羅立權(quán) 陳曦妍 林玉仙

陰道微生態(tài)系統(tǒng)是女性微生態(tài)系統(tǒng)的一部分，由陰道內(nèi)微生物菌群、陰道解剖結(jié)構(gòu)、人體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)和局部免疫系統(tǒng)共同組成，在女性的生活健康與生活質(zhì)量中發(fā)揮著重要作用[1]。妊娠期與產(chǎn)褥期女性生理狀況特殊，內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)發(fā)生變化，陰道內(nèi)菌群的多樣性、密集度、優(yōu)勢(shì)菌種等也隨之變化，這一系列的改變影響著陰道微生態(tài)平衡狀態(tài)，陰道微生態(tài)失衡會(huì)導(dǎo)致陰道對(duì)致病微生物的抵抗減弱，增加陰道感染發(fā)生的可能[2-3]。本研究對(duì)女性分娩前后的陰道微生態(tài)情況進(jìn)行分析，探討相應(yīng)階段女性陰道微生態(tài)檢測(cè)結(jié)果在陰道微生態(tài)診療的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院2019年12月-2020年10月在分娩前1周內(nèi)進(jìn)行陰道微生態(tài)檢測(cè)的女性58例，其中25例分娩后進(jìn)行陰道微生態(tài)檢測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩時(shí)規(guī)范使用抗菌藥物；分娩后惡露干凈；如發(fā)生陰道感染尚未治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：采樣前24 h發(fā)生性行為、盆浴、陰道灌洗及局部用藥。納入研究的58例女性平均年齡為（28.31±4.84）歲，其中分娩后進(jìn)行陰道微生態(tài)檢測(cè)的25例女性平均年齡為（28.04±5.12）歲，兩者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且納入研究對(duì)象均知曉同意。

1.2 方法

研究對(duì)象取膀胱截石位，用干棉簽從陰道上1/3側(cè)壁刮取分泌物，置于試管內(nèi)。及時(shí)將分泌物標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室行形態(tài)學(xué)檢測(cè)及功能學(xué)檢測(cè)。

1.2.1 形態(tài)學(xué)檢測(cè) 陰道分泌物直接涂片，待干后使用株洲康樂(lè)試劑有限公司婦科白帶涂片多功能染色液染色鏡檢。顯微鏡下觀察：（1）菌群密集度：油鏡（放大倍數(shù)10×100倍）觀察每個(gè)視野的平均細(xì)菌數(shù)，Ⅰ級(jí)：1～9個(gè)；Ⅱ級(jí)：10～99個(gè)；Ⅲ級(jí)：100個(gè)及以上，光鏡下則查見(jiàn)細(xì)菌滿視野；Ⅳ級(jí)：細(xì)菌聚集成團(tuán)或密集覆蓋黏膜上皮細(xì)胞。（2）菌群多樣性：涂片中能辨別的細(xì)菌種類(lèi)，Ⅰ級(jí)：1～3種；Ⅱ級(jí)：4～6種；Ⅲ級(jí)：7～9種；Ⅳ級(jí)：10種及以上。（3）優(yōu)勢(shì)菌：涂片中種群密集度最大的細(xì)菌。（4）病原微生物：涂片中是否存在滴蟲(chóng)或真菌等。

1.2.2 功能學(xué)檢測(cè) 使用江蘇碩世生物科技有限公司bPR-2014A陰道炎自動(dòng)檢測(cè)工作站及陰道炎聯(lián)合檢測(cè)試劑盒（干化學(xué)酶法）對(duì)陰道分泌物中的pH值，乙酰氨基葡萄糖苷酶，β-葡萄糖醛酸酶，唾液酸苷酶，白細(xì)胞酯酶，過(guò)氧化氫進(jìn)行定性檢測(cè)。乙酰氨基葡萄糖苷酶弱陽(yáng)性或陽(yáng)性時(shí)，如pH值≥4.8，提示滴蟲(chóng)性陰道炎；如pH值≤4.6，提示念珠菌性陰道炎。β-葡萄糖醛酸酶陽(yáng)性提示感染需氧性陰道炎。唾液酸苷酶弱陽(yáng)性或陽(yáng)性提示感染細(xì)菌性陰道病。白細(xì)胞酯酶弱陽(yáng)性或陽(yáng)性提示陰道炎癥。過(guò)氧化氫陰性提示可能有大量乳酸桿菌存在，陰道菌群正常，弱陽(yáng)性提示可能有中量乳酸桿菌存在，陽(yáng)性提示陰道菌群失調(diào)。

