亓丁,劉麗,劉甜甜,胡喜姣,趙晶晶,孫秀玲,李紅梅

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150036;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150036;3.北大荒集團農(nóng)墾北安醫(yī)院,北安 164000)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)指在正常生理活動狀態(tài)下,如噴嚏或咳嗽等引起腹壓增高時,逼尿肌未收縮而出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏。癥狀表現(xiàn)為跑步、咳嗽、大笑、噴嚏等腹壓增加時不自主溢尿。查體可發(fā)現(xiàn)在腹腔內(nèi)壓力增加時,有尿液自尿道口流出。近年來,國內(nèi)外對此病的研究不斷深入,流行病學(xué)特征明顯,發(fā)病率逐漸上升,局部地區(qū)發(fā)病率可高達20%左右[1],對女性包括性生活在內(nèi)的日常生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響。女性壓力性尿失禁的治療方法以盆底肌功能康復(fù)治療為主,手術(shù)治療方式一直不斷發(fā)展進步,臨床多以自體吊帶、中尿道吊帶、單切口吊帶、填充劑及人工尿道括約肌調(diào)節(jié)為主,但手術(shù)治療及非手術(shù)治療效果并不理想[2]。細胞技術(shù)的進步激起了人們對使用自體細胞治療以恢復(fù)排尿控制的興趣,雖然有相關(guān)數(shù)據(jù)表明這些療法是有效和安全的,但還需要進一步的研究結(jié)果來規(guī)范手術(shù)技術(shù),并確定其使用適應(yīng)證、劑量和效力最佳的細胞來源,同時明確其使用適應(yīng)證、細胞劑量、最佳手術(shù)技術(shù)和方法仍需較長時間的探索[3]。利用中醫(yī)學(xué)特色治療優(yōu)勢,審病求因,辨證論治,運用針灸治療此病,相較于手術(shù)等有創(chuàng)方式治療,具有安全、便捷的優(yōu)點,較多臨床研究報道其療效甚好[4]。本研究用交叉針刺雙側(cè)膀胱經(jīng)脾俞至腎俞結(jié)合雙側(cè)八髎穴長留針及盆底肌康復(fù)訓(xùn)練治療女性輕中度 SUI,觀察其臨床療效并與單純盆底肌訓(xùn)練進行對照。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2020年1月至2021年6月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦二科及黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦二科就診的患者進行篩選,根據(jù)診斷標準及納入標準納入女性輕中度SUI患者68例,用隨機數(shù)字表法分為治療組(34例)和對照組(34例)。治療過程中,治療組有1例患者因為其他疾病需要治療而退出,1例患者因未按規(guī)定進行治療而被剔除;對照組有 2例患者因無法按時隨訪而退出;最終兩組各32例患者完成全部治療及隨訪。治療組平均年齡(51±4)歲,平均產(chǎn)次(1.53±0.51)次,平均身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)(23.25±2.49)kg/m2;對照組平均年齡(52±4)歲,平均產(chǎn)次(1.63±0.49)次,平均BMI(23.36±2.46)kg/m2。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),組間具有可比性。

1.2 診斷標準[5-7]

在腹壓增加的情況下,逼尿肌無收縮,尿液自尿道口不自主的流出,腹壓恢復(fù)正常時,尿液也停止流出;增加腹壓,壓力試驗及指壓試驗陽性,1 h尿墊試驗陽性,且增重＞1 g;并無尿頻、尿痛、尿急等伴隨癥狀。臨床嚴重程度分級采用Ingelman-Sundberg分度法[8]。輕度為發(fā)生在咳嗽、噴嚏時,不需要使用尿墊;中度為發(fā)生在跑跳、快步行走等日常活動時,需要使用尿墊;重度為輕微活動、平臥體位改變時發(fā)生尿失禁?？陀^檢查采用 1 h尿墊試驗,漏尿量≥2 g為陽性,漏尿量≥2 g且＜5 g為輕度,漏尿量≥5 g且＜10 g為中度,漏尿量≥10 g且＜50 g為重度,漏尿量≥50 g為極重度。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡42～75歲且病程不超過5年;③對治療方案充分理解,自愿參加且簽署知情同意書。

