楊林

老年腦梗死受中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所致，住院病患超過70%會遺留不同程度下肢等肢體功能障礙，國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示腦梗死并發(fā)偏癱概率高達30%，表現(xiàn)為肢體溫度過低、上肢痙攣、肩手綜合征等，嚴重影響老年病患生命體征、生活自理及康復(fù)狀態(tài)[1-2]。Pan[3]指出目前針對老年腦梗死偏癱患者需隨時注重肢體保護，并基于臨床經(jīng)驗指導(dǎo)準確系統(tǒng)化運動干預(yù)。Lee等[4]提及口頭指令、實物演示、手動指導(dǎo)、精確及時的反饋、練習(xí)連貫性和重復(fù)性等5項協(xié)助發(fā)展運動最優(yōu)化訓(xùn)練。但是多名學(xué)者指出自急性期、恢復(fù)期至后遺癥期持續(xù)軀干、平衡與下肢調(diào)控往往需重復(fù)繁重訓(xùn)練，進而降低積極性、主動性。當(dāng)前伴隨信息技術(shù)康復(fù)治療新興，機器人與計算機輔助運動功能訓(xùn)練利用訓(xùn)練強度量化、過程運動學(xué)與力量精準調(diào)控，可實現(xiàn)軀體高強度、重復(fù)性、任務(wù)導(dǎo)向性及交互式，其中以MOTOmed智能運動訓(xùn)練為典型代表，并逐步擴散至聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、針灸等研究[5-6]。但上述研究納入病例數(shù)較少、干預(yù)步驟、內(nèi)容、時間均未統(tǒng)一，研究處于初級階段。因此，本研究通過系統(tǒng)全面檢索國內(nèi)外智能運動系統(tǒng)干預(yù)證據(jù)，為臨床相關(guān)老年腦梗死偏癱患者康復(fù)管理提供參考，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

使用關(guān)鍵詞組合檢索，中文檢索詞：腦梗死/腦梗死偏癱/老年腦梗死偏癱、智能運動系統(tǒng)/智能運動訓(xùn)練儀器與設(shè)備/運動訓(xùn)練內(nèi)容/運動強度和時間、評估和檢查/具體運動智能干預(yù)操作等；英文檢索詞：cerebral infarction/cerebral infarction hemiplegia/elderly cerebral infarction hemiplegia，intelligent motor system/intelligent exercise training instruments and equipment/exercise training content/exercise intensity and time， assessment and examination/specific exercise intelligent intervention operation，etc。納 入 標 準：（1） 計 算 機 檢 索 JBI Summary、Web of Science、the Cochrane library、PubMed、NICE、UpToDate、CINAHL、CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等相關(guān)中英文數(shù)據(jù)庫及權(quán)威網(wǎng)站，查閱關(guān)于老年腦梗死偏癱患者智能運動系統(tǒng)干預(yù)措施的所有證據(jù)；（2）檢索時限為近5年[7-8]。排除標準：（1）除中英文以外語言文獻、研究計劃書或報告書、摘要或無法獲取全文文獻；（2）檢索時限為2016年以前；（3）非老年腦梗死偏癱患者智能運動系統(tǒng)干預(yù)措施相關(guān)文獻[9]。

1.2 證據(jù)質(zhì)量評價

鑒于本次納入符合主題且高質(zhì)量文獻類型僅包括：指南評價、病例系列研究、觀察性研究、隨機對照試驗4項類型，分別篩選對應(yīng)評價標準。其中：（1）指南評價。采用英國《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（AGREEⅡ）系統(tǒng)量表評價，該量表共6個領(lǐng)域，23個條目，加上2個指南整體評價條目。各項條目依照1 ～7分評價，“1分”代表“非常不同意/質(zhì)量可能最低”，“7分”代表“非常同意/質(zhì)量可能最高”，最終標準化各領(lǐng)域百分比=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。（2）病例系列研究評價。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心病例系列研究評價標準量表評價，涵蓋10個條目，從病例選擇、疾病或健康問題測評、病例資料呈現(xiàn)等方面評估案例報告質(zhì)量，條目從“是”“否”“不清楚”及“不適用”方面判別。（3）觀察性研究評價。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心病例系列研究評價標準對應(yīng)內(nèi)容予以評價。（4）隨機對照試驗評價。追溯文獻中所需原始文獻類型，確定系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、專家共識、臨床決策和最佳實踐等類別后，根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)評價標準評估，各量表條目為6 ～13個，選項可取“是/否/不清楚/不適用”判定。同時，本次研究直接引用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的級別和推薦強度。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評價過程

