邊焱焱，牛潼，余可誼，王以朋，仉建國

目前，脊柱微創(chuàng)手術是脊柱外科的研究方向，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）已在臨床應用中取得了豐碩的成果[1]。隨著微創(chuàng)理念的推廣，被“遺忘”的單側雙通道脊柱內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy,UBE）技術[2]，再次引起了脊柱外科醫(yī)師的關注。

相比于PELD技術，UBE技術的內(nèi)鏡與手術器械分別位于兩個通道，操作更為靈活；其手術視野及手術模式與傳統(tǒng)開放手術更為相近，符合術者的操作習慣；該技術可以使用傳統(tǒng)開放手術器械，從而提高了手術效率。因而，UBE 技術備受廣大脊柱外科醫(yī)師的青睞。雖然UBE 技術的學習曲線更短[3-5]，但內(nèi)鏡下操作的手術模式與傳統(tǒng)手術理念仍有一定差異。目前有觀點認為，關節(jié)鏡、PELD 等內(nèi)鏡技術經(jīng)驗有助于UBE 技術的學習。因此，本研究采用問卷調查的形式評估脊柱外科醫(yī)師對UBE 技術的認識，以及關節(jié)鏡、PELD、開放手術的既往手術經(jīng)驗在學習UBE技術時發(fā)揮的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象及研究方法

問卷調查時間為2021 年6 月1 日至2021 年6 月30 日。采用橫斷面調查的研究方法，利用微信平臺定向發(fā)送問卷調查至專業(yè)研討群、醫(yī)師病例交流群及個人等，共計600余人。問卷調查對象為不同級別醫(yī)院的骨科在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師，通過掃描二維碼匿名進入電子問卷界面（由問卷星平臺提供技術支持）參與問卷調查。

1.2 調查內(nèi)容及問卷設計

調查內(nèi)容：①基本信息（年齡、性別、所在醫(yī)院級別），②手術經(jīng)驗情況（是否具有關節(jié)鏡、PELD、UBE手術、椎板開窗手術、顯微內(nèi)鏡手術、開放手術的手術經(jīng)驗及相應的手術數(shù)量），③不同疾病首選手術方式（腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥），④不同手術技術難度評估及未來不同類型手術在脊柱外科總手術量占比的估計。

問卷設計：在問卷設計階段，采用專家評估的方式進行問卷質量控制。在完成問卷后選取10名北京協(xié)和醫(yī)院骨科醫(yī)師填寫，并對問卷進行完善。問卷題目數(shù)量依據(jù)受調查者的手術經(jīng)驗情況分為13～23個題目。

1.3 問卷調查結果質量控制

問卷調查結果由專人進行復查，查漏補缺并核對邏輯錯誤。完成時間過短（＜60 秒）、全部題目選項相同的問卷定義為無效問卷，并被剔除。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)［Md（P25,P75）］表示，計數(shù)資料采用例數(shù)及率表示。采用Shapiro-Wilk 檢驗對連續(xù)變量進行正態(tài)性檢驗，Levene 檢驗進行方差齊性檢驗。符合正態(tài)分布及方差齊性的數(shù)據(jù)采用方差分析進行多樣本均數(shù)比較，否則采用秩和檢驗進行樣本均數(shù)比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本次問卷調查共收到問卷352份，剔除無效問卷9 份，有效問卷343 份。參與問卷調查的343 名骨科醫(yī)師來自全國24 個省、自治區(qū)、直轄市；年齡26～65歲，平均（43.6±15.8）歲；男性占比98.8%（339/343），女性占比1.2%（4/343）；一級醫(yī)院占比0.6%（2/343），二級醫(yī)院占比23.6%（81/343），三級醫(yī)院占比75.9%（260/343）。調查結果評價如下。

2.2 UBE手術經(jīng)驗

參與問卷調查的343名骨科醫(yī)師中，既往有UBE手術經(jīng)驗者占比66.2%（227/343）。其中手術經(jīng)驗小于10 臺者占比60.4%（137/227），手術經(jīng)驗為10～50臺者占比26.4%（60/227），手術經(jīng)驗為50～100臺者占比8.4%（19/227），手術經(jīng)驗大于100 臺者占比4.8%（11/227）。針對UBE 技術培訓情況，未接受過UBE相關技術培訓者占比25.4%（87/343），接受過一次UBE 技術培訓者占比35.3%（121/343），接受過兩次UBE技術培訓者占比22.4%（77/343），接受過三次及以上UBE技術培訓者占比16.9%（58/343）。

