昝軍民，金彩麗，李雅麗，張鼎宏

（1.定西市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科；2.定西市人民醫(yī)院重癥科，甘肅定西 743000）

革蘭陽性菌重癥肺炎多由金黃色葡萄球菌感染引起，患者多有明顯的呼吸、循環(huán)功能障礙，如不及時控制可導(dǎo)致嚴(yán)重的膿血癥及其他器官功能障礙，危及患者生命[1-2]。在積極予以呼吸、循環(huán)支持治療的同時，抗菌治療是革蘭陽性菌重癥肺炎重要的治療手段之一，選擇合適的抗菌藥物對其治療進(jìn)程尤為重要[3]。萬古霉素屬肽類抗生素，對革蘭陽性菌有較好的抗菌作用，而亞胺培南西司他丁是臨床常用的廣譜抗生素，對常見需氧及厭氧菌引起的感染均有較好的控制作用，二者均是臨床治療革蘭陽性菌感染的常用藥物[4-5]。基于此，本研究選取94例革蘭陽性菌重癥肺炎患者進(jìn)行研究，探討亞胺培南西司他丁與萬古霉素治療革蘭陽性菌重癥肺炎的臨床效果，旨在為革蘭陽性菌重癥肺炎抗菌治療的用藥選擇提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年10月定西市人民醫(yī)院收治的94例革蘭陽性菌重癥肺炎患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各47例。A組患者中男性26例，女性21例；年齡35～69歲，平均年齡（51.33±6.14）歲；病程3～12 d，平均病程（7.65±1.54）d。B組患者中男性29例，女性18例；年齡37～73歲，平均年齡（52.96±6.01）歲；病程4～13 d，平均病程（7.93±1.61）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)定西市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[6]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②痰培養(yǎng)提示革蘭陽性菌感染；③生命體征基本平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾??；②合并其他全身感染性疾?。虎酆喜⒚庖吖δ苷系K；④合并重要臟器功能障礙；⑤對研究藥物過敏；⑥合并意識、精神障礙。

1.2 治療方法 在予以吸氧、退熱、祛痰等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上：A組患者予以注射用亞胺培南西司他丁鈉（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180060，規(guī)格：亞胺培南、西司他丁500 mg/瓶，200 mL/瓶）靜脈滴注，1 g/次，3次/d；B組患者予以注射用鹽酸萬古霉素（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20033366，規(guī)格：0.5 g /瓶）靜脈滴注，0.5 g/次，2次/d，滴注速度＜8 mg/min。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療效果。連續(xù)治療14 d后，評估兩組患者治療效果，評價標(biāo)準(zhǔn)[6]為顯效：相關(guān)癥狀基本消失，胸片提示肺陰影縮?。?5%；有效：臨床癥狀部分緩解，胸片提示肺陰影縮?。?0%；無效：癥狀及相關(guān)指標(biāo)均無改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療指標(biāo)。記錄兩組患者退熱、機(jī)械通氣及ICU住院時長。③比較兩組患者細(xì)菌清除情況。連續(xù)治療14 d后，評估兩組患者細(xì)菌清除情況[7]。完全清除：治療后痰培養(yǎng)提示無病原菌；部分清除：治療后痰培養(yǎng)提示仍存在部分病原菌，但較治療前明顯減少；未清除或再感染：治療后痰培養(yǎng)提示仍有較多病原菌，或檢出新的病原菌。總清除率=（完全清除+部分清除）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者炎癥因子水平。于治療前后抽取患者空腹靜脈血4 mL置于真空抗凝管中，在室溫下以4 000 r/min離心5 min，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測定超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及降鈣素原（PCT）水平。⑤比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括皮膚紅疹、胃腸道反應(yīng)、腎毒性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 連續(xù)治療14 d后，A組患者治療總有效率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療指標(biāo)比較 治療期間A組患者退熱、機(jī)械通氣及ICU住院時間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療指標(biāo)比較（d，x）

2.3 兩組患者細(xì)菌清除情況比較 連續(xù)治療14 d后，A組患者細(xì)菌清除率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者細(xì)菌清除情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較 治療前兩組患者h(yuǎn)s-CRP及PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者h(yuǎn)s-CRP及PCT水平均低于治療前，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較（x）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療期間，A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為6.38 %，低于B組的21.28 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。所有患者經(jīng)對癥處理后相關(guān)癥狀均已緩解。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

