李曉端

肝功能損害在臨床上是肝臟排泄、合成、生物轉(zhuǎn)化及解毒等失代償功能的一種疾病[1]。由不同種因素引發(fā)，發(fā)病后患者臨床主要表現(xiàn)是凝血功能障礙、黃疸、腹水、轉(zhuǎn)氨酶升高等，少數(shù)可進(jìn)一步發(fā)展成肝功能衰竭及肝性腦病，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[2]。因患者肝功能受損，臨床選擇藥物治療過程中，藥物代謝狀況受到嚴(yán)重影響，比如很大程度上可使血液增加游離藥物，使得藥物轉(zhuǎn)化速度降低，藥效受限及毒性上升等[3]。故患者在選擇藥物治療過程中，對(duì)臨床藥學(xué)模式進(jìn)行干預(yù)，在保證用藥合理的基礎(chǔ)上，提供個(gè)性化的服務(wù)，以此來提高藥物療效及用藥安全性[4]。本次研究旨在探究60例肝功能損害患者應(yīng)用規(guī)范化藥學(xué)監(jiān)護(hù)管理的效果及用藥安全性，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年12月來武漢市漢口醫(yī)院就診的120例肝功能損害患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床上肝功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）CT灌注掃描（CTP）評(píng)分不小于5分；（3）臨床表現(xiàn)為惡心、乏力、腹脹及黃疸等；（4）所有的患者及家屬均愿配合此次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間 ＜3 d；（2）門診患者；（3）精神障礙的患者；（4）中途脫落。按照隨機(jī)數(shù)表法，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。觀察組中男38例，女22例；年齡19 ～81歲，平均（50.9±1.8）歲；黃疸38例，納差腹脹56例，乏力58例，惡心28例；肝功能的損害程度：重度9例，中度26例，輕度25例；損害原因：病毒性肝炎44例，合并性肝炎6例，其他肝炎癥狀10例。對(duì)照組中男37例，女23例；年齡18 ～79歲，平均（49.9±1.5）歲；黃疸45例，納差腹脹51例，乏力49例，惡心31例；肝功能的損害程度：重度8例，中度16例，輕度36例；損害原因：病毒性肝炎38例，合并性肝炎9例，其他肝炎癥狀的13例。兩組年齡、性別、損害程度等一般基礎(chǔ)資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組選用常規(guī)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，比如院外隨訪、不良反應(yīng)及采集用藥史。觀察組采用規(guī)范化藥學(xué)監(jiān)護(hù)管理，具體操作如下，（1）CTP評(píng)估。入院1 ～2 d，實(shí)施CTP評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行合理的評(píng)估，肝損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)評(píng)分的結(jié)果來劃分等級(jí)：5 ～6分為輕度，7 ～9分為中度，10 ～15分為重度。密切觀察病情變化，對(duì)藥學(xué)的監(jiān)控級(jí)別進(jìn)行確定，有針對(duì)性地制定計(jì)劃，實(shí)施規(guī)范性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。（2）合理用藥。藥物劃分依據(jù)患者肝臟的損傷程度劃分，安全：綠色，慎用：黃色，禁用：紅色。用藥為黃色和紅色患者需加強(qiáng)與醫(yī)師之間的溝通，以保證治療效果，根據(jù)藥物的不同種類，包括肝炎輔助藥、抗菌藥及抗病毒的藥物，注意結(jié)合藥物特點(diǎn)和疾病特征選擇合適的藥物進(jìn)行治療。（3）強(qiáng)化用藥。將用藥的必要性及重要性告知患者，不能隨意停藥，告知患者復(fù)查和隨訪的必要性。復(fù)診內(nèi)容包括生化指標(biāo)、血常規(guī)及病毒載量，腹水的患者選擇B超檢查，肝癌患者定期復(fù)查甲胎蛋白（AFP）水平，選擇替比夫定、阿德福韋酯藥物進(jìn)行治療的患者，還需定期檢測(cè)患者的腎功能。兩組管理6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）等肝功能指標(biāo)。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為，顯效：患者的癥狀消失、肝功能指標(biāo)正常；有效：癥狀減輕，肝功能指標(biāo)下降；無效：癥狀為得到改善，肝功能指標(biāo)無改善?？傆行?顯效+有效。用藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，（1）完全依從：患者出院后嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；（2）部分依從：患者間斷用藥，未完全遵醫(yī)囑用藥；（3）無依從：患者完全不遵醫(yī)囑用藥[5]?？傄缽?完全依從+部分依從。觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能水平比較

