楊家趙，朱萬(wàn)博，謝凱，李黎，徐磊，朱晨

隨著城市建設(shè)及交通的發(fā)展，骨折發(fā)病率逐年升高[1]，因手術(shù)治療不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥也在增加，而并發(fā)癥與骨折復(fù)位固定不良相關(guān)[2]。合格的外科醫(yī)師需要將理論知識(shí)與手術(shù)操作相結(jié)合，而骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)是骨科醫(yī)師的一項(xiàng)基本技能，但向低年資的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師傳授該技術(shù)時(shí)常受到物力和財(cái)力方面限制，因此如何提高骨科手術(shù)技能教學(xué)就顯得尤為重要。

相對(duì)于傳統(tǒng)的課本理論學(xué)習(xí)，多媒體等混合教學(xué)模式已經(jīng)在一定程度上提高了醫(yī)學(xué)生的理論和臨床技能水平[3]。有學(xué)者建議將模擬手術(shù)作為住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的重要組成部分，并已被實(shí)踐證明是有效的[4,5]。本研究比較兩種不同骨折教學(xué)模型在模擬手術(shù)技能教學(xué)中的應(yīng)用效果，以期為創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師培訓(xùn)的骨折教學(xué)模型選擇提供一種理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月至2019 年6 月進(jìn)行骨科規(guī)范化培訓(xùn)的碩士研究生60名，均為男性。記錄學(xué)生基本資料，包括年齡、年級(jí)及培訓(xùn)前骨科基礎(chǔ)理論課成績(jī)。

1.2 研究方法

由同一位國(guó)家住培資格認(rèn)定指導(dǎo)老師（副主任醫(yī)師）對(duì)所有入組學(xué)生通過(guò)多媒體教學(xué)講解骨折治療的基本原則，包括四肢骨干骨折的損傷機(jī)制、分型、復(fù)位和固定方法，并通過(guò)觀看國(guó)際AO內(nèi)固定協(xié)會(huì)推薦的骨折操作視頻來(lái)學(xué)習(xí)骨折復(fù)位固定的操作方法。隨后按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30名學(xué)生。聚氯乙烯（polyvinyl chloride,PVC）組學(xué)生在PVC 塑料管上模擬骨折復(fù)位固定的手術(shù)操作（包括骨折兩端的對(duì)位對(duì)線、復(fù)位的維持、鎖定加壓接骨板及加壓螺釘?shù)闹萌耄▓D1A），模型組學(xué)生在泡沫骨骼模型上進(jìn)行上述手術(shù)操作（圖1B）。每周培訓(xùn)2次，每次課程結(jié)束后由指導(dǎo)老師根據(jù)學(xué)生在骨折復(fù)位內(nèi)固定過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并引導(dǎo)學(xué)生查閱資料來(lái)理解骨折固定的原理。在骨科規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行綜合考評(píng)，包括理論考核、手術(shù)技能考核和問(wèn)卷調(diào)查三項(xiàng)。其中，手術(shù)技能考核采用國(guó)際AO內(nèi)固定協(xié)會(huì)推薦的SYNBONE模型（171218/M113396），考核內(nèi)容為臨床常見(jiàn)的脛骨干橫型骨折（AO 42A3型）病例（圖1C）。

圖1 兩組模擬骨折復(fù)位固定所用的材料及手術(shù)技能考核所用模型

1.3 觀察指標(biāo)

①理論考核試卷為骨科規(guī)范化培訓(xùn)試題庫(kù)組卷，題型為單項(xiàng)選擇題，100分制，經(jīng)教學(xué)組長(zhǎng)審核通過(guò)。②手術(shù)技能考核滿分100分，其它評(píng)估指標(biāo)包括骨折復(fù)位固定的效果（優(yōu)，解剖復(fù)位且固定牢靠；良，非解剖復(fù)位或固定不牢；差，非解剖復(fù)位且固定不牢）和完成時(shí)間。③調(diào)查問(wèn)卷[6]采取匿名評(píng)價(jià)的滿意度方式，包括學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、知識(shí)層次擴(kuò)展、知識(shí)掌握程度、動(dòng)手操作能力等。培訓(xùn)及考核所使用的接骨板螺釘及操作器械均由美國(guó)強(qiáng)生辛迪斯AO公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生基本資料