1.4 排除與剔除標準

①因感染、內(nèi)分泌、心理因素所引起的排尿異常者;②妊娠期者,或生活不能自理、活動能力受限及對針灸恐懼者;③伴有盆腔臟器脫垂≥2度者;④近1個月服用過其他治療此病的藥物或者既往行盆腔手術(shù)治療者;⑤合并嚴重的心、腦、肝、腎疾病者;⑥不能按時隨訪者;⑦治療過程中發(fā)現(xiàn)其他疾病急需治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[5]制定相關(guān)治療方案,予盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training, PMFT),又稱為Kegel運動。具體方法如下[9],持續(xù)縮肛運動＞3 s,休息放松2～6 s,然后繼續(xù)縮肛運動,讓盆底肌有規(guī)律地收縮及放松。每次持續(xù)運動30 min,每日2次,持續(xù)運動2個月。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上,予針刺治療,即于申時進行交叉針刺法及八髎穴長留針治療。參照《針灸治療學(xué)》[10]中尿失禁的取穴原則,取雙側(cè)脾俞、腎俞、八髎(上髎、次髎、中髎和下髎穴)?；颊吲拍蚝?取俯臥位,充分暴露背腰部,腧穴局部皮膚常規(guī)消毒,用0.40 mm×150 mm針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)平衡透刺脾俞及腎俞,上針從脾俞進針,向腎俞方向平刺,下針由腎俞進針,從腎俞向脾俞方向平刺,二針在皮下形成交叉之狀,對側(cè)同此法操作;針刺雙側(cè)八髎穴時,明確針刺部位后垂直進針,針刺深度1.5～2寸,如患者精神緊張,針刺深度可循序漸進,并連接電針儀,用疏密波,頻率30 Hz,電流強度1～5 mA,電流增加強度應(yīng)以患者適宜的耐受度為宜,以患者有酸麻脹痛之感,并向會陰部及小腹部傳遞為得氣。每次針刺治療時間為30 min。每周針刺治療 5 d,休息2 d,連續(xù)治療2個月,經(jīng)期停止治療且不納入治療時限。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察兩組患者治療前、治療后及治療后4周的1 h尿墊試驗漏尿量、平均24 h漏尿頻次、國際尿失禁咨詢委員會問卷量表(International Consultation on incontinence questionnaire- short form, ICIQ-SF)評分變化及盆底肌力評分的變化。

3.2 療效標準[5]

治愈:腹壓增高時無漏尿,盆底肌力評分≥90分。

顯效:腹壓增高時有漏尿,1 h尿墊試驗漏尿量較治療前減少≥80%,盆底肌力評分≥80分且＜90分。

有效:腹壓增高時有漏尿,1 h尿墊試驗漏尿量較治療前減少≥50%且＜80%,盆底肌力評分≥70分且＜80分。

無效:腹壓增高情況下有漏尿,1 h尿墊試驗漏尿量較治療前減少＜50%,盆底肌力評分＜70分或治療后未發(fā)生明顯改變。

總有效率＝[(治愈+顯效+有效)例數(shù)／總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組24 h平均漏尿次數(shù)和ICIQ-SF評分比較

治療前,兩組24 h平均漏尿次數(shù)和ICIQ-SF評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后及治療后4周,兩組24 h平均漏尿次數(shù)和ICIQ-SF評分均低于同組治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后及治療后4周24 h平均漏尿次數(shù)和ICIQ-SF評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組24 h平均漏尿次數(shù)和ICIQ-SF評分比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 24 h平均漏尿次數(shù)(次) ICIQ-SF評分(分)治療前 治療后 治療后4周 治療前 治療后 治療后4周治療組 32 3.06±1.07 1.34±0.831) 0.59±0.611) 11.69±2.24 3.41±1.161) 1.06±1.161)對照組 32 3.25±1.02 2.03±0.691) 1.46±0.621) 11.72±2.22 6.00±1.611) 3.28±1.461)Z值 - -0.57 -3.34 -4.64 -0.11 -4.70 -4.71 P值 - 0.57 0.01 0.00 0.91 0.00 0.00

