孫素花，勝海峰

（山東大學(xué)第二醫(yī)院成武分院/成武縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 成武 274200）

近年來，隨著無痛醫(yī)院及舒適化醫(yī)療的不斷發(fā)展，麻醉學(xué)迎來了重大發(fā)展機遇［1］，通過鎮(zhèn)靜藥物使患者在手術(shù)及麻醉過程中，減少甚至消除恐懼、焦慮、緊張等不良情緒是其主要任務(wù)之一。鎮(zhèn)靜劑催眠可使患者獲得遺忘，減少不良應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后，為舒適化醫(yī)療提供重要的基礎(chǔ)保障［2］。與傳統(tǒng)麻醉藥物相比，丙泊酚具有起效快，蘇醒質(zhì)量好，體內(nèi)消除平穩(wěn)且迅速，醒后無宿醉感，且兼有保護心肌、保護神經(jīng)等優(yōu)點［3］。靶控輸注由于準(zhǔn)確性良好，可以對患者的藥物輸注速度和麻醉深度進行有效的控制，被廣泛應(yīng)用于臨床［4］。但有研究顯示，丙泊酚的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及需求量個體差異性較大，相同劑量條件下，一部分患者可能會發(fā)生呼吸抑制，另一部分患者可能會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜不足，故必須根據(jù)患者個人情況進行個體化調(diào)整［5］。研究［6］顯示，由于涉及患者機體衰老、代謝過程及藥物作用受體等原因，年齡是影響藥物藥理學(xué)特性的重要因素，故不同年齡患者術(shù)后麻醉效果存在一定的差異性。目前，臨床上缺少年齡因素對腹部腫瘤手術(shù)患者丙泊酚靶控輸注麻醉中藥理學(xué)變化的詳細研究［7］，故本文探討年齡因素對血藥濃度和藥效學(xué)的影響，為臨床丙泊酚的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析成武縣人民醫(yī)院2017 年6 月至2020 年2 月收治的160 例經(jīng)丙泊酚靶控輸注麻醉的腹部腫瘤手術(shù)患者的臨床資料，按照年齡的不同將其分為3 組，分別為25～50 歲組45 例，其中男15 例，女30 例，平均年齡（35.26±5.31）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（22.69±1.16）kg/m2；50～75 歲 組50 例，其 中 男13 例，女37 例，平 均 年 齡（66.32±4.26）歲，BMI（22.79±1.08）kg/m2；＞75 歲組65 例，其中男19 例，女46 例，平均年齡（78.32±2.15）歲，BMI（22.81±1.19）kg/m2。所有患者均簽署知情協(xié)議書。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國麻醉師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級者；②術(shù)前無急慢性感染性疾病者；③無水、電解質(zhì)紊亂者；④無酗酒抽煙史，無張口受限及聽力障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者；②合并精神系統(tǒng)及認(rèn)知功能障礙者；③合并心肌梗死、感染性疾病及糖尿病者；④丙泊酚過敏者；⑤長期使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物者；⑥依從性差，中途退出者。

1.3 方法

患者術(shù)前給予8 h 禁飲禁食，入室后將上肢外周靜脈通道開放，預(yù)輸注6 mL/kg 的復(fù)方氯化鈉溶液。GE Healthcare DASH2500 型監(jiān)護儀（美國GE Healthcare 公司）對患者平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率、心電圖進行監(jiān)測。監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）采用美國Aspect Medical Systems 公司的BIS VISTA 型BIS 監(jiān)護儀。具體如下：對患者頭部電極粘貼區(qū)域采用酒精棉擦拭，對皮膚和電極間的阻抗進行有效降低。在患者額部中央鼻根上方5 cm 位置處貼上1 號電極，并使其指示線朝向鼻根位置方向，沿著傳感器方向?qū)?、4 號電極貼于眉弓上方，同側(cè)太陽穴位置粘貼3 號電極。將電源電纜和傳感器連接，測試電極阻抗，之后開始檢查監(jiān)護。丙泊酚輸注前，上肢靜脈通道排空，采用Graseby 3500 靶控輸注泵（內(nèi)置Marsh 藥代動力學(xué)模型）對丙泊酚注射液進行輸注。設(shè)置4 μg/mL 的丙泊酚血漿靶濃度，開始誘導(dǎo)麻醉，液體輸注暫停，靶控輸注啟動時計時，之后每隔5 s 進行1 次 警 覺/鎮(zhèn) 靜 觀 察（the observer's assessment of alertness/sedation，OAA/S）評分，其分別在0、1、2、3、4分時對患者的BIS、MAP進行記錄。當(dāng)患者意識消失時，丙泊酚輸注的同時給予0.15 mg/kg 的順式阿曲庫銨、2 μg/kg 的芬太尼靜脈注射，肌肉松弛后，經(jīng)口氣管插管，機械通氣完成后續(xù)麻醉操作。丙泊酚血藥濃度水平測定：取患者2 mL橈動脈血，通過離心機［Ortho BioVue；強生（上海）醫(yī)療器材有限公司］在4 ℃、離心半徑為10.5 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min 條件下，離心10 min，分離得到血漿，冰箱-20 ℃條件下保存，待測。通過高相液相色譜法（安捷倫1200）對血清丙泊酚水平進行測定。