兩組學(xué)生的年齡（t=1.216，P=0.229）、年限分布（χ2=2.875，P=0.238）及培訓(xùn)前骨科基礎(chǔ)理論課成績(jī)（t=820，P=0.416）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 兩組學(xué)生基本資料

2.2 兩組學(xué)生培訓(xùn)后考核成績(jī)

在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，兩組學(xué)生的理論考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.032，P=0.307）；模型組學(xué)生技能考核成績(jī)較PVC組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.671，P=0.010）。兩組學(xué)生在脛骨骨折模型上進(jìn)行復(fù)位固定的優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.427，P=0.490）。雖然模型組操作時(shí)間較PVC組快，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.589，P=0.121）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生的考核成績(jī)

2.3 兩組學(xué)生培訓(xùn)后滿意度

在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束時(shí)的問(wèn)卷調(diào)差顯示，模型組學(xué)生的滿意度為93.3%，明顯高于PVC 組學(xué)生的90.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.178，P=0.337，表3）。

表3 兩組學(xué)生的滿意度

3 討論

創(chuàng)傷骨科收治病種復(fù)雜，是臨床骨科學(xué)重要的分支[7]。骨折是創(chuàng)傷骨科最常見(jiàn)的疾病，對(duì)其進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是骨科醫(yī)師必備的臨床技能，也是骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基本內(nèi)容。如何將骨折的復(fù)位技巧及接骨板螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入傳授給學(xué)生一直是骨科臨床教學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

3.1 模擬教學(xué)更易于學(xué)生理解和學(xué)習(xí)

現(xiàn)階段臨床教學(xué)常用方法包括以講授為基礎(chǔ)的教學(xué)（lecture based learning,LBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case based learning,CBL）和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem based learning,PBL）[8-10]。已有文獻(xiàn)證實(shí)在骨科臨床帶教時(shí)聯(lián)合PBL、CBL 以及文獻(xiàn)閱讀來(lái)開(kāi)展教學(xué)可明顯提升實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)[11]。本研究借鑒CBL、PBL、LBL 三種教學(xué)理念來(lái)進(jìn)行創(chuàng)傷骨科規(guī)范化培訓(xùn)生的手術(shù)技能教學(xué)。首先，通過(guò)多媒體課件講解及觀看手術(shù)視頻的形式來(lái)講授全身各部位骨折的基本治療原則，以幫助學(xué)生掌握相理論知識(shí)；然后，在PVC 塑料管和泡沫骨骼模型上模擬骨干橫型骨折形態(tài)進(jìn)行骨折復(fù)位和固定，目的是讓學(xué)生在實(shí)踐操作中掌握骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的治療原則，并在具體操作中掌握接骨板螺釘?shù)倪x擇及安裝技巧，同時(shí)使學(xué)生學(xué)會(huì)并掌握骨科專用手術(shù)器械的使用方法（如復(fù)位鉗的鉗夾技術(shù)、電鉆鉆頭的脫空手感等）。Burns等[12]指出在培養(yǎng)低年資骨科醫(yī)師時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)固定相關(guān)的技術(shù)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)技能，并強(qiáng)調(diào)使用電鉆鉆頭的特定技能等。再由指導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生在具體操作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生查閱骨折相關(guān)資料來(lái)理解內(nèi)固定的原理。Theelenren等[13]認(rèn)為，由指導(dǎo)教師和規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生一起參與培訓(xùn)課程，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生將來(lái)的成長(zhǎng)最為合理。最后出科技能考核中使用標(biāo)準(zhǔn)的SYNBONE脛骨干骨折模型來(lái)評(píng)估學(xué)生骨折復(fù)位和內(nèi)固定的操作的能力。

模擬教學(xué)相對(duì)傳統(tǒng)的憑空想象式教學(xué)而言，是用最接近實(shí)際的模型對(duì)解剖結(jié)構(gòu)、畸形特征獲得有別于傳統(tǒng)教學(xué)的全面理解，可顯著提高臨床教學(xué)效果[14-16]。創(chuàng)傷骨科的教學(xué)目標(biāo)是讓學(xué)生理解骨折復(fù)位的技巧和接骨板內(nèi)固定的使用原則，并教會(huì)學(xué)生掌握骨科器械的一些使用方法。在骨折的手術(shù)操作教學(xué)過(guò)程中，指導(dǎo)教師可以通過(guò)骨骼模型將骨折的特征以及復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)形象地演示給學(xué)生觀看，更易于學(xué)生理解和學(xué)習(xí)。