2.3 關節(jié)鏡手術經(jīng)驗

參與問卷調查的343名骨科醫(yī)師中，既往有關節(jié)鏡手術經(jīng)驗者占比44.3%（152/343），其中手術經(jīng)驗小于10 臺者占比11.2%（17/152），手術經(jīng)驗為10～50 臺者占比23%（35/152），手術經(jīng)驗為50～100 臺者占比17.1%（26/152），手術經(jīng)驗大于100 臺者占比48.7%（74/152）；其中認為關節(jié)鏡手術經(jīng)驗對于開展UBE技術具有幫助者占比98%（149/152）。認為關節(jié)鏡手術經(jīng)驗對于開展UBE 技術具有幫助的149 名骨科醫(yī)師中僅有關節(jié)鏡手術經(jīng)驗者占比29.5%（44/149），同時具有UBE 及關節(jié)鏡手術經(jīng)驗者占比70.5%（105/149），對于關節(jié)鏡手術經(jīng)驗在學習UBE 技術中的作用見表1。

表1 關節(jié)鏡手術經(jīng)驗在學習UBE技術中的作用［n（%）］

2.4 開放手術經(jīng)驗

參與問卷調查的343名骨科醫(yī)師中，有開放手術經(jīng)驗者占比94.5%（324/343），其中擔任手術主刀者占比63.3%（205/324），擔任第一助手者占比16.7%（54/324），觀摩手術者占比20.1%（65/324）；其中認為開放手術經(jīng)驗對開展UBE技術有幫助者占比99.4%（322/324）。認為開放手術經(jīng)驗對開展UBE技術有幫助的322 名骨科醫(yī)師中僅有開放手術經(jīng)驗者占比32.9%（106/322），同時具有UBE 及開放手術經(jīng)驗者占比67.1%（216/322），對于開放手術經(jīng)驗在學習UBE 技術中的作用見表2。

表2 開放手術經(jīng)驗在學習UBE技術中的作用［n（%）］

2.5 PELD手術經(jīng)驗

參與問卷調查的343 名骨科醫(yī)師中，有PELD 手術經(jīng)驗者占比77%（264/343），其中手術經(jīng)驗小于10臺者占比17.8%（47/264），手術經(jīng)驗為10～50 臺者占比22.7%（60/264），手術經(jīng)驗為50～100 臺者占比14.4%（38/264），手術經(jīng)驗大于100 臺者占比45.1%（119/264）；認為PELD 手術經(jīng)驗對于開展UBE 技術具有幫助者占比70.8%（243/264）。認為PELD 手術經(jīng)驗對于開展UBE 技術具有幫助的243 例中，僅有PELD手術經(jīng)驗者占比31.3%（76/243）同時具有UBE及PELD 手術經(jīng)驗者占比68.7%（167/243），對于PELD技術在UBE學習中的作用見表3。

表3 PELD手術經(jīng)驗在學習UBE技術中的作用［n（%）］

2.6 不同疾病的首選手術方式

對于單純椎間盤突出的患者，參與問卷調查的343 名骨科醫(yī)師中首選PELD 作為手術方式者占比77.8%（267/343），選擇UBE 者占比19.2%（66/343），選擇椎板開窗技術、顯微內(nèi)鏡手術（microendoscopic discectomy,MED）技術及脊柱開放手術者分別占比2%（7/343）、0.6%（2/343）及0.3%（1/343）。有PELD手術經(jīng)驗的264 名骨科醫(yī)師中首選該技術作為手術方式者占比86.7%（229/264），而在沒有PELD手術經(jīng)驗的79 名骨科醫(yī)師中，首選PELD 技術作為手術方式者占比48.1%（38/79），提示有PELD手術經(jīng)驗的骨科醫(yī)師更傾向于使用該技術治療單純椎間盤突出（χ2=52.6，P＜0.01）。手術方案選擇詳見表4。

表4 腰椎間盤突出癥首選治療方式［n（%）］

對于椎管狹窄的單純減壓手術，參與問卷調查的343 名骨科醫(yī)師中首選UBE 作為手術方式者占比75.2%（258/343），選擇PELD 技術者占比14.6%（50/343），選擇開放手術者占比4.7%（16/343），選擇椎板開窗技術者占比4.4%（15/343），選擇MED 者占比1.2%（4/343）。有UBE手術經(jīng)驗的227名骨科醫(yī)師中首選該技術作為手術方式者占比87.2%（198/227），而在沒有UBE 手術經(jīng)驗的116 名骨科醫(yī)師中，首選UBE 技術作為手術方式者占比51.7%（60/116），提示有UBE手術經(jīng)驗的骨科醫(yī)師更傾向于使用該技術完成椎管狹窄單純減壓手術（χ2=51.9，P＜0.01）。手術方案選擇詳見表5。

