程 芮 朱思瑩 劉思茂 周艷華 宗 曄 李 鵬 張澍田

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化分中心，北京 100050)

肝硬化等疾病可引發(fā)門靜脈高壓癥，進(jìn)而可引起食管胃底靜脈曲張，失代償期患者常常合并有血小板減低、肝功能和凝血功能異常，當(dāng)并發(fā)上消化道腫物，如息肉、早癌或癌前病變等時，內(nèi)鏡下治療出血風(fēng)險高于普通人群[1]，如腫物發(fā)生部位臨近或在食管胃底靜脈曲張之上時，風(fēng)險更高，食管胃底靜脈曲張伴發(fā)上消化道腫物的治療受到越來越多的關(guān)注?，F(xiàn)今內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，對于食管胃底靜脈曲張的常規(guī)內(nèi)鏡下治療方法主要包括套扎、硬化及栓塞等，可預(yù)防出血發(fā)生，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)以及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)已成為消化道腫物治療的首選方法，具有安全、有效、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)[2-3]，但對于同時有食管胃底靜脈曲張合并消化道腫物的內(nèi)鏡下治療，以及兩者治療的先后順序、出血風(fēng)險評估等方面的報道較少，本研究通過回顧性收集食管胃底靜脈曲張合并上消化道腫物內(nèi)鏡下治療患者的臨床資料，探討治療效果，評估出血風(fēng)險，積累相關(guān)疾病的診治策略及經(jīng)驗(yàn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化分中心自2010 年 1月至 2021 年6月診斷為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張，同時伴有上消化道腫物的18例患者的臨床資料，總結(jié)病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、內(nèi)鏡下治療方法及病理結(jié)果和隨訪等情況，肝功能評估應(yīng)用Child-Pugh分級，食管胃底靜脈曲張應(yīng)用我國指南推薦的LDRf分型方法進(jìn)行診斷[1]。

上消化道腫物在胃鏡下大體形態(tài)根據(jù)巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)，分為隆起型病變(0-Ⅰ)、平坦型病變(0-Ⅱ)和凹陷型病變(0-Ⅲ)，0-Ⅰ型又分為有蒂型(0-Ⅰp)和無蒂型(0-Ⅰs)，0-Ⅱ型分為淺表隆起型0-Ⅱa，淺表平坦型0-Ⅱb，淺表凹陷型0-Ⅱc，淺表隆起伴中央凹陷型0-Ⅱa+Ⅱc，淺表凹陷伴局部隆起型0-Ⅱc+Ⅱa。

1.2 設(shè)備器材

內(nèi)鏡設(shè)備：日本 Olympus 電子胃鏡(GIF-Q260J)、放大內(nèi)鏡(CIF-H260Z)、系統(tǒng)主機(jī)、超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)等，內(nèi)鏡器械：透明帽(D-201-11804、D-201-13404)、注射針(NM-200L)，IT刀(KD-611L、KD-612L)，Dual刀(KD-650L)、圈套器(FD-210U 10/15/25)、止血夾(HX-110LR, 2.75 mm)、硬化劑為聚桂醇注射液(10 mL/支，陜西天宇制藥有限公司)、組織黏合劑為α-氰基丙烯酸正丁酯(1 mL/支，北京康派特醫(yī)藥科技開發(fā)有限公司)，碘油，六連發(fā)套扎器(MBL-6-F，美國Wilson-Cook公司)，電切機(jī)(ICC 200D，德國Erbe公司)

