劉 斌，鄒 毅，冷華偉，張玉峰，張均泉

（中國貴航集團三〇二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，貴州 安順 561000）

踝關(guān)節(jié)是人體最接近地面且負重最重的關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)對于機體的日?；顒雍瓦\動穩(wěn)定性起著關(guān)鍵性作用，其中最主要的受重部位是距骨滑車，若機體出現(xiàn)骨軟骨損傷，則對關(guān)節(jié)活動造成嚴重的影響［1］。距骨骨軟骨損傷屬于踝關(guān)節(jié)軟骨損傷的一種，是臨床常見的關(guān)節(jié)損傷類型，通常由外界力量導致距骨滑車部分關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)脫離、剝落，累及軟骨下骨，導致踝關(guān)節(jié)酸痛、無力、囊變，對患者活動度造成嚴重影響［2-3］。目前，臨床上對于距骨骨軟骨損傷的治療方法主要分為保守治療、關(guān)節(jié)鏡下微手術(shù)及重塑關(guān)節(jié)面技術(shù)等，但孰優(yōu)孰劣目前尚無定論，本研究旨在對比分析關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)與自體骨軟骨移植術(shù)對距骨骨軟骨損傷患者踝關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月臨床收治的60例距骨骨軟骨損傷患者作為研究對象，納入標準：年齡18歲以上，經(jīng)臨床骨科和影像學確診為距骨骨軟骨損傷，符合手術(shù)指征，簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重的器質(zhì)性疾病，其他部位骨折，出血性疾病，軟骨損傷面積＞2 cm2，凝血功能障礙。將研究對象隨機分為2 組各30 例（表1），兩組患者基本情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準（批號：貴醫(yī)倫245號）

表1 兩組患者基本情況比較（n=30，±s）

表1 兩組患者基本情況比較（n=30，±s）

組別A組B組t/χ2 P性別［n（%）］男18（60.00）19（63.33）0.285 0.715女12（40.00）11（36.67）年齡（歲）38.11±4.72 38.08±5.03 0.067 0.933損傷位置［n（%）］左16（53.33）15（50.00）0.278 0.722右14（46.67）15（50.00）損傷面積（cm2）1.95±0.32 1.89±0.34 0.142 0.858 MRI分期［n（%）］Ⅰ8（26.67）7（23.33）0.246 0.753Ⅱ22（73.33）23（76.67）

1.2 手術(shù)方法

A 組給予自體骨軟骨移植術(shù)治療，患者氣管插管全身麻醉，消毒、鋪巾后根據(jù)患者的損傷位置確定內(nèi)側(cè)或者外側(cè)入路，將皮膚和皮下組織逐層切開，切開過程中需注意避開重要的血管和神經(jīng)。以踝關(guān)節(jié)牽引器擴大間隙，使用Smith&Nephew 560P關(guān)節(jié)鏡對軟骨的損傷情況進行探查，清除壞死的組織，確定軟骨病變的范圍及位置。選擇合適的軟骨自體移植，鉆深度10.0 mm的孔，使用T形手柄將骨軟骨栓擰斷并取出完整的組織，于患肢同側(cè)緊鄰內(nèi)側(cè)髕骨邊緣處開一個長度為5.0 cm 的小切口，將內(nèi)側(cè)股骨髁充分暴露，優(yōu)先選擇股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面內(nèi)上緣軟骨，以專用器械打入股骨髁，取材方法及深度與受區(qū)相同，輕柔緩慢對T型手柄進行旋轉(zhuǎn)，避免旋轉(zhuǎn)過于暴力導致軟骨下骨和表面軟骨分離，器械對準距骨損傷的位置，并將取出的髕骨骨軟骨栓推到距骨內(nèi)，保證軟骨面平整。術(shù)后復位踝關(guān)節(jié)，并使用空心螺釘加固，術(shù)后抗生素積極抗感染治療。

B 組給予關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療，患者氣管插管全身麻醉，關(guān)節(jié)鏡下全面檢查，關(guān)節(jié)鏡型號、入路方式與A 組患者一致。關(guān)節(jié)鏡下清理脫落的軟骨組織，將軟化病灶去除，并且使用刮勺將病灶邊緣的肉芽組織切除，然后使用微骨折尖鑿在距骨軟骨下骨板位置鉆入5.0 mm，間距2～3 mm，將止血帶放松，關(guān)節(jié)鏡下觀察骨孔是否出血，若出血滲出較好，提示骨孔深度適宜，并且要注意是否出現(xiàn)活動性出血，采用皮內(nèi)縫合切口技術(shù)對術(shù)口縫合并以棉花墊進行加壓包扎，術(shù)后給予抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床效果［4］治愈：完全恢復至正常水平；顯效：臨床癥狀完全消失，踝關(guān)節(jié)功能恢復良好，影像學檢查顯示軟骨損傷顯著改善；有效：臨床癥狀有所改善，踝關(guān)節(jié)功能部分恢復，影像學檢查顯示軟骨損傷部分好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀無改善，甚至加重，影像學檢查顯示軟骨損傷無變化，總有效率=［（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)］×100%。

