孫雪鑒 茍露斌 張皓

病例資料患者，男，18 歲，因語(yǔ)言遲鈍、記憶力下降等行為異常6 d，加重伴胡言亂語(yǔ)1 d 入院?；颊? d 前于無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)間斷性失憶，無(wú)語(yǔ)言不清，無(wú)肢體活動(dòng)障礙等，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT 未見(jiàn)明顯異常。此后患者間斷出現(xiàn)語(yǔ)言含糊不清，語(yǔ)速明顯減慢，反應(yīng)遲鈍，易怒等癥狀，頭顱MR 平掃及增強(qiáng)掃描提示雙側(cè)丘腦異常信號(hào)影，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；1 d 前出現(xiàn)間斷胡言亂語(yǔ)，遂至我院。?？撇轶w：神志清，精神差，對(duì)答切題，記憶力、定向力下降，計(jì)算力正常。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）：3 分。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）：24 分。實(shí)驗(yàn)室檢查：葉酸：1.0 ng/ml（正常 參考值：3.1～19.9 ng/ml）；同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）：107.6 μmol/L（正常參考值值：0～20 μmol/L）；葉酸代謝相關(guān)基因檢測(cè)：MTHFR（c.667C＞T）TT，MTRR（c.66A＞G）AG；血常規(guī)、凝血因子全項(xiàng)、血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 測(cè)定等未見(jiàn)明顯異常。心電圖檢查：竇性心律不齊，電軸不偏，大致正常心電圖；短PR 間期；部分T 波改變（Ⅲ、AVF 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置）。心臟彩超示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常，左室收縮及舒張功能正常，二尖瓣、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣反流（輕度）。右心聲學(xué)造影：囑患者行Valsava 動(dòng)作后，左心房?jī)?nèi)未見(jiàn)明顯微氣泡顯影。腦電圖示：輕度異常腦電圖。影像學(xué)檢查：頭顱MRI 及MRA（圖1～3）示雙側(cè)丘腦及左側(cè)小腦半球多發(fā)斑片樣T1WI 低信號(hào)影、T2WI 高信號(hào)影，T2WI FLAIR 呈高信號(hào)，DWI 信號(hào)隨b 值升高并增高，ADC 呈低信號(hào)。DSA（圖4）示Percheron 動(dòng)脈起源于左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段近段，右側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈分支顯影纖細(xì)，左側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈分支血流緩慢。

圖1 MR 掃描a)T2 FLAIR軸位示雙側(cè)丘腦斑片狀高信號(hào)；b)DWI 示雙側(cè)丘腦病灶高信號(hào)；c)ADC 示雙側(cè)丘腦病灶低信號(hào)

圖2 a)T2 FLAIR 軸位示左側(cè)小腦半球斑片狀高信號(hào)（箭）；b)DWI 示左側(cè)小腦半球病灶高信號(hào)（箭）；c)ADC示左側(cè)小腦半球病灶低信號(hào)（箭）

圖3 MRA 未見(jiàn)明顯異常圖4 a)DSA 前后位示Percheron 動(dòng)脈起源于左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段近段（箭）；b)DSA 側(cè)位示Percheron 動(dòng)脈（箭）圖5 丘腦穿通動(dòng)脈的4 種解剖類型。Ⅰ型：丘腦穿通動(dòng)脈分別起源于雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段；Ⅱa 型：丘腦穿通動(dòng)脈均起源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段；Ⅱb 型：丘腦穿通動(dòng)脈單一主干起源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段，分支分別供應(yīng)雙側(cè)丘腦；Ⅲ型：丘腦穿通動(dòng)脈起源于一個(gè)連接雙側(cè)大腦后動(dòng)脈的“橋動(dòng)脈”

討論1.定義及臨床表現(xiàn)

法國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Percheron 于1976 年提出丘腦穿通動(dòng)脈存在4 種解剖類型（圖5），其中的IIb 型指雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈共干并源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段，這個(gè)共同主干被稱為Percheron 動(dòng)脈（artery of Percheron，AOP）［1］。該動(dòng)脈供應(yīng)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)和中腦上部，若發(fā)生閉塞，可出現(xiàn)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死，有時(shí)會(huì)累及中腦；其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多為急性起病并以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，如精神狀態(tài)異常、記憶障礙、失語(yǔ)等，伴有不同程度意識(shí)障礙［1-3］。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)［4-6］，AOP 閉塞的影像特點(diǎn)如下：（1）早期CT 檢查陽(yáng)性率低，主要是由于CT 掃描對(duì)卒中缺血的早期征象診斷性能較低，但CT 對(duì)于排除腦出血上還是很有必要。（2）MRI 于急性梗死時(shí)就可見(jiàn)雙側(cè)丘腦旁正中部T1WI低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，DWI 和FLAIR 高信號(hào)改變；若伴有中腦受累時(shí)可見(jiàn)中腦上部腹內(nèi)側(cè)近腳間窩處DWI 和FLAIR 高信號(hào)，典型者可出現(xiàn)中腦“V”字征［7,8］。（3）AOP作為三級(jí)血管其解剖結(jié)構(gòu)細(xì)小，在MRA 及DSA 上常較難以顯示［9］，因此腦血管造影一般不作為該病的常規(guī)檢查；但對(duì)于可能存在AOP 閉塞的患者，應(yīng)行DSA 證實(shí)。

