夏 寧 聶秀紅* 王 昊 樊曉君

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 北京 100053; 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科, 北京 100037)

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea syndrome, OSA)是指夜間睡眠時(shí)反復(fù)上氣道阻塞導(dǎo)致間歇性低氧，從而引起夜間覺醒及白天嗜睡等癥狀。支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱哮喘)是一種慢性氣道炎癥性疾病，可導(dǎo)致廣泛的氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶及咳嗽等癥狀。目前已有研究[1-2]證實(shí)，哮喘與OSA均與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)的發(fā)生密切相關(guān)，是冠心病發(fā)病的高危因素。但目前關(guān)于二者合并的患者是否較單一疾病更增加冠心病的發(fā)病率卻鮮有報(bào)道。本研究的目的為回顧性分析哮喘合并OSA與冠心病發(fā)病率的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2002年10月至2020年9月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸科睡眠醫(yī)學(xué)中心接受睡眠監(jiān)測(cè)的所有患者(年齡≥18歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷為OSA并已接受過氣道正壓、手術(shù)或口腔矯正器等治療的患者。支氣管哮喘及冠心病的診斷由專科醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查等確定，并符合《支氣管哮喘防治指南2020版》[3]及《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 睡眠監(jiān)測(cè)

所有受試者均在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科采用澳大利亞Compumedics公司生產(chǎn)的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行徹夜的多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography, PSG)監(jiān)測(cè)，在專人的監(jiān)測(cè)下，將數(shù)據(jù)自動(dòng)記錄到計(jì)算機(jī)上，數(shù)據(jù)記錄完成后，計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析的睡眠事件由專人進(jìn)行校正，記錄呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)及睡眠時(shí)最低血氧飽和度(lowest arterial oxygen saturation，LSaO2)，并以AHI≥15次/h作為OSA診斷的標(biāo)準(zhǔn)。3 152例患者被分成4組，單純鼾癥組(n=1 335)、單純支氣管哮喘組(n=72)、單純OSA組(n=1 676)和哮喘合并OSA組(n=69)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量以中位數(shù)(四分位間距)[M(IQR)]表示, 分類變量以例數(shù)(百分比)表示。對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)分布及方差同質(zhì)性檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布且方差齊性(P>0.05)，采用多組比較的單因素方差分析，否則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn), 分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)。以多因素Logistic模型分析冠心病的獨(dú)立相關(guān)因素, 年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為矯正的混雜因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

哮喘合并OSA組與單純哮喘組、OSA組及單純鼾癥組患者相比年齡最大, BMI值最高, 腹圍最大, 合并高血壓的概率更高(P<0.01), 但四組之間糖尿病患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.277)，詳見表1。

表1 3 152名研究對(duì)象的一般臨床特征

2.2 哮喘合并OSA與冠心病患病發(fā)生概率的相關(guān)性分析

哮喘合并OSA組冠心病的發(fā)生概率均明顯高于單純鼾癥組、單純OSA組及單純哮喘組(OR=13.389, 95%CI：7.930～22.607,P<0.01;OR=11.850, 95%CI: 7.116～19.733,P<0.01;OR=3.925，95%CI: 1.827～8.431,P<0.01)。校正年齡、性別、BMI及腹圍等因素后，哮喘合并OSA組發(fā)生冠心病的概率均明顯高于單純鼾癥組、單純OSA組及單純哮喘組(OR=7.224, 95%CI: 3.989～13.083,P<0.01;OR=6.783, 95%CI: 3.811～12.073,P<0.01;OR=2.920, 95%CI: 1.240～6.878,P<0.01)，詳見表2。

表2 哮喘合并OSA與冠心病發(fā)生概率的相關(guān)性分析

2.3 亞組間哮喘合并OSA組與單一疾病患者組冠心病患病概率的比較

在亞組分析中，年齡≥55歲的患者中，校正年齡、性別及BMI等因素后, 哮喘合并OSA組的患者比患單一疾病的患者冠心病的發(fā)病率明顯增高(OR= 5.464, 95%CI: 2.997～9.959,P<0.01)。除此之外, 腹圍≥90 cm的患者中，校正年齡、性別及BMI等因素后，哮喘合并OSA組比患單一疾病的患者冠心病的發(fā)病率明顯增高(OR=4.630, 95%CI: 2.667～8.026,P<0.01)。但在將患者根據(jù)性別分成男女兩組后, 哮喘合并OSA組均比單純OSA和單純哮喘組冠心病的發(fā)病率均明顯增高(OR=4.917, 95%CI: 2.482～9.741,P<0.01;OR=4.848, 95%CI: 2.067～11.370,P<0.01)，而與性別無明顯相關(guān)性，詳見表3。

表3 亞組間哮喘合并OSA組與單一疾病患者組冠心病患病概率的比較

3 討論

本研究顯示同時(shí)診斷支氣管哮喘與OSA的患者比患單一疾病的患者罹患冠心病的概率顯著增高，尤其是老年及中心性肥胖的患者。通過本研究的結(jié)果提示，對(duì)于支氣管哮喘合并OSA的患者應(yīng)該在臨床中得到更多關(guān)注及積極干預(yù)。

