李凌 溫州市人民醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院承擔我國絕大部分的醫(yī)療服務任務，醫(yī)務人員肩負救死扶傷、保障群眾健康的重任。醫(yī)務人員的職業(yè)能力、職業(yè)素養(yǎng)、工作態(tài)度和工作積極性直接影響到廣大人民群眾的身體健康。合理的薪酬分配是提高醫(yī)務人員工作積極性和職業(yè)幸福感的主要措施。

一、研究背景

（一）公立醫(yī)院改革的需要

2009年，被定義為醫(yī)改元年，中共中央、國務院向社會公布關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見。2017年至2018年，藥品及耗材零加成制度切斷了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械補醫(yī)”的利益來源。2019年醫(yī)保DRG支付制度改革，向項目后付費轉(zhuǎn)型，醫(yī)院粗放式規(guī)模收入增幅模式遇到瓶頸，加之醫(yī)保監(jiān)管從嚴，分享醫(yī)保蛋糕紅利的好日子即將終結(jié)?；仡欉^往，隨著醫(yī)改不斷深化，關(guān)于公立醫(yī)院薪酬改革相關(guān)文件相繼頒布。2020年，國家八部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號），意見強調(diào)完善醫(yī)療機構(gòu)績效分配制度，要建立公益性為導向的績效分配制度，借鑒DRGs、RBRVS等方法和經(jīng)驗，使醫(yī)務人員收入真正體現(xiàn)勞動價值和技術(shù)價值，實現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬。

（二）醫(yī)院自身發(fā)展的需要

醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展規(guī)模近年來不斷擴大，醫(yī)療機構(gòu)也逐步進入市場化模式，越來越多的私營醫(yī)院如雨后春筍般建成，對公立醫(yī)院造成巨大沖擊，醫(yī)院之間的競爭日趨激烈。為在競爭中獲得更大的市場占有率，醫(yī)院發(fā)展不僅在學科建設上“做強”，也在地域上逐步“做大”：由單一院區(qū)發(fā)展成多院區(qū)，單一地區(qū)發(fā)展成多地域分院。擴張帶來市場占有率的同時，也暴露出醫(yī)院運營管理的諸多問題：如收入結(jié)構(gòu)是否合理，人員配備是否精簡，大型設備的購置是否充分論證等等。

（三）疫情之下面臨的困境

2020年受疫情的影響和沖擊，醫(yī)院經(jīng)濟運行面臨前所未有的壓力：一方面，醫(yī)療機構(gòu)門急診人次下降、病床使用率降低導致業(yè)務收入大幅下降，另一方面，為符合院內(nèi)感染防控管理的需求，疫情防控成本、消殺成本、運營成本明顯提升。同時，公立醫(yī)院長期以來普遍面臨著醫(yī)療服務價格不能真實反映成本的問題也不能得到很好的解決。大量醫(yī)療欠費、逃費、搶救三無病人費用無人支付或延期支付等問題也使醫(yī)院運營雪上加霜，運營資金捉襟見肘。只有不斷控制運營成本，才能獲取更高的經(jīng)濟效益，才可對自身的各項資源實現(xiàn)優(yōu)化配置。醫(yī)院應因時制宜，因地制宜，根據(jù)醫(yī)院的實際情況，在不同時期不同發(fā)展階段進行發(fā)展創(chuàng)新，保證績效獎金分配體系公平、有效、合理。

二、研究意義

目前，多元化、動態(tài)化的績效分配模式在各大醫(yī)院相繼實施，主要有以下平衡計分卡、關(guān)鍵業(yè)績指標法、360度考核法等。RBRVs作為一種新型的績效分配辦法，受到國內(nèi)外眾多學者的關(guān)注。其研究的理論意義在于有助于對國內(nèi)現(xiàn)有績效評價理論加以補充，為本土化RBRVs創(chuàng)新理論提供了新的依據(jù)；實踐意義在于有助于改善原有收支結(jié)余方法下的不足之處，供同類醫(yī)院借鑒。

三、RBRVs起源與發(fā)展

RBRVs起源于上世紀90年代，由哈佛大學蕭慶倫教授團隊提出，其基本思想是將醫(yī)生的收入與疾病診治相聯(lián)系，與藥品和設備檢查相分離，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的工作價值，從而控制醫(yī)療成本，避免醫(yī)療資源浪費等問題。這種方法后續(xù)在德國、加拿大、日本、韓國等發(fā)達國家也得到應用。