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前均完善了包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等常規(guī)檢查，并進(jìn)行腹部超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)等影像學(xué)檢查，且進(jìn)行了胃鏡檢查，在充分評估食管胃底靜脈曲張出血風(fēng)險、患者凝血功能及一般情況、上消化道腫物內(nèi)鏡治療風(fēng)險等因素后，食管靜脈曲張采用套扎或硬化治療，套扎術(shù)具體方法為安裝六環(huán)套扎器，內(nèi)鏡下，自胃食管黏膜連接處開始向近端螺旋式結(jié)扎，內(nèi)鏡對準(zhǔn)曲張靜脈吸引，視野完全充滿后釋放套扎環(huán)呈“葡萄?！睜睿噜徑Y(jié)扎點(diǎn)距離約2 cm至曲張靜脈口側(cè)回縮變白為止；硬化術(shù)具體方法為內(nèi)鏡下向直徑>2 cm或不適合套扎的食管曲張靜脈注射硬化劑。胃底靜脈曲張采用栓塞治療，具體方法為內(nèi)鏡下選擇胃底靶靜脈，用“三明治”法注射，即注射針刺入靶靜脈后快速注入碘油1.2 mL、α-氰基丙烯酸正丁酯、碘油1.4 mL，根據(jù)曲張靜脈直徑每點(diǎn)注入組織膠1～2 mL，退出注射針可見曲張靜脈變粗、變白，針孔 處有鮮紅色血滴凝結(jié)、無活動出血后退出內(nèi)鏡。術(shù)后進(jìn)行禁食禁水24～48 h，并進(jìn)行補(bǔ)液、抑酸、醋酸奧曲肽降低門靜脈壓力等治療，1個月后復(fù)查胃鏡，如仍有曲張靜脈再行內(nèi)鏡下治療。

檢查中發(fā)現(xiàn)的早期消化道腫瘤、息肉采用以下方法進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，(1)ESD步驟：①使用氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)、IT刀或Dual刀頂端在病灶邊界外5 mm左右進(jìn)行標(biāo)記；②使用內(nèi)鏡注射針進(jìn)行黏膜下層注射，注射溶液為含亞甲藍(lán)及甘油果糖的0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液(以下簡稱生理鹽水)；③沿病灶標(biāo)記點(diǎn)外進(jìn)行黏膜預(yù)切開；④直視下使用IT刀或Dual刀于病變下方對黏膜下層進(jìn)行剝離；⑤病變切除后，根據(jù)創(chuàng)面情況使用APC、熱活檢鉗凝固、鈦夾等封閉創(chuàng)面。(2)EMR步驟：①黏膜下注射評估抬舉征同ESD；②使用高頻電圈套扎器收緊部分病變并切除病灶;③創(chuàng)面處理同ESD。術(shù)后標(biāo)本常規(guī)病理可確定病理類型、病變邊緣及浸潤深度?；颊咝g(shù)后禁食禁水24～72 h，并進(jìn)行補(bǔ)液、抑酸及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等，無并發(fā)癥者從流食開始逐漸恢復(fù)飲食，早期消化道癌患者術(shù)后3、6、12個月分別復(fù)查胃鏡，胃增生性息肉患者術(shù)后12個月復(fù)查胃鏡。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

食管胃底靜脈曲張伴有上消化道腫物患者共18例，其中男性10例、女性8例，平均年齡(65.88±9.09)歲(37～81歲)，合并上消化道腫物依據(jù)術(shù)后病理診斷為早期食管癌4例，早期胃癌6例，胃增生性息肉8例。食管胃底靜脈曲張病因包括慢性乙型肝炎肝硬化6例，原發(fā)性膽汁性肝硬化5例，酒精性肝硬化2例，隱源性肝硬化4例，非酒精性脂肪性肝病引發(fā)的肝硬化1例。肝功能評估應(yīng)用Child-Pugh分級系統(tǒng)，A級15例，B級3例，4例患者術(shù)前評估血小板計(jì)數(shù)(platelets，PLT)小于50×109/L，3例患者凝血功能檢測中的凝血酶原活動度(prothrombin time activity，PTA)小于60%，所有病例國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)均小于1.5，胃鏡下診斷食管胃底靜脈曲張應(yīng)用我國指南推薦的LDRf方法進(jìn)行分型，其中，10例合并早期食管癌或早期胃癌的患者中，有4例患者病變臨近或位于曲張靜脈之上，患者的一般情況、臨床特征、病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)等見表1，其他8例合并胃多發(fā)息肉的患者中，有1例患者的胃底息肉臨近胃底曲張靜脈，胃息肉切除術(shù)后病理結(jié)果顯示均為增生性息肉。