大量的臨床研究[5-6]已經(jīng)證實(shí)，OSA是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，促進(jìn)冠心病的發(fā)生、發(fā)展，增加冠心病的病死率。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[6]在對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停的患者進(jìn)行為期7年的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)OSA患者中冠心病的發(fā)病率明顯增加。關(guān)于其機(jī)制主要為間歇性慢性缺氧引起交感神經(jīng)興奮性增加[7]和血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)[8-9]導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成，其次還包括OSA引起高血壓、糖尿病及高脂血癥等間接因素[10-12]。除此之外，近年來已有研究[13]證實(shí)，支氣管哮喘為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究[14-15]表明其主要通過慢性氣道炎癥引起血管內(nèi)皮功能障礙及肺功能損傷，從而加劇動(dòng)脈粥樣硬化的形成。支氣管哮喘與其主要并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等也間接促進(jìn)了冠心病的發(fā)生。因此，從OSA和支氣管哮喘導(dǎo)致冠心病發(fā)生的機(jī)制來說，兩者存在協(xié)同的致病效應(yīng)，解釋了兩者并存比單一疾病患者的冠心病的發(fā)病率明顯增高，與本研究的結(jié)果一致。

本研究亞組分析中發(fā)現(xiàn)老年OSA合并哮喘的患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高。隨著年齡的增長(zhǎng)，慢性間歇性缺氧及慢性氣道炎癥持續(xù)作用導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化逐漸惡化，冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐年升高，這很好地解釋了在亞組分析中，年齡≥55歲的哮喘合并OSA的患者其發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高(P<0.01)。其次，本研究顯示，合并中心性肥胖的哮喘合并OSA的患者其發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比非中心性肥胖的患者明顯升高。隨著肥胖程度的加重，OSA病情嚴(yán)重程度增加[16]，中心性肥胖使腹部脂肪堆積，腹內(nèi)壓增加，胸壁順應(yīng)性及呼吸肌收縮力逐漸降低[16-17]，慢性缺氧程度加重既而冠心病發(fā)生率明顯增加[18]。除此之外，中心性肥胖本身也是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在非OSA患者中調(diào)整BMI水平后，中心性肥胖人群較正常人群冠心病發(fā)病率高50%[19]。這些結(jié)果與本研究結(jié)果一致，解釋了合并中心性肥胖的哮喘合并OSA的患者其冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高的原因，也提示在臨床中對(duì)于老年或中心性肥胖的哮喘合并OSA的患者應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)，減少冠心病的發(fā)生。

目前已有研究[20]表明，持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)對(duì)哮喘合并OSA的患者有確定的治療價(jià)值。CPAP可以使上氣道阻力降低，防止睡眠時(shí)上氣道塌陷，改善夜間低氧，同時(shí)改善OSA患者的全身炎癥反應(yīng)。除此之外，CPAP治療通過減少胃食管反流和氣道炎癥，改善哮喘癥狀。Ciftci等[21]研究發(fā)現(xiàn)，16例OSA患者經(jīng)過CPAP治療后，10例患者的哮喘癥狀、呼氣峰流速及生活質(zhì)量得到明顯改善。另一項(xiàng)研究[22]顯示，通過CPAP輔助治療，哮喘控制不佳的比例明顯下降，從基線時(shí)61%降至6個(gè)月時(shí)的17%。無創(chuàng)正壓通氣對(duì)哮喘合并OSA的治療效果較好，但仍需大樣本量、長(zhǎng)期臨床研究進(jìn)一步證實(shí)其效果以及其是否能降低冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究顯示，哮喘合并OSA者與冠心病的發(fā)生存在顯著的相關(guān)性，尤其在老年及中心性肥胖人群中尤為顯著。在臨床工作中，應(yīng)更多地關(guān)注兩者并存的這部分人群，盡早進(jìn)行干預(yù)，降低冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究主要的缺陷在于以下3個(gè)方面：首先，該研究為單個(gè)中心的回顧性分析，納入的各組患者數(shù)量相差較大，比例不均衡，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。其次，由于BMI、高血壓及糖尿病等均為冠心病發(fā)生的高危因素，且在哮喘合并OSA組較患單一疾病組發(fā)生率明顯升高，因此可能為該研究結(jié)果的混雜因素，需要在今后的研究中避免每組之間其他因素帶來的差異。最后，納入的患者由于受到地域的影響，只能提出相關(guān)性的結(jié)論，后期仍需要前瞻性的研究證實(shí)兩者并存的情況和冠心病的發(fā)病關(guān)系。除此之外，關(guān)于治療方面，無創(chuàng)正壓通氣雖對(duì)哮喘合并OSA的治療效果較好，但仍需大樣本量、前瞻性的長(zhǎng)期臨床研究證實(shí)。