表5 椎管狹窄單純減壓首選治療方式［n（%）］

在椎管狹窄且伴脊柱不穩(wěn)需行內(nèi)固定手術的情況下，參與問卷調查的343 名骨科醫(yī)師中首選UBE作為手術方式者占比52.5%（180/343），選擇開放手術者占比39.9%（137/343），選擇PELD技術者占比5.2%（18/343），選擇MED技術者占比2.3%（8/343）。具有UBE 手術經(jīng)驗的227 名骨科醫(yī)師中首選該技術作為手術方式者占比62.1%（141/227），選擇開放手術者占比32.6%（74/227），而在沒有UBE 手術經(jīng)驗的116 名骨科醫(yī)師中，首選UBE 技術作為手術方式者占比33.6%（39/116），選擇開放手術者占比54.3%（63/116），提示具有UBE 手術經(jīng)驗的骨科醫(yī)師相比于沒有UBE 經(jīng)驗的骨科醫(yī)師更傾向于使用UBE 技術治療椎管狹窄伴脊柱不穩(wěn)需行內(nèi)固定手術的患者（χ2=27.1，P＜0.01）。不可否認的是，開放手術仍是較為主流的治療措施。手術方案選擇詳見表6。

表6 椎管狹窄伴不穩(wěn)需行內(nèi)固定手術首選治療方式［n（%）］

2.7 不同手術技術難度評分

以1～5分代表手術難度，1分代表手術難度最低，5分代表手術難度最高。343份有效問卷中316份有相關數(shù)據(jù)，PELD 技術的難度中位數(shù)為4（3，5）分，UBE 技術為4（3，4）分，MED 技術為3（3，4）分，椎板開窗技術為2（1，2）分，開放手術為1（1，3）分。同時具有PELD 及UBE 技術的174 名骨科醫(yī)師的問卷調查中，PELD 技術的難度中位數(shù)為5（4，5）分，UBE 技術為4（3，4）分，MED 技術為3（3，4）分，椎板開窗技術為2（1，2）分，開放手術為1（1，2）分。

2.8 未來發(fā)展趨勢預期

以排序題的方式評估不同手術方式在未來總手術量中的占比，認為該術式在未來具有最大手術量排第1 位，認為該術式在未來手術量最小排第5 位。343份有效問卷中311份有相關數(shù)據(jù)，認為UBE技術在未來發(fā)展中將成為治療脊柱退行性疾病最為主流的手術方式者占比50.2%（156/311）；認為PELD技術將占有最大手術量者占比31.8%（99/311）；認為開放手術仍是脊柱外科最為常用的手術技術者占比14.2%（44/311）；認為椎板開窗技術及MED技術仍將在脊柱外科發(fā)展中起到最為重要作用者占比3.2%（10/311）及0.6%（2/311）。相比于沒有PELD 手術經(jīng)驗的骨科醫(yī)師，具有PELD手術經(jīng)驗的骨科醫(yī)師更傾向于認為PELD 技術在未來會具有更高的手術量（U=6851.500，P＜0.05）；而是否具有UBE 手術經(jīng)驗對未來不同術式的手術量評估無明顯影響。

3 討論

隨著技術的不斷發(fā)展和手術理念的進步，在普通外科、胸外科以及泌尿外科領域，傳統(tǒng)的開胸、開腹手術已大部分被內(nèi)鏡乃至機器人輔助下內(nèi)鏡治療所替代[6-8]。而受限于解剖特點、技術限制等因素，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術在脊柱外科的發(fā)展相較于其他科室略有滯后。伴隨預期壽命的增長，我國逐漸進入老齡化社會[9]，脊柱退行性疾病的患病人數(shù)逐漸增多，心腦血管疾病的發(fā)病率也不斷升高[10,11]。與傳統(tǒng)開放手術相比，微創(chuàng)手術技術具有手術創(chuàng)傷小、住院時間短、康復快等特點[12,13]，廣大患者及醫(yī)師對脊柱微創(chuàng)手術的需求日益增長。

早期脊柱微創(chuàng)技術多局限于椎板開窗、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）及MED 技術。Kambin[14]首次采用關節(jié)鏡技術完成了關節(jié)鏡下后外側腰椎間盤切除術（arthroscopic micro diskectomy,AMD）；而后Yeung[15]在Kambin 三角的理論基礎之上提出了YESS技術并開發(fā)了YESS脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)；隨后Hoogland等[16]提出的TESSYS技術也逐漸走入臨床。由此，脊柱微創(chuàng)的發(fā)展逐漸走上了快車道。同時，脊柱內(nèi)鏡手術的適應證也由單純的椎間盤突出癥逐步擴展至椎管狹窄癥乃至腰椎滑脫癥[17-19]。相較于PELD 技術，UBE 學習曲線相對較短[3,4]，雙通道設計帶來了更大的手術視野及操作靈活性。Kim 等[20]的研究表明，在椎間盤突出癥的治療中，UBE 技術在實現(xiàn)與椎板開窗椎間盤切除手術相同長期療效的同時，其短期疼痛緩解、手術失血量及住院時間等指標均優(yōu)于椎板開窗手術。既往有文獻報道，UBE 技術治療腰椎管狹窄癥的優(yōu)良率可到達95%[21]。Pranata等[22]的研究表明，在針對腰椎管狹窄癥的治療中，UBE技術的短期/長期ODI評分、術后并發(fā)癥及手術出血量與顯微鏡手術比較，差異無統(tǒng)計學意義，而患者住院時間及術后阿片類藥物用量明顯減少。