1.4 OAA/S 評分方法

對三角肌擠壓無反應(yīng)為0 分；僅對三角肌擠壓才有反應(yīng)的為1 分；僅對頭部或肩膀的輕度推搖才有反應(yīng)為2 分；僅在反復(fù)呼喚或大聲呼喚才睜眼為3 分；對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍為4 分；對正常聲音呼喚有迅速反應(yīng)為5 分。其中OAA/S 評分0 分時，為意識消失標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)專用軟件SPSS20.00對上述資料進行整理分析，其中計量資料采用（±s）表示，組間采用F檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者OAA/S評分與MAP值變化

丙泊酚靶控輸注麻醉過程中，各組患者MAP值隨著OAA/S 評分降低逐漸降低，同一評分點下，＞75 歲患者的MAP 值均明顯高于其他組（P＜0.05，表1）。

2.2 3組患者OAA/S評分與BIS值變化

丙泊酚靶控輸注麻醉過程中，各組患者BIS 值隨著OAA/S 評分降低逐漸降低，同一評分點下，＞75 歲患者的BIS 值均明顯高于其他組（P＜0.05，表2）。

2.3 3組患者OAA/S評分與血藥濃度變化

丙泊酚靶控輸注麻醉過程中，各組患者丙泊酚血藥濃度隨著OAA/S 評分降低逐漸升高，同一評分點下，＞75 歲患者的丙泊酚血藥濃度均明顯低于其他組（P＜0.05，表3）。

表1 3組患者不同OAA/S評分下MAP值變化（±s，mmHg）

組別25～50歲（n=45）50～75歲（n=50）＞75歲（n=65）FP 5分89.21±9.02 91.25±8.95 94.32±9.13 14.336 0.001 4分84.36±8.79 87.85±8.96 92.65±6.87 15.827＜0.001 3分81.01±7.83 84.59±7.54 89.32±7.25 16.369＜0.001 2分78.69±7.67 80.36±7.98 87.23±6.71 16.754＜0.001 1分77.10±7.69 81.25±7.15 85.02±7.08 17.188＜0.001 0分75.23±7.82 80.12±7.75 83.15±7.56 18.025＜0.001

表2 3組患者不同OAA/S評分下BIS值變化（±s）

表2 3組患者不同OAA/S評分下BIS值變化（±s）

組別25～50歲（n=45）50～75歲（n=50）＞75歲（n=65）FP 5分92±2 94±2 96±3 14.449＜0.001 4分85±4 86±5 87±6 13.612 0.005 3分79±5 81±6 84±6 15.636＜0.001 2分73±6 75±7 78±9 14.354＜0.001 1分67±7 70±8 73±11 15.395＜0.001 0分59±8 62±9 75±12 16.449＜0.001

表3 3組患者不同OAA/S評分下血藥濃度變化（±s，μg/mL）

表3 3組患者不同OAA/S評分下血藥濃度變化（±s，μg/mL）

組別25～50歲（n=45）50～75歲（n=50）＞75歲（n=65）FP 5分---4分0.77±0.42 0.65±0.41 0.56±0.25 13.191 0.001 3分1.10±0.64 0.87±0.45 0.73±0.33 14.732 0.000 2分1.46±0.78 1.21±0.49 0.92±0.36 14.501＜0.001 1分1.82±0.91 1.36±0.48 1.02±0.41 15.723＜0.001 0分2.13±1.01 1.87±0.87 1.25±0.61 16.861＜0.001

2.4 3組患者達到OAA/S評分需要的時間

丙泊酚靶控輸注麻醉過程中，各組患者達到OAA/S 評分需要的時間隨著OAA/S 評分降低逐漸延長，同一評分點下，＞75 歲患者達到相同OAA/S 評分需要的時間均明顯短于其他組（P＜0.05，表4）。

表4 3組患者達到OAA/S 評分需要的時間（±s，min）

表4 3組患者達到OAA/S 評分需要的時間（±s，min）

組別25～50歲（n=45）50～75歲（n=50）＞75歲（n=65）FP 5分---4分0.88±0.41 0.81±0.38 0.72±0.33 13.400 0.009 3分1.38±1.02 1.15±0.69 0.93±0.41 13.888 0.002 2分2.05±1.74 1.75±0.87 1.15±0.52 14.420 0.000 1分2.74±2.02 1.87±1.05 1.41±0.63 15.439＜0.001 0分3.72±2.61 2.16±1.45 1.65±0.72 15.254＜0.001