我國臺北長庚醫(yī)院作為國內(nèi)最早引入RBRVs作為績效管理的醫(yī)院，于1992年將此方案試用于醫(yī)技部門的績效管理。臺灣版RBRVs于2001年之后經(jīng)歷了三個階段。我國內(nèi)地引入RBRVs評估系統(tǒng)后，形成三種典型模式，分別為工作量績效、醫(yī)師績效費率模式、本土化自主創(chuàng)新模式。

四、RBRVs方案設計

（一）設計目的與原則

1.公益性為導向

堅持公益性為導向，禁止給科室設置創(chuàng)收目標?？剖铱冃Р慌c檢查收入、藥品收入掛鉤，禁止開單提成，降低患者就醫(yī)成本，減輕患者就醫(yī)負擔，醫(yī)療質(zhì)量與服務質(zhì)量并重。

2.客觀透明原則

從his系統(tǒng)、pacs系統(tǒng)、spd物資系統(tǒng)、hrp賬務系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)直接取數(shù)，減少人為匹配、人為修正因素，將科室工作量與績效結(jié)果相結(jié)合，及時、真實、準確地反饋給臨床科室與管理層，做到員工清楚知曉自己的獎金構(gòu)成與計算過程。

3.分類管理與考核

劃分核算單元，將全院科室根據(jù)職能不同劃分為醫(yī)生單元、護理單元、門診單元、醫(yī)技單元、平臺科室等。確定各部分的獎金總額與考核體系，設計不同系列的獎金方案。

4.向重點崗位傾斜

結(jié)合醫(yī)院發(fā)展特色，針對如重癥監(jiān)護室、急診科、神經(jīng)外科等科室，專業(yè)性強、病情緊急，科內(nèi)醫(yī)護人員人才匱乏、精神壓力大等特點，在方案設計上應予傾斜，對高風險、高技術(shù)的工種給予更多的激勵，充分體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得。

5.改革過程循序漸進

由于改革涉及面廣，影響范圍大，對全院90%以上科室的獎金方案進行調(diào)整。因此，為保證改革順利、新舊方案平緩過度，可采用由點到線到面的鋪開，先由個別科室部分先行，再到同一科系試點，最終全院運行。

（二）醫(yī)院績效考核體系建立

績效獎金=∑工作量點數(shù)×點單價-可控成本績效

1.工作量

將醫(yī)務人員工作量分為直接工作量與間接工作量。

工作量點數(shù)=直接工作量點數(shù)+間接工作量點數(shù)

（1）直接工作量

由可收費項目按照執(zhí)行、研判（協(xié)作）的數(shù)量乘以項目點值乘以對應系數(shù)。梳理全院2000余條在用的收費項目，按照系統(tǒng)記錄數(shù)據(jù)采集執(zhí)行科室及對應的點值；對未執(zhí)行的項目、或明顯執(zhí)行錯誤的項目給予校對與糾正，區(qū)分其執(zhí)行科室，督促臨床科室用醫(yī)技系統(tǒng)及時執(zhí)行，培養(yǎng)室內(nèi)醫(yī)護人員準確記錄信息的工作習慣；若同一項目在不同病區(qū)執(zhí)行人員崗位不同，需要根據(jù)各專科情況，進行區(qū)分。

醫(yī)師單元工作量點數(shù)=∑執(zhí)行項目數(shù)量＊項目點數(shù)＊執(zhí)行系數(shù)+∑研判項目數(shù)量＊項目點數(shù)＊研判系數(shù)

護理單元工作量點數(shù)=∑執(zhí)行項目數(shù)量＊項目點數(shù)＊執(zhí)行系數(shù)+∑協(xié)作項目數(shù)量＊項目點數(shù)＊協(xié)作系數(shù)

醫(yī)技單元工作量點數(shù)=∑執(zhí)行項目數(shù)量＊項目點數(shù)＊執(zhí)行系數(shù)

（2）間接工作量

通過出院病人數(shù)、實際占用床日數(shù)、門診人次、手術(shù)人次等計算，對各工作量按照崗位不同、科系不同給與不同權(quán)重，乘以不同系數(shù)。

醫(yī)師單元間接工作量點數(shù)=（出院人次×人次系數(shù)+占床日數(shù)×床日系數(shù)+手術(shù)人次×手術(shù)人次系數(shù)）×CMI

CMI指各學科治療病例的平均技術(shù)難度水平，CMI=某DRG權(quán)重＊該院該DRG病例數(shù)/該院全體入組病例數(shù)。

護理單元間接工作量點數(shù)=（出院人次+占床日數(shù)）×護理崗位風險系數(shù)