1.3.2 AOFAS 評分 美國矯形外科足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分主要包括疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況各10 分，最大步行距離5 分，地面步行5 分，反常步態(tài)8 分，前后活動（屈曲+伸展）8 分，后足活動（內(nèi)翻+外翻）6 分，踝-后足穩(wěn)定性8 分，足部對線10 分。優(yōu)：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74分，差：＜50分［5］。

1.3.3 VAS 評分 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，記0～10 分，0 分為患者未感覺疼痛，10分表示患者感受到的疼痛已經(jīng)達到難以忍受的邊緣［5］。

1.3.4 恢復指標 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 個月Cobb角和踝關(guān)節(jié)活動度。

1.3.5 并發(fā)癥 比較兩組患者感染、血腫、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

術(shù)后隨訪12 個月，A 組患者供區(qū)均獲得愈合，有2 例患者出現(xiàn)供區(qū)膝關(guān)節(jié)疼痛情況，給予藥物治療后疼痛消失。A組患者治療后無效2例，B組患者無效5 例，A 組總有效率為95.74%，較B 組80.85%顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者治療效果比較［n=30，n（%）］

2.2 兩組患者VAS評分與Cobb角比較

術(shù)前兩組VAS評分、Cobb角差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后6 個月A 組VAS 評分為（1.59±0.36），Cobb角為（7.69±1.43），術(shù)后6個月B組VAS評分為（2.64±0.35），Cobb 角為（9.57±1.40），A 組VAS 評分及Cobb 角均顯著低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者VAS評分與Cobb角比較（n=30，±s）

表3 兩組患者VAS評分與Cobb角比較（n=30，±s）

注：*表示與術(shù)前比較P＜0.05，下同。

組別A組B組t P VAS（分）術(shù)前6.81±1.56 6.76±1.48 0.148 0.852術(shù)后6個月1.59±0.36*2.64±0.35*3.286 0.025 Cobb角（。）術(shù)前23.87±3.82 24.01±3.67 0.587 0.413術(shù)后6個月7.69±1.43*9.57±1.40*3.309 0.013

2.3 兩組患者AOFAS評分與踝關(guān)節(jié)活動度比較

兩組術(shù)前AOFAS 評分及踝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng) 計 學 意 義（P＞0.05）。術(shù) 后6 個 月A 組 患 者AOFAS 評分為（90.43±4.95），踝關(guān)節(jié)活動度為（69.05±4.22），術(shù)后6 個月B 組患者AOFAS 評分為（81.72±5.01），踝關(guān)節(jié)活動度為（58.21±4.19），A組患者AOFAS 評分及踝關(guān)節(jié)活動度均高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)后有1例患者（3.33%）出現(xiàn)并發(fā)癥，B組術(shù)后有5例患者（16.67%）出現(xiàn)并發(fā)癥，A組并發(fā)癥發(fā)生率較B組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5）。

表4 兩組患者AOFAS評分與踝關(guān)節(jié)活動度比較（n=30，±s）

表4 兩組患者AOFAS評分與踝關(guān)節(jié)活動度比較（n=30，±s）

組別A組B組t P AOFAS（分）術(shù)前70.83±6.47 71.01±6.52 0.205 0.795術(shù)后6個月90.43±4.95*81.72±5.01*5.001 0.001踝關(guān)節(jié)活動度（。）術(shù)前42.87±3.64 42.91±3.59 0.182 0.817術(shù)后6個月69.05±4.22*58.21±4.19*3.776 0.001

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n=30，n（%）］

3 討論

距骨骨軟骨損傷早期患者走路時會出現(xiàn)腳踝酸痛、腫脹的感覺，伴隨著疾病的進一步發(fā)展，休息時也會出現(xiàn)疼痛感，并且因為軟骨平面不平，導致關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)摩擦感，若不及時給予有效的治療還會誘發(fā)囊變、交鎖的現(xiàn)象，部分患者甚至出現(xiàn)腳踝部畸形、關(guān)節(jié)炎等不良的后果［6-7］，早期的距骨骨軟骨損傷對于機體無顯著影響，但是仍舊需要及時治療。