1.2.3 正常陰道微生態(tài) 正常陰道微生態(tài)的菌群密集度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、菌群多樣性為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，優(yōu)勢(shì)菌為乳酸桿菌，陰道pH值為3.8～4.5，乳酸桿菌功能正常（過(guò)氧化氫分泌正常）、白細(xì)胞酯酶等陰性。其中任何1項(xiàng)出現(xiàn)異常，即診斷為微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析分娩前后女性陰道微生態(tài)整體情況，分娩前后陰道分泌物形態(tài)學(xué)檢測(cè)情況及功能學(xué)檢測(cè)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)/Fisher確切概率法/連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩前后女性陰道微生態(tài)整體情況

根據(jù)正常陰道微生態(tài)定義，分娩前58例均處于陰道微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)，7例（12.1%）診斷患陰道感染性疾病，其中6例（10.3%）診斷為外陰陰道假絲酵母菌病，1例（1.7%）診斷為細(xì)菌性陰道病。分娩后25例均處于陰道微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)，4例（16.0%）診斷患陰道感染性疾病，其中2例（8.0%）診斷為外陰陰道假絲酵母菌病，1例（4.0%）診斷為滴蟲(chóng)陰道炎，1例（4.0%）診斷為細(xì)菌性陰道病。

2.2 分娩前后陰道分泌物形態(tài)學(xué)檢測(cè)情況比較

分娩前女性陰道優(yōu)勢(shì)菌為大桿菌的占比高于分娩后（89.7% vs 64.0%），優(yōu)勢(shì)菌為短小桿菌或球菌的占比低于分娩后（P＜0.05）。分娩后菌群密集度、菌群多樣性、是否查見(jiàn)真菌及滴蟲(chóng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 分娩前后陰道分泌物形態(tài)學(xué)檢測(cè)情況比較[例（%）]

表1（續(xù)）

2.3 分娩前后陰道分泌物功能學(xué)檢測(cè)情況比較

分娩前白細(xì)胞酯酶陰性占比高于分娩后（44.8%vs 16.0%），弱陽(yáng)性和陽(yáng)性占比低于分娩后（55.2%vs 84.0%）（P＜0.05）。分娩前后女性 pH 值、乙酰氨基葡萄糖苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、唾液酸苷酶、過(guò)氧化氫比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 分娩前后陰道分泌物功能學(xué)檢測(cè)情況比較[例（%）]

表2（續(xù)）

3 討論

女性陰道微生態(tài)組成復(fù)雜，在多種因素影響下發(fā)生著動(dòng)態(tài)變化。目前研究顯示，陰道微生態(tài)平衡影響因素包括乳桿菌的作用、雌激素及孕激素的影響、機(jī)體免疫調(diào)節(jié)、抗菌藥物的使用、性生活、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等[4]。健康女性陰道中寄生著數(shù)種微生物，這些微生物相互作用、相互制約，維系著陰道微生態(tài)平衡。正常情況下，占優(yōu)勢(shì)地位的是乳桿菌，革蘭染色后在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為革蘭陽(yáng)性大桿菌。乳桿菌的主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源是陰道上皮細(xì)胞的糖原，上皮細(xì)胞糖原的合成主要受雌激素的控制，雌激素可刺激陰道上皮增生變厚并富含糖原。乳桿菌通過(guò)產(chǎn)生乳酸、過(guò)氧化氫、細(xì)菌素、類(lèi)細(xì)菌素和生物表面活性劑抑制致病微生物的黏附、定植與生長(zhǎng)。此外，乳桿菌通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)作用對(duì)陰道黏膜上皮細(xì)胞形成空間占位保護(hù)，通過(guò)改變病原菌黏附性干擾其在陰道黏膜上皮細(xì)胞的定植，乳桿菌還能刺激宿主局部免疫維持陰道微生態(tài)健康[5-7]。

女性處于妊娠期時(shí)，雌激素升高增加了陰道上皮細(xì)胞糖原水平，乳桿菌菌落隨之增多，陰道整體菌群多樣性減少、菌群密集度降低、穩(wěn)定性增高。但在性激素作用下，陰道分泌物增多，黏膜充血水腫，通透性增加，整個(gè)陰道濕潤(rùn)而脆弱，有利于致病菌的入侵[3-4]。由此可見(jiàn)，陰道微生態(tài)隨機(jī)體生理變化在妊娠期會(huì)發(fā)生較大改變，一些變化利于保護(hù)陰道微生態(tài)，另一些變化不利于陰道微生態(tài)平衡，具體情況與女性妊娠期生活習(xí)慣與狀態(tài)也有一定關(guān)系。對(duì)于產(chǎn)褥期女性而言，因其活動(dòng)量較小，可能影響子宮復(fù)原；產(chǎn)后血性惡露持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致陰道微生態(tài)異常；分娩后營(yíng)養(yǎng)攝入不均衡，使一些微量元素缺乏，機(jī)體免疫力下降等，這些都增加了分娩后陰道感染的機(jī)會(huì)[8-9]。陰道微生態(tài)狀態(tài)受多方面因素影響，個(gè)體間可能存在較大差異。

