朱蘇蘭，王潤生，劉小勇，顧兵，張莉滟，

(1.贛州市立醫(yī)院，江西 贛州 341000；2.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院，廣東 廣州 510080)

自發(fā)性腦出血(SICH)是指原發(fā)性非外傷性的 腦實質出血[1]。 發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，死亡率高，中國每年新增腦出血患者約200 萬人，且呈逐年增長，但目前尚無有效的治療策略[2-3]。 因此，正確認識導致SICH 預后不良的危險因素顯得尤為重要。 現(xiàn)通過回顧性分析于贛州市立醫(yī)院就診的48 例SICH 患者的臨床資料，探討引起SICH 患者神經(jīng)功能缺損和預后不良的重要危險因素，以期為臨床醫(yī)生對SICH 診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年1月至2020年12月贛州市立醫(yī)院收治的自發(fā)性腦出患者48例，其中男28 例，女20 例，年齡36～86 歲，平均(63.00±13.23)歲。 納入標準：CT/MRI 確診為自發(fā)性腦出血，年齡18 周歲以上。 排除標準：外傷性腦出血、出血性腦卒中再次出血。 選擇同期健康志愿者40 例為對照組，男22 例，女18 例，年齡36～85 歲，平均(63.30±12.13)歲。 排除高血壓病、冠心病及惡腫瘤。 兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 本研究獲醫(yī)學倫理會批準且入選對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者既往是否有高血壓史、高血脂和入院時血壓等一般資料。 入院時利用NIHSS 表評分， 并按照評分結果分為輕中度組(NIHSS 評分≤15 分)24 例和重度組(NIHSS 評分>15 分)24例。 住院14 d 患者死亡為預后不良。

入院時，所有患者均采集外周靜脈血2 mL 于EDTA-K2 鹽的抗凝管中， 采用日本Sysmex XN-1000檢測血分析，并計算NLR，NLR=中性粒細胞/淋巴細胞；次日清晨對所有研究對象采集靜脈血4 mL 于促凝管內， 靜止30 min，3 000 r/min 離心10 min 分離血清。 采用瑞士羅氏公司生產(chǎn)的Cobas C702 型全自動生化分析儀檢測HCY、GLU、TG、TC等生化項目，所有操作均嚴格按操作說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料用±s 表示，組間比較行t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；應用多元Logistic 回歸分析方法分析SICH 患者預后不良的因素，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SICH 發(fā)生的單因素分析 研究結果顯示：SICH 組入院時收縮壓(157.98±30.78)mmHg、舒張壓(96.10±17.81)mmHg、NLR(8.99±7.49)、GLU(6.69±1.53)mmol/L、HCY (14.20±5.53)μmol/L 明顯高于健康 對 照 組 收 縮 壓 (121.73±7.29)mmHg、 舒 張 壓(81.70±5.19)mmHg、NLR(1.81±0.55)、GLU(5.32±0.51)mmol/L、HCY(10.64±2.55)μmol/L，ALB(37.89±4.06)g/L 顯著低于健康對照組ALB(43.03±2.34)g/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SICH 組有高血壓史比例(19/48)顯著高于健康對照組(0/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 發(fā)生SICH 單因素分析

2.2 重度SICH 和輕中度SICH 組間各資料的比較研究結果顯示: 重度SICH 組有高血壓史比例(13/24)高于輕中度組(6/24)，重度SICH 組NLR(12.46±8.36)高于輕中度SICH 組NLR(5.53±4.46)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 重度SICH 和輕中度SICH 組間各資料的比較

2.3 SICH 預后不良多因素Logistic 回歸分析 研究數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學分析顯示：HCY[(OR 值:3.574,95%CI(1.035-12.342)]是SICH 預后不良的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

表3 影響SICH 患者預后的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

腦出血又叫出血性卒中， 中國的年發(fā)病率為(60～80)/10 萬，占所有卒中的18.8%～47.6%，僅次于缺血性卒中，而SICH 約占出血性卒中的三分之二[4-5]。 SICH 短期病死率可高達50%，半年后能恢復生活自理的僅占20%左右。 目前仍無有效的治療手段來改善SICH 患者預后。 這種高病死率、高致殘率是造成嚴重的家庭負擔和社會健康資源消耗的主要原因。 所以探討SICH 發(fā)生的危險因素及預后， 以進一步提高臨床對SICH 的認知程度，對改善SICH 患者的預后及提高患者生存質量有重大意義。