2.2 治療及隨訪

18例患者中，8例患者曾有食管胃底靜脈曲張破裂出血病史，進(jìn)行了食管或胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療，其中5例患者先行內(nèi)鏡下食管或胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療，在治療后1～6個月?lián)衿趶?fù)查胃鏡，觀察食管或胃底靜脈曲張好轉(zhuǎn)后，對上消化道腫物采用EMR或ESD治療，隨訪觀察內(nèi)鏡下食管及胃底靜脈曲張治療者、EMR或ESD治療者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，病灶均完整切除，術(shù)后病理均顯示切緣干凈，其中1例患者食管早癌位于曲張靜脈之上，ESD術(shù)前1個月首先對食管部位曲張靜脈進(jìn)行了內(nèi)鏡下套扎術(shù)，復(fù)查胃鏡食管靜脈曲張明顯好轉(zhuǎn)，但在行ESD術(shù)中，病變標(biāo)記后，其下方仍顯示存在1條明顯曲張的靜脈，在進(jìn)行切開、剝離前，在病變肛側(cè)遠(yuǎn)端約2 cm處進(jìn)行了1個點(diǎn)位套扎，病變處曲張靜脈明顯回縮，但ESD術(shù)中仍滲血較多，間斷凝血鉗電凝止血后，病變順利切除，術(shù)后未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，內(nèi)鏡操作情況如圖1所示。

圖1 1例位于食管靜脈曲張之上的早期食管癌患者內(nèi)鏡治療過程

另1例患者在行胃多發(fā)息肉EMR術(shù)的同時進(jìn)行了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪觀察12個月未出現(xiàn)并發(fā)癥。

另2例患者的食管胃底靜脈曲張治療均在切除上消化道腫物后進(jìn)行，1例患者術(shù)前胃鏡評估食管靜脈曲張為Lesmi,D1.5,Rf1，胃底可見輕度靜脈曲張，合并胃多發(fā)息肉，首先對患者進(jìn)行了胃多發(fā)息肉EMR術(shù)，計(jì)劃于術(shù)后1個月再進(jìn)行食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下干預(yù)，但在EMR術(shù)后第6天患者出現(xiàn)了食管胃底靜脈曲張破裂出血，后于急診內(nèi)鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)及胃底靜脈曲張栓塞術(shù)，息肉切除部位未見出血。另外1例患者術(shù)前胃鏡評估食管靜脈曲張為Lemi,D1.0,Rf0，胃底未見明顯靜脈曲張，合并胃角部位早期胃癌，曲張靜脈遠(yuǎn)離病變部位，對患者首先進(jìn)行了早期胃癌ESD術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，病理顯示病變完整切除，在ESD術(shù)后第6個月復(fù)查時，內(nèi)鏡下再次評估，食管靜脈曲張為Lemi,D1.0,Rf1，局部曲張靜脈直徑較前增加，評估出血風(fēng)險較大，胃底未見明顯靜脈曲張，予以內(nèi)鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，術(shù)后隨訪6～12個月未出現(xiàn)并發(fā)癥。

其余10例患者食管及胃底曲張程度較輕，評估出血風(fēng)險低，未予處理，僅對上消化道腫物進(jìn)行了EMR或ESD術(shù)，術(shù)后隨訪6～12個月，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

EMR及ESD是治療早期消化道癌、消化道息肉等的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，主要并發(fā)癥是術(shù)中及術(shù)后出血、穿孔等[2-3]，患者的一般情況對于并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險影響較大，失代償期肝硬化患者血小板計(jì)數(shù)低，凝血功能差，可能增加內(nèi)鏡手術(shù)的出血風(fēng)險[4]，此外，靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最致命的并發(fā)癥之一[5]，當(dāng)肝硬化出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張同時伴發(fā)上消化道腫物的較為復(fù)雜情況時，首先需要評估患者的一般情況，了解患者肝臟儲備功能、凝血功能及是否可耐受上消化道腫物內(nèi)鏡下治療過程，其次需要觀察上消化道腫物與靜脈曲張的毗鄰關(guān)系，是否需要預(yù)先處理曲張靜脈，此外還需要術(shù)后內(nèi)鏡隨訪，觀察曲張靜脈情況及上消化道腫物切除后情況。