臨床上對于距骨骨軟骨損傷的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療的效果欠佳，增加復發(fā)的風險，因此，手術(shù)治療在臨床上應用較為廣泛，其中關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，操作簡單，該方法可以在較短的時間內(nèi)將不穩(wěn)定的軟骨、游離組織清除干凈，保護病變的距骨骨軟骨，降低軟骨再次損傷的風險［8］，關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)是目前臨床上治療距骨骨軟骨損傷的常用方法，其主要是以微骨折手術(shù)操作形成與軟骨下骨之間的聯(lián)系通道，促進軟骨下骨和深層的骨髓間充質(zhì)干細胞以及優(yōu)質(zhì)軟骨細胞修復損傷部位，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小且技術(shù)成熟的特點，療效可靠，但是微骨折手術(shù)主要是形成纖維軟骨，而纖維軟骨的硬度、耐磨度以及生物力學情況均不能與透明軟骨相比，在受到機械壓力的情況下有可能會導致退變，對中遠期療效造成影響，且該手術(shù)適用于損傷面積＜1.5 cm2的患者，對于損傷面積較大患者治療效果欠佳［9］。

近年來骨軟骨移植被臨床上廣泛應用于距骨骨軟骨損傷的修復當中。其中新鮮以及凍干同種異體骨軟骨移植主要被應用于距骨骨軟骨損傷面積超過1.5 cm2且清創(chuàng)失敗、合并或不合并存在軟骨下囊腫患者［10］。有研究［11］認為，雖然新鮮和凍干同種異體骨軟骨移植療效并無太大差異，但是相較于凍干移植物，新鮮移植物當中的軟骨細胞數(shù)量以及活力均提高。另有研究［12］表明，同種異體骨軟骨移植具備較高的成功率，且患者滿意率極高，但該方法缺乏大樣本量及長時間隨訪的研究數(shù)據(jù)。異體骨軟骨移植對于移植物植入距骨損傷的空間具備一定優(yōu)勢，若患者第一次手術(shù)無法達到治療效果，還具有再次給予自體和異體骨軟骨移植治療的可能，不過該方法有可能會產(chǎn)生免疫排斥，且軟骨生存能力較低，愈合時間長，治療成本較高，限制了其臨床應用［12］。自體骨軟骨移植是關(guān)節(jié)鏡下的另一種治療距骨骨軟骨損傷的微創(chuàng)手術(shù)，最開始是被應用于膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的治療當中，近年來逐漸開始被應用于距骨骨軟骨損傷治療，其手術(shù)過程分為兩步，第一步是在股關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的非負重面切取正常的關(guān)節(jié)軟骨，第二步將取出的軟骨移植到軟骨損傷的位置，該方法能夠為軟骨損傷位置提供關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和細胞，軟骨與之結(jié)合后，對于關(guān)節(jié)軟骨的損害程度和疼痛均有減輕作用，并且不會出現(xiàn)移植排斥的問題［9-10］。

與關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)相比，移植手術(shù)移植的自體軟骨，彈性高、質(zhì)量好，修復損傷的效果更優(yōu)，可有效維持關(guān)節(jié)的高度和形狀。本研究顯示，自體骨軟骨移植治療的患者臨床效果總有效率顯著提高，術(shù)后6 個月Cobb 角、踝關(guān)節(jié)活動度、VAS 評分及AOFAS 評分顯著改善，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)相比，自體骨軟骨移植術(shù)治療距骨骨軟骨損傷效果更顯著，可改善患者踝關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。分析原因：①微骨折手術(shù)主要適用于損傷面積較小的患者，并且新生成的纖維軟骨的彈性和質(zhì)量均較差，部分患者術(shù)后仍舊疼痛，少部分患者需要二次手術(shù)［13］；②自體骨軟骨移植術(shù)則通過切取患者自身軟骨進行移植，面積無限制，為踝關(guān)節(jié)功能的恢復提供有利的條件。在本文中自體骨軟骨移植有2 例無效患者，其中1 例為踝關(guān)節(jié)中形成大量瘢痕從而影響踝關(guān)節(jié)功能，在進行二次手術(shù)進行清理之后恢復踝關(guān)節(jié)功能，另有1 例患者因工作原因需要經(jīng)常上下樓梯，導致術(shù)后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛且在進行屈伸活動時加劇疼痛，在給予關(guān)節(jié)洗藥以及服用非甾體類抗炎藥，囑患者減少劇烈運動后得以緩解。由此我們也認識到自體骨軟骨移植也存在一定的局限性，其術(shù)中需要充分暴露距骨損傷部位，且對于供區(qū)具有不同程度的損傷，因此造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，勢必會增加術(shù)后恢復時間，對于無法配合開展術(shù)后康復訓練或者術(shù)后運動要求較高的患者，有可能會導致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，與關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)相比，自體骨軟骨移植術(shù)治療距骨骨軟骨損傷效果更顯著，可改善患者踝關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復，值得推廣。由于本研究隨訪時間較短，對于術(shù)后遠期并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)疼痛情況、距骨骨軟骨損傷及壞死情況、踝關(guān)節(jié)退變情況以及是否導致踝關(guān)節(jié)炎缺乏長期客觀全面的隨訪及深入研究。因此，下一步還需要加大樣本量進行研究并長期隨訪，以獲得更為客觀有效的數(shù)據(jù)。