3.2 骨骼模型用于骨折復(fù)位教學(xué)效果良好

Au等[17]利用尸體髖關(guān)節(jié)的脫位模型來(lái)模擬教學(xué)髖關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位技巧，發(fā)現(xiàn)使用尸體模型可獲得最佳的教學(xué)操作環(huán)境和良好的教學(xué)效果。尸體教學(xué)在醫(yī)學(xué)院校容易實(shí)現(xiàn)，但大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有配備解剖室。Hamstra等[18]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用骨骼模型進(jìn)行臨床教學(xué)，也可達(dá)到尸體標(biāo)本同樣的教學(xué)效果。本組研究中采用1∶1 比例的骨骼模型在模型組學(xué)生教學(xué)中獲得了很好的效果，也是一個(gè)有力的佐證。

在AO 分型中橫型骨折是內(nèi)固定失效病例中最常見(jiàn)的一類，所以本組研究對(duì)象選擇AO 分型中42A3脛骨橫型骨折[19]。由于四肢干部的骨骼形態(tài)類似圓管狀，選擇在PVC 塑料管上模擬骨干部的骨折形態(tài)，具有材料獲取容易、形態(tài)符合、造模簡(jiǎn)單，可在基層醫(yī)院的臨床教學(xué)中使用。目前對(duì)于上述兩種骨折教學(xué)模型效果比較的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究通過(guò)理論考核、手術(shù)技能考核和問(wèn)卷調(diào)查三項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)PVC 塑料管和泡沫骨骼構(gòu)建的骨折模型均可實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)教學(xué)模擬，重點(diǎn)是對(duì)骨折復(fù)位及內(nèi)固定安裝的考核評(píng)估，從骨折復(fù)位固定的優(yōu)良率和操作時(shí)間來(lái)看，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在技能考核成績(jī)和操作時(shí)間的兩項(xiàng)評(píng)估上，模型組優(yōu)于PVC 組，可能是模型組學(xué)生的培訓(xùn)一直使用骨骼模型，較PVC組學(xué)生更加熟悉模型的形態(tài)，在接骨板放置的位置選擇上節(jié)省了部分時(shí)間，上述結(jié)果也間接說(shuō)明了模擬培訓(xùn)可以提高臨床技能的熟練度，也為模擬教學(xué)提供了一定的理論參考。在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后的滿意度問(wèn)卷調(diào)查中，模型組學(xué)生的滿意度為93.3%高于PVC組的90%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明借鑒CBL、PBL、LBL三種教學(xué)理念進(jìn)行創(chuàng)傷骨科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生的手術(shù)技能教學(xué)可以獲得學(xué)生的認(rèn)可[20]。

3.3 本研究的局限性

本研究中的一個(gè)潛在局限性是，醫(yī)學(xué)生在不同時(shí)間點(diǎn)完成測(cè)試，這為不同時(shí)間段學(xué)生之間的信息共享創(chuàng)造了可能性。讓所有學(xué)生同時(shí)參與研究可以避免這一局限，但是學(xué)生們的科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間表不統(tǒng)一。為了減少這個(gè)變量，學(xué)生們被告知考核結(jié)果對(duì)輪轉(zhuǎn)出科評(píng)分沒(méi)有影響。另外，考核所使用SYNBONE脛骨干骨折模型也存在一定的局限性，它是直接模擬骨折本身，不考慮軟組織和骨質(zhì)強(qiáng)度，對(duì)學(xué)生的操作手感可能存在一定影響，并不能真實(shí)模擬臨床實(shí)際情況。

4 結(jié)論

本研究證明了運(yùn)用PVC塑料管和泡沫骨骼構(gòu)建的骨折教學(xué)模型均可實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)模擬教學(xué)，可增加學(xué)生對(duì)骨折的理解和臨床技能的掌握，適合住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)的推廣。就骨折模型教學(xué)而言，PVC 塑料管的材料成本低、方便獲取，適合基層教學(xué)推廣；泡沫骨骼符合骨骼解剖形態(tài)，可提高學(xué)生培訓(xùn)的滿意度，但價(jià)格昂貴。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突