肝硬化患者由于肝功能減退、脾功能亢進(jìn)，引發(fā)凝血功能下降、血小板降低等情況發(fā)生，在此基礎(chǔ)上，增加了內(nèi)鏡下消化道腫物切除術(shù)的難度。肝硬化患者出現(xiàn)INR>1.5和/或血小板計(jì)數(shù)<50×109/L則定義為凝血功能障礙，可能增加有創(chuàng)操作風(fēng)險，需要謹(jǐn)慎進(jìn)行評估[6]，對于內(nèi)鏡下有創(chuàng)操作，如ESD，有研究[7]顯示，INR>1.33和/或血小板計(jì)數(shù)<50×109/L可能增加術(shù)后出血風(fēng)險。另外也有報道[8]總結(jié)了43例肝硬化患者，包括Child-Pugh分級為B級，凝血功能較差的11例患者，在發(fā)現(xiàn)胃早癌后，行ESD治療顯示是安全有效的，隨訪5年未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。另外一項(xiàng)回顧性研究[9]納入126例肝硬化患者，評估了上消化道及下消化道腫物行EMR、ESD等內(nèi)鏡下切除術(shù)共164次，對于Child-Pugh 分級為A級或B級的肝硬化患者均顯示是安全有效的，可作為切除消化道淺表腫物的首選方法。本文報道的Child-Pugh分級A級15例，B級3例，血小板小于50×109/L患者4例，PTA小于60%的患者3例，INR均小于1.5，對于血小板及PTA明顯降低的患者進(jìn)行了血小板及血漿輸注治療，所有患者未出現(xiàn)上消化道腫物切除部位的術(shù)后出血并發(fā)癥。

此外，有研究[10-12]顯示，肝硬化食管胃底靜脈曲張合并早期食管癌、早期胃癌的患者，在未干預(yù)曲張靜脈，通過ESD術(shù)中應(yīng)用凝血鉗、止血夾等方式處理病變處血管后，可進(jìn)行病變的完整剝離，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。國內(nèi)1篇研究[13]納入7例食管胃底靜脈曲張伴發(fā)上消化道早癌的患者，結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下治療，包括ESD和EMR，對于伴發(fā)食管胃底靜脈曲張的上消化道早癌可不增加靜脈曲張的出血風(fēng)險，作者提出可先根除靜脈曲張后再行早期癌病灶切除，也可先行內(nèi)鏡下早期癌病灶切除后再對靜脈曲張進(jìn)行治療。此后也有研究[14]回顧了7例內(nèi)鏡下治療的肝硬化食管胃底靜脈曲張合并上消化道淺表黏膜病變的病例，針對食管靜脈曲張，2例行硬化術(shù)治療，4例行套扎術(shù)治療，胃底靜脈曲張均應(yīng)用組織膠栓塞治療，復(fù)查靜脈曲張均顯示基本消失，進(jìn)一步對黏膜病變行ESD治療，所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，病變均完整切除，作者認(rèn)為對于食管胃底靜脈曲張與上消化道淺表黏膜病變的內(nèi)鏡下治療時機(jī)的選擇，可減少上述并發(fā)癥發(fā)生。對于食管靜脈曲張的內(nèi)鏡下處理方式的選擇，本研究及既往研究[14]顯示，硬化術(shù)及套扎術(shù)均可對曲張靜脈進(jìn)行有效治療預(yù)防出血，但有文獻(xiàn)[15]提出，在早期食管癌行EMR或ESD治療前進(jìn)行食管靜脈曲張的硬化術(shù)治療可能會導(dǎo)致黏膜下纖維化或瘢痕形成，從而使EMR或ESD治療更加困難。Funakoshi等[16]此前報道了通過食管靜脈曲張硬化術(shù)和EMR治療位于食管靜脈曲張之上的早期食管癌的經(jīng)驗(yàn)，在EMR術(shù)前1周應(yīng)用硬化術(shù)治療曲張靜脈，由于硬化術(shù)引起了較為嚴(yán)重的黏膜下粘連，黏膜下注射無法將病灶黏膜抬舉，導(dǎo)致了病灶殘余及不完整的切除，側(cè)切緣呈現(xiàn)陽性，綜合來看，在此類患者中，套扎術(shù)治療療效優(yōu)于硬化術(shù)，可在治療食管靜脈曲張時不易產(chǎn)生粘連及瘢痕。