在本研究中，所有納入分析的女性陰道微生態(tài)均處于失衡狀態(tài)。這應(yīng)該和其處于妊娠期或產(chǎn)褥期有一定的關(guān)系。但由于本研究未納入健康非妊娠期女性進(jìn)行對(duì)比，參考石慧麗等[10]的研究，815例健康體檢女性陰道微生態(tài)也均處于失調(diào)狀態(tài)，因此考慮研究中分娩前與分娩后女性100%出現(xiàn)陰道微生態(tài)失衡情況的原因也可能與任何1項(xiàng)陰道微生態(tài)檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)異常即定義為陰道微生態(tài)失衡，而陰道分泌物功能學(xué)檢測(cè)受標(biāo)本情況、試劑穩(wěn)定性等影響較大有關(guān)。研究中分娩前陰道感染性疾病發(fā)病率為12.1%，與黃振宇等[11]的研究相比，低于其研究中早孕組14.50%的發(fā)病率，高于其晚孕組11.08%的發(fā)病率，可能是由于本研究納入的女性為分娩前階段的女性，如在孕期出現(xiàn)了有癥狀的陰道感染，則進(jìn)行了相應(yīng)治療，妊娠期間陰道微生態(tài)改變未在本研究中體現(xiàn)。此外，本研究納入研究病例數(shù)有限也對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定影響。

與分娩前女性相比，本研究中分娩后女性診斷患陰道感染性疾病比例為16.0%，比分娩前高。分娩后女性陰道優(yōu)勢(shì)菌為短小桿菌和球菌的比例顯著高于分娩前女性（P＜0.05），白細(xì)胞酯酶弱陽(yáng)性與陽(yáng)性的檢出率也顯著高于分娩前女性（P＜0.05）。除分娩后女性處于產(chǎn)褥期的相關(guān)因素影響外，這可能也與分娩時(shí)陰道沖洗消毒、分娩過(guò)程中出現(xiàn)的創(chuàng)傷、產(chǎn)后使用抗生素、分娩后女性雌激素水平降低等，使陰道乳桿菌數(shù)量下降，這給了外源性有害微生物侵入及內(nèi)源性致病菌繁殖定植的機(jī)會(huì)，進(jìn)而導(dǎo)致陰道菌群失調(diào)有關(guān)[8-9]。在王曉娜等[12]的研究中，分娩后女性陰道優(yōu)勢(shì)菌為大桿菌的只占4.5%，更是遠(yuǎn)低于本研究中的64.0%，這可能與本研究納入的樣本量較少有一定關(guān)系。值得注意的是，分娩前與分娩后陰道分泌物在過(guò)氧化氫檢測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但分娩前女性過(guò)氧化氫陰性率僅占3.4%，弱陽(yáng)性率10.3%，陽(yáng)性率86.2%；分娩后女性無(wú)過(guò)氧化氫檢測(cè)陰性者，弱陽(yáng)性率16.0%，陽(yáng)性率84.0%。根據(jù)檢測(cè)試劑盒結(jié)果解釋?zhuān)^(guò)氧化氫陰性提示可能有大量乳酸桿菌存在，陰道菌群正常；弱陽(yáng)性和陽(yáng)性則提示菌群不同程度上出現(xiàn)異常。過(guò)氧化氫可直接殺滅細(xì)菌或在過(guò)氧化物酶催化作用下產(chǎn)生次氯酸滅菌，如乳桿菌缺乏，則過(guò)氧化氫濃度降低，將給致病菌創(chuàng)造生長(zhǎng)條件[5]。本研究標(biāo)本分娩前與分娩后女性過(guò)氧化氫只有極少部分正常，可見(jiàn)妊娠期與產(chǎn)褥期女性陰道菌群異常程度較高。本研究研究范圍有限，僅能反映出女性在分娩前后陰道微生態(tài)的大致?tīng)顩r，但也顯著表明應(yīng)加強(qiáng)對(duì)妊娠期和產(chǎn)褥期女性陰道微生態(tài)的重視程度。

綜上所述，妊娠期、分娩、產(chǎn)褥期對(duì)于女性而言是一段特殊的時(shí)期，生理心理都需要被給予更多的關(guān)注。妊娠期與產(chǎn)褥期女性極易出現(xiàn)陰道微生態(tài)失衡的情況，與此同時(shí)，分娩也對(duì)女性陰道微生態(tài)有一定影響。及時(shí)監(jiān)測(cè)陰道微生態(tài)情況，關(guān)注女性分娩前后陰道微生態(tài)健康，可以促進(jìn)女性陰道微生態(tài)平衡的恢復(fù)，減少因陰道感染帶來(lái)的不適對(duì)身心的困擾[13]。