席 冬，羅吉順

（北京市紅十字會和平骨科醫(yī)院手外科，北京 100069）

手指離斷是臨床常見的手外傷疾病，斷指再植技術(shù)自應(yīng)用于臨床以來，得到不斷完善和發(fā)展，成功率也顯著提高，為改善患者生活質(zhì)量創(chuàng)造了條件[1]。隨著斷指再植術(shù)在臨床的推廣，術(shù)后壞死逐漸引起臨床醫(yī)師重視，術(shù)后壞死是斷指再植術(shù)失敗的重要原因，不僅給患者術(shù)后生活帶來不便，更增加了患者術(shù)后心理負擔(dān)[2]。因而，對斷指再植術(shù)后患指壞死相關(guān)因素進行早期篩查，并給予預(yù)防性處理和防控，對提高手術(shù)成功率至關(guān)重要。但目前臨床對斷指再植術(shù)術(shù)后壞死機制尚未完全闡明，有關(guān)斷指再植術(shù)術(shù)后患指壞死的調(diào)查分析也較少見[3]。為此，本研究分析70例斷指再植術(shù)患者的臨床資料，通過多因素Logistic分析探討斷指再植術(shù)后患指壞死的相關(guān)因素，為進一步優(yōu)化臨床治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月在北京市紅十字會和平骨科醫(yī)院行斷指再植術(shù)的70例患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生壞死將患者分為壞死組（10例，發(fā)生壞死）和無壞死組（60例，未發(fā)生壞死）。壞死組患者中男性7例，女性3例；年齡19～68歲，平均年齡（47.73±12.09）歲；致傷原因：銳性切割8例，擠壓或撕脫傷2例。無壞死組患者中男性41例，女性19例；年齡21～65歲，平均年齡（48.04±11.56）歲；致傷原因：銳性切割44例，擠壓或撕脫傷16例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市紅十字會和平骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。診斷標(biāo)準：參照《外科學(xué)（第8版）》[4]中手指離斷的診斷標(biāo)準，斷指完全離斷，無任何組織相連或僅有少許嚴重挫傷組織相連。納入標(biāo)準：①患者均存在至少一只手指完全離斷；②患者臨床資料完整；③患者均接受手術(shù)治療，且能積極配合。排除標(biāo)準：①手指未完全離斷，僅行原位縫合者；②肝腎功能嚴重不全者或有嚴重心肺基礎(chǔ)疾病者；③合并惡性腫瘤或嚴重感染者；④既往有精神意識障礙病史者；⑤有凝血功能異常者。

1.2 研究方法 記錄兩組患者術(shù)后壞死發(fā)生率，以關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至正常手指的30%以上為手術(shù)成功，否則定義為壞死[5]，分析影響術(shù)后壞死的相關(guān)因素。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者相關(guān)資料。收集并比較兩組患者圍術(shù)期可能影響術(shù)后壞死的相關(guān)指標(biāo)，包括吸煙史、斷指個數(shù)、斷指缺血時間、術(shù)后皮膚溫度、術(shù)后感染、動靜脈修復(fù)比例、術(shù)后指腹彈性[6]及患者抑郁狀況?；颊咭钟魻顩r采用抑郁自評量表（SDS）評估[7]，正常：SDS評分＜50分；輕度：50分≤SDS評分＜60分；中度：60分≤SDS評分＜70分；重度：SDS評分≥70分。②分析斷指再植術(shù)術(shù)后壞死的獨立影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，影響因素采用多因素Logistic分析模型進行。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斷指再植術(shù)術(shù)后患指壞死情況分析 共10例患者發(fā)生術(shù)后壞死，壞死率為14.29%。傷指1指者5例，其中末節(jié)3例，遠指間關(guān)節(jié)1例，中節(jié)1例。傷指2指者3例，其中1例為末節(jié)與遠指間關(guān)節(jié)，另2例均為中節(jié)和近指間關(guān)節(jié)。傷3指者2例，均為中節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、近節(jié)。

2.2 斷指再植術(shù)術(shù)后患指壞死單因素分析 壞死組患者斷指個數(shù)和動靜脈修復(fù)比例中1∶0比例者顯著多于無壞死組，術(shù)后感染率和術(shù)后皮膚低溫發(fā)生率顯著高于無壞死組，斷指缺血時間顯著長于無壞死組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。壞死組術(shù)后指腹彈性差于無壞死組，抑郁程度重于無壞死組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 斷指再植術(shù)術(shù)后患指壞死單因素分析

