(chuàng)面臨床指標比較

實驗組患者創(chuàng)面愈合時間為9～14 d，痛覺恢復(fù)時 間1～4 d，觸 覺 恢 復(fù) 時 間1～3 d，血 管 化 周 期1～4 周，對照組創(chuàng)面愈合時間為8～25 d，痛覺恢復(fù)時 間1～6 d，觸 覺 恢 復(fù) 時 間1～5 d，血 管 化 周 期1～7 周，實驗組創(chuàng)面愈合平均時間、痛觸覺恢復(fù)平均時間、血管化周期平均時間均顯著低于對照組，實驗組植皮存活率為97.14%，顯著高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 創(chuàng)面臨床指標比較（n=20，±s）

表4 創(chuàng)面臨床指標比較（n=20，±s）

組別實驗組對照組t/χ2 P創(chuàng)面愈合時間（d）11.20±1.63 15.96±1.78 5.9260 0.0011植皮存活率［n（%）］34（97.14）28（80.00）5.081 0.024痛覺恢復(fù)時間（d）2.21±0.56 3.69±0.48 2.951 0.038觸覺恢復(fù)時間（d）1.69±0.34 3.18±0.29 3.114 0.026血管化周期（周）2.81±0.71 5.12±0.80 4.881 0.001

2.3 治療費用與住院時間比較

實驗組患者治療費用、住院時間分別為（1255.60±100.98）元、（12.51±2.18）d，對照組患者治療費用、住院時間分別為（2569.44±123.56）元、（17.11±2.20）d，實驗組患者治療費用、住院時間均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5）。

2.4 隨訪指標比較

實驗組未出現(xiàn)皮片破潰患者，對照組出現(xiàn)4 例皮片破潰患者，對照組皮片破潰率（20.00%）顯著高于實驗組（0.00%）；實驗組出現(xiàn)組織異常增生1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，對照組出現(xiàn)發(fā)熱1例，感染1 例，組織異常增生3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為30.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表6）。

3 討論

慢性難愈合創(chuàng)面是指治療4 周以上仍舊未愈合，也未表現(xiàn)出明顯愈合傾向的創(chuàng)面，多數(shù)患者是由于糖尿病足、褥瘡、下肢靜脈潰瘍導致的，極易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，威脅患者的生命［6］。徹底清創(chuàng)、定期換藥、局部和全身抗生素應(yīng)用、物理療法、斷層皮片或皮瓣移植是臨床上治療慢性難愈合創(chuàng)面的傳統(tǒng)方法，但是慢性難愈合創(chuàng)面患者常合并多處炎癥、局部血液循環(huán)障礙，清創(chuàng)時難以徹底清除達到清創(chuàng)效果，恢復(fù)創(chuàng)面血供困難，供皮區(qū)也會出現(xiàn)新的創(chuàng)傷，降低治療的效果［7］。人工皮膚產(chǎn)品以膠原為基質(zhì)，可取代喪失活性的細胞外基質(zhì)，抑制蛋白酶的產(chǎn)生，加速創(chuàng)面愈合，降低復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率，可取代自體皮瓣或皮片抑制，為臨床上糖尿病足、褥瘡等引起的慢性難愈合創(chuàng)面的治療提供新的可能［8］。

本研究結(jié)果顯示，人工真皮聯(lián)合臭氧大自血療法治療的患者創(chuàng)面瘢痕評分、創(chuàng)面愈合時間、植皮存活率、痛覺/觸覺恢復(fù)時間、血管化周期、治療費用、住院時間、皮片破損率、不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，植皮成活率顯著提高，說明人工真皮聯(lián)合臭氧大自血療法治療慢性難愈合創(chuàng)面可顯著提高臨床效果，縮短創(chuàng)面愈合時間，提高植皮成功率，促進創(chuàng)面愈合。人工真皮也稱之為皮能快愈敷料、皮耐克，本研究所采用的人工真皮產(chǎn)自深圳蘭度生物材料有限公司，其主要由抗原性極低的無末端膠原蛋白酶海綿與硅膠膜共同組成雙層結(jié)構(gòu)移植物，對創(chuàng)面進行人工真皮移植后2周內(nèi)可在膠原蛋白海綿中形成成纖維細胞及新生血管，并且形成的新生組織逐漸積聚發(fā)展從而替換掉膠原蛋白海綿，最后成型的類真皮組織可作為人體真皮結(jié)構(gòu)，重建真皮可對暴露的肌腱以及骨組織進行覆蓋，與皮膚再生學相符合，誘導真皮再生，促進創(chuàng)面愈合與修復(fù)，是難愈合創(chuàng)面的常用治療方法，類真皮形成后再移植自體表皮，形成的皮膚光滑、有彈性、無瘢痕，對關(guān)節(jié)活動無影響，并且移植的皮膚僅0.2 mm 厚，對取皮處組織的損傷較小，瘢痕輕微，不改變皮膚的色澤［9］。

臭氧大自血療法是指采集患者自體血，經(jīng)過高壓臭氧化后再輸回機體的一種新型治療方法，作用機制有以下幾個方面：①臭氧進入機體后提高紅細胞柔順度及伸展性，提升紅細胞變形能力；②臭氧在人體中可激活2，3-DPG，對血紅蛋白與氧的結(jié)合形成屏障提高機體氧儲備［10］；③臭氧可提升細胞代謝能力，從而增強組織活性以及耐缺氧力；④臭氧可擴張血管和抗血小板聚集；⑤臭氧可提高谷胱甘肽酶、超氧化物歧化酶、過氧化氫酶的活性，有助于清除自由基。因此，臭氧不僅可以迅速殺滅創(chuàng)面的細菌，還可促進創(chuàng)面的愈合［11］。

綜上所述，人工真皮聯(lián)合臭氧大自血療法治療慢性難愈合創(chuàng)面可顯著提高臨床效果，縮短創(chuàng)面愈合時間，降低植皮失敗概率，促進創(chuàng)面愈合，且能夠降低治療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔，值得推廣。