SICH 發(fā)病機制復雜、病因繁多且研究對象、方法及觀察指標不一致， 導致研究結論可能不盡相同。 本研究通過單因素分析，結果發(fā)現(xiàn)高血壓史、入院時收縮壓、 入院時舒張壓、ALB、NLR、GLU、HCY 水平是SICH 發(fā)生的危險因素；重型SICH 患者有高血壓史和NLR 水平顯著高于輕中型SICH(P<0.05)。 高血壓基礎疾病是SICH 發(fā)生病情惡化的重要因素， 長期高血壓作用使中小動脈中膜出現(xiàn)脂質透明樣變性的病理改變， 產(chǎn)生的機械應力變化能夠引起血管壁損傷導致腦出血的發(fā)生，并且更易發(fā)生嚴重的SICH， 與有關報道一致[6-7]。ALB 由肝實質細胞合成， 參與機體的炎癥應答。SICH 患者ALB 水平低可能與機體免疫功能降低有關，導致腦出血患者功能恢復不良[8]。 NLR 是近年來研究較多的衡量機體全身炎癥反應的指標，可反映機體炎癥狀態(tài)。 已有研究表明NLR 對腦梗死、腫瘤、動脈粥樣硬化等疾病的病情評估有潛在價值[9-11]。本研究結果顯示，SICH 組NLR(8.99±7.49)顯著高于健康對照組NLR(1.81±0.55)，重度SICH組NLR (12.46±8.36) 高于輕中度SICH 組NLR(5.53±4.46)，提示炎癥參與了SICH 的發(fā)生發(fā)展，從而影響疾病的轉歸。 腦出血患者往往存在血糖應激性升高，高血糖通過多種機制加重腦損傷，目前臨床對于高血糖與SICH 短期預后差是否具有關聯(lián)性仍存在爭議。 本研究結果顯示，SICH 組患者GLU (6.69±1.53)mmol/L 顯著高于健康對照組GLU(5.32±0.51)mmol/L， 重度組SICH 患者GLU (6.75±1.25)mmol/L 比 輕 中 度 組GLU (6.63±1.79)mmol/L高，但兩者間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果提示高血糖可能是腦出血后出現(xiàn)應激性增高， 與疾病的嚴重程度無關，本研究結果與AZLINA[12]等報道不同，可能與本研究數(shù)據(jù)收集缺陷所致，如腦出血病人發(fā)病前的藥物治療情況， 以及患者發(fā)生SICH 至醫(yī)院就診時間的差異。因此，需積累更多的臨床病例納入后續(xù)的研究中， 以明確GLU 對腦出血病人的預測價值。

HCY 是人體必需氨基酸甲硫氨酸的代謝產(chǎn)物。 鄭占軍等[13]研究了84 例腦出血患者，認為血HCY 可以判斷患者病情輕重及預后。本研究顯示，出血組HCY (14.20±5.53)μmol/L 高于健康對照組HCY (10.64±2.55)μmol/L， 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)， 提示高濃度的HCY 促進了SICH 的發(fā)生發(fā)展，HCY 在氧化過程中產(chǎn)生過氧化物及氧自由基等毒性物質可引起內皮細胞損傷， 尤其合并高血壓時內皮細胞更易受損， 并且破壞血管壁彈力層和膠原纖維，同時HCY 能夠促進血管平滑肌細胞增殖，加重腦出血及神經(jīng)功能缺損。多因素Logistic回歸分析表明，HCY [(OR 值:3.574,95%CI (1.035～12.342)] 是SICH 預后不良的獨立危險因素 （P<0.05）。 臨床應重視患者HCY 水平，采取積極有效的干預措施，降低患者死亡率。

綜上所述，SICH 患者發(fā)生發(fā)展危險因素較多，且患者預后差。HCY 水平升高是SICH 患者神經(jīng)功能受損嚴重及預后不良的獨立危險因素。 臨床應對其進行重點監(jiān)測， 并采取針對性的防控干預措施，改善患者預后，降低其病死率。 本論文不足之處在于研究病例偏少， 筆者將持續(xù)跟進臨床SICH患者發(fā)生發(fā)展， 以期獲得更為客觀的數(shù)據(jù)提供給臨床參考。