2.3 斷指再植術(shù)術(shù)后患指壞死多因素Logistic分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)賦值，見表2。將賦值后的指標(biāo)納入Logistic多因素模型，結(jié)果顯示，斷指缺血時間、術(shù)后皮膚溫度、術(shù)后感染、動靜脈修復(fù)比例及抑郁程度是斷指再植術(shù)術(shù)后患指壞死的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 斷指再植術(shù)術(shù)后患指壞死的相關(guān)因素賦值

表3 斷指再植術(shù)術(shù)后患指壞死多因素Logistic分析

3 討論

斷指再植術(shù)利用骨科和顯微外科技術(shù)將離體斷指再次與機體吻合，使斷指再次獲得新生，對提高患者生活質(zhì)量具有重要價值[8]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)進步，斷指再植術(shù)成功率顯著提高，日益受到臨床醫(yī)師青睞[9]。但既往報道也顯示，斷指再植術(shù)仍存在10%左右的失敗率[10-11]。因而，篩查斷指再植術(shù)后壞死相關(guān)因素，是防止術(shù)后壞死，進一步提高手術(shù)效果是優(yōu)化手術(shù)方案的重要內(nèi)容。

本研究顯示，斷指缺血時間延長是增加斷指移植術(shù)后患指壞死率的獨立影響因素。這提示應(yīng)盡量縮短就醫(yī)時間，同時在臨床急救現(xiàn)場，應(yīng)注意對受傷部位進行無菌清洗和加壓包扎，并在冷凍低溫環(huán)境下保存斷指，以減少組織代謝和耗氧量，避免或減少組織變性[12-13]，這對于防止術(shù)后壞死、提高再植成功率具有重要意義。皮膚溫度也是術(shù)后壞死的獨立影響因素，在斷指再植術(shù)后患指溫度低于健側(cè)，在手術(shù)結(jié)束6 h后，患側(cè)溫度開始升高1～2 ℃[14]，若不能正常升溫，患指則可能發(fā)生血管痙攣，甚至誘發(fā)血管危象，影響患指術(shù)后局部血流供應(yīng)，成為壞死的誘因[15]。本研究還顯示，動靜脈修復(fù)比例也與術(shù)后壞死密切相關(guān)，其中動靜脈比例1∶0的患者更易發(fā)生術(shù)后壞死，提示應(yīng)重視術(shù)中對靜脈血管的修復(fù)，這一結(jié)果對指導(dǎo)臨床具有較高的實用價值，但動靜脈血管修復(fù)差異如何影響術(shù)后壞死風(fēng)險的具體機制還有待今后深入探討。另外，術(shù)后感染也是造成術(shù)后壞死的危險因素，術(shù)后感染的發(fā)生不僅延長了術(shù)后創(chuàng)面康復(fù)時間，還可能干擾患指局部組織和新生血管的再生，進而導(dǎo)致術(shù)后壞死和再植失敗[16-17]。本研究顯示，壞死組患者術(shù)后感染發(fā)生率高于無壞死組，這也說明斷指再植術(shù)術(shù)后控制感染至關(guān)重要。此外，患者抑郁程度也與斷指再植術(shù)術(shù)后患指壞死有關(guān)。抑郁患者，尤其是重度抑郁患者對患指再植術(shù)缺乏信心，難以有效配合醫(yī)師治療，降低了治療效果，影響術(shù)后康復(fù)進度[18-19]。因此，在進行斷指再植術(shù)時，應(yīng)加強圍術(shù)期患者的管理，術(shù)前應(yīng)積極引導(dǎo)，開展心理健康教育，向患者介紹既往成功案例，幫助患者建立自信，提高患者對治療的配合度[20]。同時，在接診后應(yīng)積極開展現(xiàn)場急救，縮短斷指缺血時間。術(shù)中處理時應(yīng)注意保護血管，尤其是靜脈血管的修復(fù)。術(shù)后則應(yīng)重視抗生素的應(yīng)用，防治感染，避免術(shù)后患指低體溫。

綜上，斷指再植術(shù)后患指發(fā)生術(shù)后壞死風(fēng)險較高，術(shù)后壞死的發(fā)生與斷指缺血時間、術(shù)后皮膚溫度、術(shù)后感染、動靜脈修復(fù)比例及患者抑郁程度相關(guān)，臨床應(yīng)引起重視。