本研究報道的18例患者中，8例患者由于食管胃底靜脈曲張程度較重，其中5例先行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療，1例患者在行胃多發(fā)息肉EMR術(shù)的同時進(jìn)行了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，另外2例患者的食管胃底靜脈曲張治療均在切除上消化道腫物后進(jìn)行，1例患者術(shù)前胃鏡評估食管靜脈曲張為Lesmi,D1.5,Rf1，胃底可見輕度靜脈曲張，首先對患者進(jìn)行了胃多發(fā)息肉EMR術(shù)，計(jì)劃于術(shù)后1個月再進(jìn)行食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下干預(yù)，但在術(shù)后第6天即出現(xiàn)了食管胃底靜脈曲張自發(fā)破裂出血，后于急診內(nèi)鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)及胃底靜脈曲張栓塞術(shù)，止血術(shù)中息肉切除部位未見出血表現(xiàn)，此病例胃多發(fā)息肉部位主要為胃體，遠(yuǎn)離曲張靜脈，但術(shù)前評估食管靜脈曲張已達(dá)重度，出血風(fēng)險較高，由于術(shù)前未進(jìn)行干預(yù)，出現(xiàn)食管曲張靜脈自發(fā)破裂出血。另外1例患者術(shù)前胃鏡評估食管靜脈曲張為中度，無紅色征，未見明顯胃底靜脈曲張，合并胃角部位早期胃癌，曲張靜脈位置遠(yuǎn)離該病變，對該例患者首先進(jìn)行了早期胃癌ESD術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，在ESD術(shù)后6個月復(fù)查時，內(nèi)鏡下顯示食管靜脈曲張為中重度，行套扎術(shù)，術(shù)后隨訪6～12個月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。依據(jù)上述病例的治療經(jīng)驗(yàn)，在切除上消化道腫物前，需充分評估患者食管胃底靜脈曲張程度，預(yù)測其出血風(fēng)險，對出血風(fēng)險較高的患者在上消化道腫物切除術(shù)前應(yīng)進(jìn)行靜脈曲張內(nèi)鏡干預(yù)，可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，根據(jù)具體情況選擇最佳的治療時機(jī)。

對于臨近或位于靜脈曲張之上的病變，推薦首先進(jìn)行內(nèi)鏡下曲張靜脈治療，再行上消化道腫物病變切除，可降低術(shù)后出血風(fēng)險。本研究的18例患者中，有5例患者病變臨近或位于曲張靜脈之上，均在切除病變前進(jìn)行了曲張靜脈內(nèi)鏡下治療，特別是1例患者早期食管癌位于曲張靜脈之上，在切除早期癌之前1個月進(jìn)行了食管曲張靜脈套扎術(shù)，并在ESD術(shù)中發(fā)現(xiàn)仍有曲張靜脈位于食管病變之下，于切開、剝離前，在病變肛側(cè)遠(yuǎn)端約2 cm處進(jìn)行了1個點(diǎn)位套扎，觀察到病變部位曲張靜脈回縮明顯，避免了術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

肝硬化食管胃底靜脈曲張同時伴有上消化道腫物的內(nèi)鏡下治療，具有很大的挑戰(zhàn)性，需要在切除消化道腫物前，充分評估患者肝功能、凝血功能、血小板等情況，內(nèi)鏡評估食管胃底靜脈曲張嚴(yán)重程度及出血風(fēng)險，并關(guān)注曲張靜脈與上消化道腫物的毗鄰關(guān)系，選擇合適的時機(jī)進(jìn)行相應(yīng)治療，本研究顯示EMR、ESD對于肝硬化存在食管胃底靜脈曲張伴發(fā)上消化道早癌、息肉等腫物的治療是安全有效的。