干預(yù)前，兩組ALT、TBIL及AST水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組ALT、AST及TBIL水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組肝功能水平比較（±s）

表1 兩組肝功能水平比較（±s）

*與本組干預(yù)前相比，P＜0.05。

組別 ALT（U/L）TBIL（μmol/L）AST（U/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=60） 329.35±4.98 43.28±3.67* 42.25±6.18 27.28±3.32* 214.56±6.27 46.29±9.28*對(duì)照組（n=60） 331.27±6.98 59.31±3.53* 43.18±6.03 32.56±3.85* 215.69±6.12 57.48±9.26*t值 1.065 18.713 0.752 5.763 0.527 4.812 P值 0.312 0.001 0.481 0.001 0.686 0.001

2.2 兩組臨床療效對(duì)比

觀察組總有效率（93.33%）明顯高于對(duì)照組（70.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組用藥依從性比較

觀察組總依從率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組用藥依從性比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展，藥師在治療過程中也起著非常重要作用[6]，依據(jù)不斷完善的治療方案、落實(shí)合理用藥、滲透臨床藥學(xué)的服務(wù)及控制不良反應(yīng)等，在很大程度上提升了用藥的安全性和合理性[7]。各個(gè)細(xì)胞都存在ALT，但肝細(xì)胞存在較多，整個(gè)肝臟的谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量為血中含量的100倍，正常情況下，少量入血，酶的活性就會(huì)明顯升高，在藥物中毒性肝炎壞死及急性病毒性，大量的ALT釋放入血，故作為臨床診斷中毒性及病毒性肝炎的重要標(biāo)準(zhǔn)。血清濃度比目前肝細(xì)胞內(nèi)的谷丙轉(zhuǎn)氨酶高1 500倍故轉(zhuǎn)氨酶也可作為急性肝細(xì)胞的損害標(biāo)志。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）分布的主要部位在心肌，然后是骨骼肌、肝臟及腎臟等。正常情況下，血清AST含量低，但相應(yīng)的細(xì)胞受到損傷時(shí)，細(xì)胞膜的通透性增加，AST入血，血清含量升高，臨床上作為心肌炎及心肌梗死輔助手段。當(dāng)谷草轉(zhuǎn)氨酶的含量升高，且AST/ALT的比值＞1時(shí)，表明有肝實(shí)質(zhì)損害，預(yù)后不良。

TBIL普遍存在于患者血漿內(nèi)，對(duì)于大量飲酒的患者，無須就醫(yī)，可自行恢復(fù)。病理性的疾病要盡快就醫(yī)，積極配合醫(yī)生治療。因我國(guó)未重視藥師在臨床中的作用，使其在范圍、廣度及內(nèi)容等均受到一定的限制，在醫(yī)療服務(wù)中，臨床藥學(xué)管理質(zhì)量直接會(huì)影響醫(yī)院的整體服務(wù)[8]，在常見的臨床疾病中，發(fā)生率較高的肝功能損害，因此類患者一般都會(huì)存在肝功能降低狀況，故在選擇藥物治療時(shí)，會(huì)使不良反應(yīng)增加，療效也會(huì)受到影響[9]。為顯著提高治療效果，改善預(yù)后，臨床藥學(xué)監(jiān)控尤為重要，通過實(shí)施規(guī)范化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)管理，首先及時(shí)評(píng)估肝功能損害風(fēng)險(xiǎn)[10]，其次對(duì)藥物治療后期判斷是否存在藥物性損傷，這也是非常重要的，保障正確用藥，有效避免藥物性的肝損傷[11]。此外還能制定相應(yīng)的治療方案，提升藥物安全性及依賴性，有效改善預(yù)后和療效。密切觀察患者的病情，并與患者進(jìn)行積極有效的溝通，及時(shí)掌握患者的想法，有利于疾病的治療，同時(shí)幫助患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，護(hù)理人員也要不斷提升自身的能力，提高社會(huì)責(zé)任感、養(yǎng)成愛崗敬業(yè)的好習(xí)慣，消除工作中可能存在的危險(xiǎn)因素[12]。

綜上所述，規(guī)范化藥學(xué)監(jiān)護(hù)管理在肝功能損害患者中的應(yīng)用效果及安全性具有積極的作用，值得在臨床上被廣泛推廣和應(yīng)用。