護理風險系數(shù)由護理各科分別抽取三位年資不同的護士對全院所有護理單元進行打分，綜合考慮精神壓力、生理負荷、職業(yè)傷害、夜班強度等四方面維度。

醫(yī)技單元間接工作量點數(shù)=服務人次×人次系數(shù)

2.可控成本績效成本

為加強成本管控力度，發(fā)生一元的成本，就從科室獎金總額中扣除一元。因此將哪些成本納入考核，各類成本權(quán)重是多少，成為設計的關(guān)鍵所在?？剖覍τ诔杀镜目煽匦栽酱螅煽剖页袚某杀举M用越高。具體如下.

（1）材料成本

首先，將材料分為可收費耗材與不可收費耗材，由物價部門在spd物資領(lǐng)用軟件中做好計價標識?？墒召M耗材不納入材料成本管控范圍，科室承擔比例0%，但如果造成收費與領(lǐng)用不一致的情況，尤其是漏收、忘收現(xiàn)象，由物價部門對其進行考核，該部分材料成本由科室全額承擔；不可收費耗材，如辦公用品，全額計入成本，科室承擔比例100%，不可收費的材料，考慮到醫(yī)院感染防控管理的必須，由科室承擔60%。

其次，設立科室二級庫。二級庫是指各科室、病區(qū)在醫(yī)院物資庫房(衛(wèi)生材料一級庫房)領(lǐng)用材料后所形成的二級庫存，實現(xiàn)全程跟蹤管理品生材料的計劃、采購、領(lǐng)用、使用和收費過程。由于前期管理不到位及信息系統(tǒng)不完善，在以往的成本計算中，默認“以領(lǐng)代支”，即科室領(lǐng)用多少，默認領(lǐng)用的物資在領(lǐng)用當月會全部消耗完畢。但實際情況中，存在如材料整體出庫且使用頻率不高，亦或是材料在月底出庫以備不時之需的情況等，造成耗材成本忽高忽低，波動劇烈，尤其高值耗材的已領(lǐng)用未使用的情況，對科室成本造成的影響較大。諸如此類的現(xiàn)象均不能正確反映材料實際消耗情況，亦無法反映真實的物資庫存情況。設立科室二級庫，能夠真正實現(xiàn)用多少，領(lǐng)多少，扣多少。

（2）房屋占用成本：為避免房屋與病床閑置，我們按照面積乘以固定金額作為房屋占用成本，將病區(qū)的房屋面積細化至每一張床位，鼓勵病區(qū)主動多收病人，將空床位轉(zhuǎn)讓給其他專科使用，加大床位使用率，高效統(tǒng)籌全院床位配置。

（3）差旅費：每年年初根據(jù)科室人數(shù)、職稱不同，核定差旅費限額。對科室超出限額的部分，在差旅申請環(huán)節(jié)，做好提醒，在月獎中扣除，以達到控制差旅費的目的。

（4）設備折舊：與財務會計直線折舊法不同，按照設備越新，折舊率越高的辦法，設計階梯狀折舊比率。對于達到固定資產(chǎn)使用年限的設備，考慮到設備仍產(chǎn)生效益，故按照較小比例計入成本，減輕科室的負擔成本，迫使使用部門在前期購置設備時，做好設備評估工作，避免設備閑置。

（5）人員經(jīng)費：由人事部門根據(jù)當月考勤，統(tǒng)計、上報科室人數(shù)，按照不同職稱定額計算人員成本。當月請假、下鄉(xiāng)、外派支援人員、進修人員、輪轉(zhuǎn)人員不包括在獎金人數(shù)范圍內(nèi)，獎金由醫(yī)院按照不同性質(zhì)直接發(fā)放。在各核算單位工作量一定的情況下，獎金總額不會減少，而獎金分配人員的減少，使得人均獎金得以提高。

（6）水電費：由總務科給各科室安裝水表、電表，以準確記錄各科用量情況，樹立節(jié)約用水、節(jié)約用電的觀念。在值班室無人的情況下，做到隨手關(guān)燈。