葡萄球菌等革蘭陽性菌是化膿性肺炎的常見病原體，如不進(jìn)行有效控制，疾病可進(jìn)一步發(fā)展為重癥肺炎，導(dǎo)致機(jī)體呼吸、循環(huán)功能衰竭，嚴(yán)重者甚至表現(xiàn)為多器官功能衰竭、膿毒血癥及感染性休克，給患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[8-9]。除通氣循環(huán)支持、祛痰鎮(zhèn)咳、調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療外，有效的抗菌治療是疾病控制的重要環(huán)節(jié)[10-11]。

萬古霉素和亞胺培南西司他丁對革蘭陽性菌均有較好的抑制、殺滅作用[12-14]。本研究結(jié)果顯示，連續(xù)治療14 d后，A組患者治療總有效率及細(xì)菌清除率優(yōu)于B組，提示亞胺培南西司他丁對革蘭陽性菌重癥肺炎的治療效果優(yōu)于萬古霉素，對病原菌的殺滅作用更強(qiáng)。萬古霉素主要抑制病原菌細(xì)胞壁糖肽的合成，并改變其細(xì)胞膜滲透性，選擇性抑制其RNA的生物合成，進(jìn)而抑制病菌生長增殖[15]。但因萬古霉素屬窄譜抗生素，限用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的系統(tǒng)感染，而重癥肺炎患者免疫功能較差，治療期間可能合并有其他病原菌感染[16]。由于此時萬古霉素對部分病原菌的抗菌作用有限，整體抗菌效果并不理想[17]。亞胺培南西司他丁對多種細(xì)菌復(fù)合感染及需氧菌和厭氧菌混合感染均有較好的控制效果，其成分中的亞胺培南屬廣譜的β-內(nèi)酰胺類抗生素，其抗β-內(nèi)酰胺酶降解的能力極強(qiáng)，對大多數(shù)對β-內(nèi)酰胺類抗生素有耐藥的病原菌亦有極強(qiáng)的抗菌作用[18-19]，且其對細(xì)菌細(xì)胞壁合成的抑制作用更強(qiáng)，可殺滅絕大多數(shù)革蘭陽性需氧菌和厭氧菌，因而其對病原菌的清除效果更強(qiáng)，同時能極大程度降低治療期間再感染的風(fēng)險[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者退熱、機(jī)械通氣及ICU住院時間均短于B組，說明與萬古霉素相比，亞胺培南西司他丁治療革蘭陽性菌重癥肺炎能加快患者的康復(fù)進(jìn)程。炎癥指標(biāo)的控制和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況均對患者的康復(fù)進(jìn)程有極大影響。本研究顯示，兩組患者治療后hs-CRP及PCT水平均低于治療前，且A組低于B組，說明亞胺培南西司他丁對革蘭陽性菌重癥肺炎患者機(jī)體炎癥水平的控制效果更佳。其原因主要與其對病原菌的抑制作用相關(guān)，相較于萬古霉素而言，亞胺培南西司他丁的抗菌范圍更廣[22]，且殺菌效果更強(qiáng)，能有效減少病原菌及其分泌物對機(jī)體組織的損傷作用，進(jìn)而降低機(jī)體炎癥因子水平[23]。本研究還顯示，A組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組，提示亞胺培南西司他丁的安全性明顯優(yōu)于萬古霉素。萬古霉素在靜滴過程中需嚴(yán)格控制滴注速度，如滴注速度過快可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生低血壓、呼吸困難、瘙癢等類過敏反應(yīng)，且該藥物對腎臟功能有一定的損傷作用，少部分患者可能出現(xiàn)血肌酐濃度增加或間質(zhì)性腎炎，限制了藥物的應(yīng)用范圍[24-25]。而大多患者對亞胺培南西司他丁的耐受性良好，且藥物成分中的西司他丁作為特異性酶抑制劑可阻斷亞胺培南在腎臟的代謝作用，進(jìn)而降低藥物的腎毒性，安全性較萬古霉素更高，應(yīng)用范圍也更廣。

綜上所述，亞胺培南西司他丁治療革蘭陽性菌重癥肺炎的整體療效優(yōu)于萬古霉素，對病原菌的清除作用更強(qiáng)，可有效緩降低炎癥因子水平，加快患者康復(fù)速度，且安全性更高。