3.4.2 兩組1 h尿墊試驗漏尿量比較

治療前,兩組1 h尿墊試驗漏尿量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后及治療后4周,兩組1 h尿墊試驗漏尿量較同組治療前減少(P＜0.05),治療組治療后及治療后4周1 h尿墊試驗漏尿量低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組1 h尿墊試驗漏尿量比較 (±s, mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療后4周治療組 32 6.16±0.34 1.62±1.341) 0.81±0.911)對照組 32 6.21±0.35 2.68±1.601) 1.88±1.261)t/Z值 - -0.12 -2.61 -3.48 P值 - 0.91 0.01 0.00

3.4.3 兩組盆底肌肌力評分比較

治療前,兩組盆底肌肌力評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組盆底肌肌力評分較同組治療前提高(P＜0.05),治療組治療后盆底肌肌力評分高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組盆底肌肌力評分比較 (x ±s,分)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

女性的骨盆應(yīng)被視為一個功能性和結(jié)構(gòu)性單位。女性盆腔內(nèi)的器官及組織,膀胱、尿道、子宮和直腸以及小骨盆的肌肉和韌帶結(jié)構(gòu)會因生育、妊娠、分娩和更年期而發(fā)生嚴重變化,超出“正常衰老”速度,其中以盆底功能障礙和尿道括約肌缺乏癥為主要誘因的女性壓力性尿失禁最為常見[10]。尤其受到年齡及神經(jīng)因素影響,使此病的發(fā)病率逐年增加,嚴重影響女性的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)雖無明確病名與之相對,應(yīng)歸屬于“遺溺”“遺尿”范疇,“膀胱不利,致三焦約而遺溺,腎精不足”[11],可因腎氣虧虛、脾氣虛弱、肺虛氣弱、稟賦不足等引起,但總以腎與膀胱功能失司為機。排尿功能的正常,有賴于腎與膀胱的氣化,腎者主水,通過氣化作用調(diào)節(jié)體內(nèi)津液的輸布與代謝,膀胱與腎臟經(jīng)氣相通,互為表里,若封藏失職,氣化不利,則會出現(xiàn)遺尿、小便不禁[12]。從神經(jīng)及肌肉調(diào)控來看,正常的排尿活動是當膀胱內(nèi)儲尿量達到400 mL左右,膀胱內(nèi)壓力升高,膀胱內(nèi)壁感受器興奮,傳遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生尿意,大腦發(fā)出“指令”,引起逼尿肌收縮,內(nèi)、外括約肌舒張,產(chǎn)生排尿活動,而尿失禁的發(fā)生,多由于盆底功能受到影響,肌肉失去了應(yīng)有的收縮與舒張能力,發(fā)生尿液外漏,基于此病的特征,按照指南要求,囑兩組患者進行盆底功能訓(xùn)練,意在通過對盆底肌有規(guī)律的收放運動,伸展骨盆底的恥、尾骨肌肉來增強肌肉的張力,提高盆底功能,恢復(fù)盆底支持功能,減緩漏尿情況。