3 討論

腹部腫瘤是影響人體健康的重要疾病，惡性腫瘤尤為顯著，臨床主要的治療方法為外科手術(shù)［8］。由于手術(shù)是一種侵入性操作，機體應(yīng)激反應(yīng)較為劇烈，需要進行良好的術(shù)中麻醉，丙泊酚是目前臨床常用的一種靜脈麻醉藥，麻醉效果較好［9］。適度鎮(zhèn)靜是麻醉過程中的重要過程，深度調(diào)節(jié)不當(dāng)會導(dǎo)致麻醉風(fēng)險增加。鎮(zhèn)靜過淺促使應(yīng)激反應(yīng)加重，引發(fā)術(shù)中內(nèi)環(huán)境以及血流動力學(xué)的劇烈變化，嚴(yán)重者可造成心腦血管疾病的發(fā)生［10］。而鎮(zhèn)靜過深時，會造成患者醫(yī)療費用增加、術(shù)后認(rèn)知功能障礙及循環(huán)呼吸功能抑制加重等不良后果［11］。靶控輸注是一種通過計算機對藥物輸注精準(zhǔn)控制的技術(shù)，臨床主要分為效應(yīng)室靶控和血漿靶控兩種方式，而丙泊酚在效應(yīng)室與血漿之間相互轉(zhuǎn)運的時間相對較短，濃度平衡較快，較為適合進行血漿靶控［12］。臨床上丙泊酚靶控輸注系統(tǒng)主要包括Schnider 模型和Marsh 模型，其中Schnider 模型加入的自變量較多，而Marsh模型僅需將體重自變量輸入。但Cascella 等［13］研究顯示，在血藥濃度精準(zhǔn)度方面，Marsh 模型更占優(yōu)。Chung 等［14］研究顯示，在丙泊酚靶控輸注過程中，Schnider 模型會一定程度對其血漿濃度一定程度高估，減少藥物臨床用量，致使患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。故本研究以Marsh藥代動力學(xué)模型進行丙泊酚的靶控輸注。

研究［15］顯示，年齡對丙泊酚的藥效會產(chǎn)生重要影響，其半數(shù)血藥濃度是敏感性反映藥物效應(yīng)強度的指標(biāo)。van den Berg 等［16］研究顯示，年齡為75 歲、50歲和25歲的患者，其丙泊酚血漿半數(shù)有效濃度分別為1.24 μg/mL、1.79 μg/mL 和2.33 μg/mL。本研究結(jié)果提示，年齡較大患者的丙泊酚有效濃度相對較低，臨床用藥時需要結(jié)合患者年齡給予其個體化給藥。另外，年齡因素會對丙泊酚的鎮(zhèn)靜效應(yīng)產(chǎn)生重要影響，機制較為復(fù)雜［17］。對于年齡較大者而言，由于其內(nèi)分泌、神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)代償能力減弱，機體老化，腦組織溝回、萎縮加深等因素，會嚴(yán)重影響丙泊酚在患者體內(nèi)的分布和代謝［18］。本研究所有患者MAP隨著OAA/S評分降低而降低，這主要是由于丙泊酚具有抑制循環(huán)的功效。麻醉劑量的丙泊酚可以起到較為顯著的抑制心肌和擴張血管的效果，最終降低MAP［19］。而老年患者的MAP降低更為顯著，這主要是由于年齡較大患者壓力感受器敏感性下降，交感神經(jīng)活性相對較弱，降低丙泊酚抑制循環(huán)功效，最終降低MAP［20］。本研究中BIS 結(jié)果顯示各組患者的BIS 值具有較大的變異系數(shù)，其值主要是分析腦電波頻譜所得，具有一定的滯后性，增加了BIS 值的變異性?；诒狙芯恐斜捶友獫{濃度監(jiān)測結(jié)果，在深度鎮(zhèn)靜時，年齡因素會造成丙泊酚需求量差異化增大，臨床應(yīng)用過程中需引起重視。本研究結(jié)果顯示，隨著患者年齡增加，其獲取同一鎮(zhèn)靜深度所需時間也相應(yīng)降低，即臨床應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉時，老年患者的麻醉效果起效相對較快。

綜上所述，隨著腹部腫瘤手術(shù)患者年齡的增加，丙泊酚靶控輸注麻醉意識消失時，丙泊酚血漿濃度降低，麻醉起效較快，臨床應(yīng)用時需引起重視。