徐校勝，孫雪梅，時(shí)高峰

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CT/MR室，2.病理科，河北 石家莊 050010)

圖1 骶前低分化子宮內(nèi)膜樣癌 A.盆腔增強(qiáng)冠狀位T1WI； B.盆腔矢狀位T2WI； C.盆腔軸位DWI(b=1 200 s/mm2)； D.病理圖(HE，×200)

患者女，55歲，骶尾部不適伴右側(cè)臀部間斷性刺痛1年余，坐臥時(shí)更為明顯，近半個(gè)月加重，伴尿頻、小便不盡及排便困難；“心房顫動(dòng)” 20年，12年前因風(fēng)濕性心臟病接受“主動(dòng)脈瓣及二尖瓣置換術(shù)”。查體：直腸指診于6～12點(diǎn)位距肛緣5 cm處觸及外壓型腫物，質(zhì)硬，位置固定，直腸黏膜光滑，無破潰及觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：CEA 50.95 ng/ml，CA19-9 46.19 U/ml，CA72-4 21.62 U/ml，CA125 120.20 U/ml。盆腔MRI：骶前直腸右后方長(zhǎng)徑約3.4 cm不規(guī)則實(shí)性占位，呈T1WI稍低信號(hào)、T2WI中等信號(hào)，外被15.7 cm×11.2 cm×9.6 cm邊緣光滑的囊性區(qū)，呈T1WI高信號(hào)(圖1A)、T2WI混雜信號(hào)(圖1B)；彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)病灶實(shí)性區(qū)呈明顯高信號(hào)(圖1C)，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)圖呈低信號(hào)；增強(qiáng)掃描實(shí)性區(qū)不均勻強(qiáng)化，囊性區(qū)未見強(qiáng)化；考慮為間葉源性腫瘤。行全麻下盆腔腫物切除術(shù)，術(shù)中見腫物位于直腸壁右前側(cè)與陰道后壁之間，開孔減壓后初始流出褐色液體，后為膠凍狀，最后為血性物，減壓后腫物體積縮小。術(shù)后病理：囊實(shí)性瘤，壁質(zhì)韌實(shí)性區(qū)>50%，見明顯間質(zhì)浸潤(rùn)；瘤細(xì)胞核增大，核染色質(zhì)增粗或空泡狀核，核仁增大，核分裂易見(圖1D)；免疫組織化學(xué)：ER(-)，PR(-)，Vim(-)，CK7(-)，P53(80%+，錯(cuò)義突變)，Ki-67(70%+)，CA125(-)，WT1(-)，HNFβ(-)，P16(灶性+)，MLH1(-)，PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，HER2(-)，pan-TRK(-)。病理診斷：(骶前)低分化子宮內(nèi)膜樣癌。

討論子宮內(nèi)膜樣癌為惡性上皮腫瘤，腫瘤細(xì)胞呈子宮內(nèi)膜樣分化。本例子宮內(nèi)膜樣癌發(fā)生于骶前，來源不明，可能為子宮內(nèi)膜異位至骶前并癌變，或苗勒管殘余繼發(fā)癌變；病變主體位于骶前，邊緣光滑，壓迫子宮、陰道及直腸，其外周囊性區(qū)可能為陳舊性出血。鑒別診斷：①(骶前)深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥，多呈T1WI等信號(hào)、T2WI不規(guī)則低信號(hào)，內(nèi)可見高T1WI及低或高T2WI信號(hào)，可伴臟器或組織形變移位等；②骶前畸胎瘤，為多胚層結(jié)構(gòu)，成分復(fù)雜，含脂肪組織及骨骼、牙齒時(shí)易于診斷；畸胎瘤惡變后軟組織成分增多，邊緣呈分葉狀，內(nèi)伴鈣化及脂肪組織。本病術(shù)前診斷困難，確診依靠術(shù)后病理學(xué)檢查。