四季輪回,時節(jié)交替,順時而治,效應(yīng)倍增。人與天地相應(yīng),人身之氣血周流出入皆有定時,因時施治,按時針灸,強調(diào)“導(dǎo)引”[13],經(jīng)脈氣血在不同時辰強弱不一,申時膀胱經(jīng)經(jīng)氣充沛,血脈涌盛,針刺時易于得氣及傳導(dǎo),可達到事半功倍之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,支配膀胱儲尿的交感神經(jīng)來自第11、12胸節(jié)及第1、2腰節(jié),神經(jīng)節(jié)纖維傳導(dǎo)通過腹下神經(jīng)傳達至腹下神經(jīng)節(jié),進行信息交換后,由節(jié)后纖維將沖動傳導(dǎo)至膀胱并分泌去甲腎上腺素(NE),使膀胱平滑肌與尿道內(nèi)口括約肌收縮,逼尿肌松弛而抑制排尿反射[14]。根據(jù)神經(jīng)傳導(dǎo)規(guī)律,加之此病總因肌肉調(diào)節(jié)受損,盆底功能障礙為主,對脾俞及腎俞進行交叉針刺法,對神經(jīng)進行雙向刺激,加速重塑神經(jīng)的正負反饋傳導(dǎo),以促進神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,使相關(guān)括約肌及逼尿肌功能恢復(fù)正常,儲尿及排尿功能得以調(diào)控。基于中醫(yī)學(xué)角度,此病總因腎氣虧虛,膀胱氣化失司所致。針刺脾俞,向下平刺至腎俞,一針透四穴,分別為脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞,四穴均與水液代謝有關(guān)。脾腎為先天與后天,相互滋生,針刺脾俞,激發(fā)經(jīng)氣,一則促進水液代謝,二則化精以養(yǎng)腎。胃俞主化濕行水消滯,三焦俞匯聚三焦之腑水氣,外輸至膀胱經(jīng)脈,對機體水液代謝起到積極的促進作用。針刺腎之背俞穴[15],使其經(jīng)氣之力充沛,則水液代謝有力,生化有度,排泄正常。利用平衡交叉透刺法,符合針刺要求及神經(jīng)分布特點,與普通針刺相比,促進神經(jīng)傳導(dǎo)的恢復(fù),調(diào)節(jié)儲尿肌及排尿肌的功能。

八髎穴是支配盆腔內(nèi)臟器官的神經(jīng)血管會聚之處,盆腔內(nèi)藏有女性特殊臟器“胞宮”,亦是維系女性正常生理功能“胞脈”的始發(fā)之處,故八髎穴具有調(diào)節(jié)女性周身氣血的總司之責(zé)。針刺八髎穴治療淋疾、小便不通等濕邪流注膀胱之癥,可以通下焦氣運,使小便分利?！芭咏^子,陰挺出,不禁白淋,上髎主之。女子赤白淋……次髎主之。女子赤淫,時白,氣癃……中髎主之。女子下蒼汁不禁……下髎主之”有關(guān)八髎穴的記載,始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷實踐,證實八髎穴對相關(guān)女性疾病治療效果明顯,能通調(diào)氣機、活血理氣、溫通散瘀、助調(diào)水道。近年來,利用八髎穴治療此病的相關(guān)報道逐漸增多,臨床效果明顯[16]。同時結(jié)合電針疏密波治療,疏密波的頻率與神經(jīng)沖動的跳躍式傳導(dǎo)相符合,對神經(jīng)刺激作用強,有助于恢復(fù)膀胱肌的功能,加強對排尿肌的調(diào)控,從而減少漏尿量,緩解患者臨床不適癥狀。盆底肌力測試結(jié)果提示,經(jīng)過治療,兩組患者肌力評分均有所升高,其中慢肌功能評分主要與 SUI的病情嚴重程度有關(guān),治療組在改善慢肌評分方面,效果更優(yōu),說明對改善 SUI治療效果更加明顯。利用交叉針法結(jié)合八髎穴長留針擇時針刺,意在通過加強神經(jīng)調(diào)控,增加盆底肌力,提高肌力的穩(wěn)定性及耐疲勞度,同時慢肌肌力水平的高低,與SUI的發(fā)生密切相關(guān),慢肌肌力功能的恢復(fù)正常,對SUI的預(yù)后有積極的治療意義。

本研究結(jié)果表明基于盆底肌功能訓(xùn)練,交叉針刺法結(jié)合八髎穴長留針擇時針刺法可改善女性輕中度SUI的臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量,療效明顯優(yōu)于單純盆底肌功能訓(xùn)練。