（7）其他成本：洗滌費、器械消毒費、設備維保與維修費等。

五、RBRVs體系的實施保障

（一）文化保障

此次改革遵循醫(yī)改方向，以公益性導向的基礎(chǔ)上，重視醫(yī)院文化，將績效改革方向與管理目標相一致。醫(yī)院的文化強調(diào)“以人為本”，這里的“人”，不僅是以“病人”為本，要求職工全心全意服務好每位患者，更要以“職工個人”為本，要保障職工的權(quán)益，讓他們受到應有的尊重與理解。全院職工心往一處想、智往一處謀、勁往一處使，在科學合理的規(guī)章制度指引下，不斷挖掘自身潛能，并將其學到的知識與具體工作結(jié)合起來，齊心協(xié)力，相互配合，共同發(fā)展，凝聚各方的智慧與力量，煥發(fā)更大生產(chǎn)力和創(chuàng)造力，實現(xiàn)個人價值最大化的同時，實現(xiàn)醫(yī)院事業(yè)的良性發(fā)展。

（二）組織保障

由于績效改革前期需要匯總大量歷史發(fā)放數(shù)據(jù)與歷史工作量，還需要與臨床各科室、行政管理科室加強聯(lián)系與溝通，在改革方案的前期設計、中期的運行和維護、后期的跟蹤與反饋上，都需要投入大量人力。僅僅依靠財務科一個科室零星人員核算是無法完成的。設立以院長為組長，副院長、總會計師為副組長，各職能科室科長為成員的績效改革管理領(lǐng)導小組，負責制定全院獎金方案。單獨設立績效管理辦公室作為常設機構(gòu)，從信息科、人事科、醫(yī)務科、護理部、財務科、病案統(tǒng)計室、醫(yī)保辦，選派人員負責具體方案的實施、臨床科室的培訓與溝通。

（三）制度保障

良性的反饋機制有助于職工積極反饋績效改革建議，避免職工把改革流程或考核結(jié)果的不滿發(fā)泄在工作中。由臨床科室提出獎金需求與意見，經(jīng)業(yè)務科室確認并認可后，提交至獎金工作小組，由獎金工作小組按照需求測算結(jié)果后，形成議題匯報至獎金管理小組。獎金管理小組每月召開一次會議，分析當月的獎金情況、討論相關(guān)議題，必要時上報院長辦公會議。

（四）信息化保障

要做到精細化的績效管理，就要細化每一個項目的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。龐大的數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)處理與數(shù)據(jù)匹配，如果按照人工方法進行統(tǒng)計，在準確性、及時性上都無法滿足績效核算的要求，必須采用軟件處理、報表生成的辦法，借助信息化手段，提高數(shù)據(jù)的可靠程度。我們從his系統(tǒng)、pacs系統(tǒng)、spd物資系統(tǒng)、hrp賬務系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)取數(shù)，互相驗證數(shù)據(jù)的可靠性?？冃к浖咳諏⒖剖夜ぷ髁繑?shù)據(jù)與產(chǎn)生的績效反饋給臨床科主任，形成各科動態(tài)管理駕駛艙，實時監(jiān)測科室運營情況，將科室績效結(jié)果與員工工作量透明化，在監(jiān)管的同時，鼓勵員工多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，提高員工工作效率，增加員工工作積極性?？冃к浖畔⒒到y(tǒng)的引進、改造與升級更新，是此次績效改革能夠順利推行的重要保證。

（五）溝通保障

績效工作除了要設計方案，更多的工作在于溝通。其中包括與臨床科室的溝通以及與院領(lǐng)導之間的溝通，聽取各方寶貴意見，解答他們的疑惑，解釋方案細則，獲得他們對方案設計的支持與認可，提高臨床各科室參與績效改革的熱情度。獎金方案在設計之初就加強溝通，設計者了解實際業(yè)務情況，臨床科室學習管理知識，雙方在充分溝通的基礎(chǔ)上，保證改革方案公開、透明，保證溝通從始至終，使人人知曉績效改革的內(nèi)容，清楚個人的獎金組成情況與計算過程，促進績效分配合理、公平。

六、不足與展望

RBRVS方案的設計尚未選取合適的關(guān)鍵指標進行考核，需進一步優(yōu)化。在指標選取上，建議加入效率效益、醫(yī)德醫(yī)風、科研教學等綜合考核打分。如在效率效益方面可細化設計平均住院日、床位使用率等；醫(yī)德醫(yī)風方面設計住院患者滿意度調(diào)查、職工互評和院領(lǐng)導評價等，在科研教學方面設計核心期刊發(fā)表論文數(shù)量的考核。

績效管理是一個動態(tài)的PDCA循環(huán)，遵循計劃、執(zhí)行、檢查、反饋的過程，同時績效方案的設計要根據(jù)醫(yī)改方向、醫(yī)院管理目標、業(yè)務開展情況進行不斷調(diào)整，以符合日新月異的發(fā)展需要。