盡管UBE 技術學習曲線相對較短，但內(nèi)鏡下操作模式以及微創(chuàng)技術的手術理念仍與傳統(tǒng)開放手術有一定差異，如何進一步幫助初學者度過學習曲線對于手術的順利開展具有重要意義。本研究結果顯示，多數(shù)同時具有關節(jié)鏡及UBE 手術經(jīng)驗的骨科醫(yī)師認為，關節(jié)鏡手術經(jīng)驗在學習UBE 技術時有助于幫助提升操作手感；而同時具有UBE 及PELD 技術經(jīng)驗的骨科醫(yī)師認為，PELD技術對UBE的幫助主要體現(xiàn)在術中幫助辨認解剖結構、明確手術方位，以及提升手術操作的手感。對于開放手術與UBE 的關系，多數(shù)被調查者認為開放手術經(jīng)驗最大的意義在于可以幫助初學者辨識解剖結構并明確術中方位。因此，對于UBE技術的初學者而言，扎實的開放手術經(jīng)驗以及PELD、關節(jié)鏡等內(nèi)鏡下操作經(jīng)歷，都將有助于UBE技術的學習與開展。

目前已有大量研究證實脊柱內(nèi)鏡技術在治療脊柱退行性疾病中的有效性[23,24]。對于常見脊柱退行性疾病治療的首選術式，不同被調查者間仍存在一定差異。本研究結果表明，在具有PELD手術經(jīng)驗的骨科醫(yī)師中，86.7%的術者會將其作為治療單純腰椎間盤突出癥的首選治療方式，而在沒有PELD手術經(jīng)驗的骨科醫(yī)師中，僅有48.1%的術者持相同觀點。在針對腰椎管狹窄癥的治療中具有相同的趨勢：具有UBE手術經(jīng)驗的骨科醫(yī)師中，87.2%的術者會將UBE技術作為治療腰椎管狹窄癥的首選治療措施，而在沒有相關手術經(jīng)驗的骨科醫(yī)師中，僅有51.7%的術者持這一觀點。因此，是否具有相關微創(chuàng)手術經(jīng)驗或了解脊柱微創(chuàng)技術的手術理念，對于術者在選擇術式時具有重要影響。

近年來，有研究者開始嘗試利用UBE 技術完成內(nèi)鏡下脊柱融合，Park 等[25]的研究對比了UBE 鏡下融合與傳統(tǒng)開放PLIF手術的療效。UBE技術與傳統(tǒng)開放手術在術后1 年的ODI 評分比較差異無統(tǒng)計學意義，且在術后1 周時UBE 組腰痛VAS 評分較開放手術組低。但是UBE組的手術時間較開放手術明顯延長，且更為重要的是，鏡下融合的融合率較開放手術存在較大差異。本研究結果表明，對于椎管狹窄伴椎體不穩(wěn)需行內(nèi)固定治療的患者，多數(shù)骨科醫(yī)師仍傾向于采用傳統(tǒng)開放手術方案。這也說明了針對脊柱融合手術，UBE技術仍處于起步階段，尚存在進一步改善空間。

本研究尚存在一定的局限性，參與問卷調查者存在一定的選擇偏倚，其中正在開展脊柱內(nèi)鏡手術以及對脊柱內(nèi)鏡技術感興趣的人群占比偏高，該部分人群對脊柱內(nèi)鏡的未來期許與其他參與問卷調查者存在一定差異，可以通過更大規(guī)模的研究使更多尚未開展脊柱內(nèi)鏡手術的醫(yī)師參與問卷調查。但是該問題對于既往手術經(jīng)驗在學習UBE手術中發(fā)揮的作用不會產(chǎn)生重要影響。

4 結論

綜上，本研究通過調查問卷的形式分析了既往手術經(jīng)驗對學習UBE技術的作用及影響。脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)技術經(jīng)過手術技術的不斷提升及手術理念的革新，正逐漸邁入一個發(fā)展成熟和快速推廣的階段。如同問卷中大家對于未來脊柱手術的預期，通過脊柱內(nèi)鏡治療的標準化、規(guī)范化培訓，脊柱微創(chuàng)技術一定會有一個飛躍式的發(fā)展。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突

【鳴謝】對杭州市中醫(yī)院張偉教授及北京大學首鋼醫(yī)院劉正教授在問卷設計中的建議及問卷推廣工作中的支持表示由衷的感謝