本例患者于超急性期腦梗死行頭顱CT 檢查呈陰性，急性期及亞急性期頭顱多次MR 均提示雙側(cè)丘腦存在異常信號(hào)灶，以上均基本符合既往文獻(xiàn)報(bào)道；其后，亞急性期行DSA 檢查，發(fā)現(xiàn)該患者雙側(cè)丘腦正中動(dòng)脈存在IIb 型變異，并提示該處動(dòng)脈血流異常，但未有嚴(yán)重閉塞情況，考慮可能栓子較小或位于動(dòng)脈遠(yuǎn)端，導(dǎo)致血流緩慢，造成急性缺血、缺氧并血管痙攣等情況，從而引起動(dòng)脈支配區(qū)域的梗死。

3.發(fā)病病因及治療

目前認(rèn)為造成該動(dòng)脈閉塞的病因常以心源性、動(dòng)脈源性、不明原因性多見(jiàn)［9-11］。本例患者心臟超聲、右心聲學(xué)造影、常規(guī)心電圖均未見(jiàn)明顯異常，因此基本排除心源性栓塞可能。但在完善相關(guān)檢查中發(fā)現(xiàn)其葉酸代謝相關(guān)基因檢查出現(xiàn)異常，提示為TT、AG 高風(fēng)險(xiǎn)型，并伴有血Hcy 水平升高的表現(xiàn)。有研究表明［12］，亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）是參與體內(nèi)Hcy 代謝的關(guān)鍵酶，但其C677T 基因位點(diǎn)易突變，突變后使MTHFR 活性降低和不耐熱性增加，使葉酸代謝出現(xiàn)障礙，并進(jìn)一步導(dǎo)致血Hcy 處于高水平；而Hcy 水平過(guò)高可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，破壞血管活性物質(zhì)平衡，導(dǎo)致血管壁增厚及管腔狹窄等情況出現(xiàn)，易致腦血管疾病的發(fā)生［13,14］。對(duì)于本例患者，考慮其致病原因是葉酸代謝相關(guān)基因突變，Hcy升高，引起血管損傷，最終導(dǎo)致患者腦血管疾病的發(fā)生。

在治療上，AOP 閉塞采用腦梗死常規(guī)治療原則［8］，但本例患者由于在入院時(shí)已過(guò)了溶栓時(shí)間窗，因此未予溶栓治療；經(jīng)積極給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗血小板聚集、補(bǔ)充葉酸等對(duì)癥治療5 d 后，復(fù)查血Hcy 明顯下降，其意識(shí)及神經(jīng)功能基本完全恢復(fù)。

4.鑒別診斷

導(dǎo)致雙側(cè)丘腦出現(xiàn)病變的疾病很多，AOP 閉塞的表現(xiàn)常需與以下等疾病鑒別：（1）基底動(dòng)脈尖綜合征［15］：以基底動(dòng)脈尖端為中心及其分支血管的血液循環(huán)障礙引起多部位損害的一組臨床綜合征，核心癥狀為瞳孔改變、眼球運(yùn)動(dòng)障礙。MRI 常可見(jiàn)以丘腦、中腦和小腦為主的多發(fā)性異常信號(hào)影。（2）Wernicke 腦?。?6］：由于維生素B1缺乏導(dǎo)致，常以急性起病，存在意識(shí)改變、眼球功能障礙和共濟(jì)失調(diào)三聯(lián)征等精神行為異常表現(xiàn)。MRI 表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱的內(nèi)側(cè)丘腦、導(dǎo)水管周圍區(qū)域、乳頭體和頂蓋T2WI 高信號(hào)［17］。（3）中毒性腦病［18］：如一氧化碳中毒，可有急性精神行為異常表現(xiàn)，常有相關(guān)病史、皮膚黏膜櫻桃紅色等表現(xiàn)，MRI 可有基底節(jié)區(qū)或腦白質(zhì)受累，T2WI 和FLAIR 呈高信號(hào)。

綜上，診斷AOP 綜合征的關(guān)鍵點(diǎn)是典型臨床三聯(lián)征，急性意識(shí)障礙、垂直凝視麻痹、記憶力下降合并雙側(cè)丘腦梗死，可伴中腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn)；同時(shí)還要根據(jù)患者的其他體征、輔助檢查及既往史等與其他易造成雙側(cè)丘腦病變的疾病進(jìn)行鑒別。