由經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)通過循證護理課程的2名研究人員檢索中英文獻，按照設(shè)置標準剔除后深入閱讀文獻標題、摘要、前言及全文，進一步篩選符合文章主題文獻，難以確定適宜本研究文獻可討論或咨詢第三方取得共識。遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻優(yōu)先原則，依據(jù)預(yù)先小組討論制定的“納入文獻一般特征”表格，由2名專業(yè)研究人員實施資料提取、交叉核對，內(nèi)容涵蓋題名、姓名、來源、發(fā)表時間、數(shù)據(jù)庫、被引、下載、分享等。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況

本研究經(jīng)過2輪篩選最終納入8篇文獻，其中包括：隨機對照試驗3篇，觀察性研究3篇，病例系列研究1篇，指南評價1篇。納入文獻的一般信息見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

（1）指南質(zhì)量評價結(jié)果：本研究共納入1篇指南，各領(lǐng)域標準化百分比及2項綜合評價均≥85%，質(zhì)量較高，予以納入。（2）病例系列研究質(zhì)量評價結(jié)果：本研究共納入1篇病例系列研究，源于ResearchGate，經(jīng)過對應(yīng)方法學(xué)質(zhì)量及結(jié)果條目評價均令人滿意，質(zhì)量較高，予以納入。（3）觀察性研究質(zhì)量評價結(jié)果：本研究共納入3篇觀察性研究，分別源自1篇Europe PMC、2篇CNKI，其中除了1篇CNKI文獻條目5中“是否參考了現(xiàn)有其他文獻并準確標引”評價結(jié)果為“不清楚”外，其余評價條目結(jié)果均為“是”。（4）隨機對照試驗質(zhì)量評價結(jié)果。本研究納入3篇隨機對照試驗，其中源于NCBI、Pubmed Central中相關(guān)追溯原文獻評價結(jié)果均為“是”，源于CNKI的1篇文獻質(zhì)量評價中條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪?”的評價結(jié)果為“不清楚”，其余均為“是”，綜合評價上述文獻質(zhì)量均較高或高，予以納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究采用“JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”由研究人員獨立完成所納入的證據(jù)分級工作，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定證據(jù)的推薦級別，分為A級推薦（強推薦）、B級推薦（弱推薦），通過對納入證據(jù)內(nèi)容分析、整理，圍繞評估和檢查、智能運動訓(xùn)練儀器與設(shè)備、具體操作、訓(xùn)練內(nèi)容及運動強度和時間5個方面形成15條最佳證據(jù)，見表2。

表2 老年腦梗死偏癱患者智能運動系統(tǒng)干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 評估和檢查

老年腦梗死偏癱患者智能運動系統(tǒng)干預(yù)與常規(guī)干預(yù)措施評估與檢查遵循的理論基本吻合。指南建議用改良后帕金森病評定量表第三部分（UPDRS-Ⅲ）評分檢查老年腦梗死偏癱患者智能訓(xùn)練前后運動功能，并重視語言、震顫、肌強直、動作遲緩、步態(tài)及姿勢異常等指標（證據(jù)1）。同時源于NCBI、CNKI的1篇隨機對照試驗與1篇指南評價均統(tǒng)計常見量表涵蓋：FMA、痙攣量表、10 m步行試驗、BBS、Holden步行功能分級量表、日常生活活動功能BI（證據(jù)2），評估與檢查過程均需專業(yè)研究人員經(jīng)培訓(xùn)考核通過熟練掌握后開展。

3.2 智能運動訓(xùn)練儀器與設(shè)備

證據(jù)3從現(xiàn)有多樣化智能運動訓(xùn)練基礎(chǔ)設(shè)備及干預(yù)過程考慮有效性外，還納入安全性（協(xié)助患者與醫(yī)護人員把握安全、危險系數(shù)）、體驗感（心理、生理需求和精神追求正反饋）、成本-效益3項因素。同時針對系統(tǒng)配置與生物力學(xué)傳感器關(guān)聯(lián)的智能軟件，通過豐富軟件控制界面、力/位混合控制、阻抗控制等項目，以達到智能控制表達訓(xùn)練用力大小與方向，綜合完成訓(xùn)練定時定量導(dǎo)向、人性化與舒適度目標（證據(jù)4）。從腦卒中偏癱老年群體實際病情出發(fā)，充分判定可供選擇智能設(shè)備：MRS-FS、MRS-LE、MRS-BE、MRS-RT 4類具體實施場景及優(yōu)缺點，可有效提升智能運動系統(tǒng)干預(yù)策略的針對性、高效性（證據(jù)5）。另外，證據(jù)5源于李瑩瑩等[12]學(xué)者總結(jié)，指出不同型號MOTOmed主被動智能訓(xùn)練儀器在臥床期、坐立期、站立期均有包括被動、發(fā)動機助力和主動運動3類運動形式，旨在智能切換下肢被動、助力、主動、抗阻4種訓(xùn)練模式，多項報道指出其痙攣監(jiān)控功能顯著。

3.3 具體操作

MO-TOmed智能運動訓(xùn)練具體操作及內(nèi)容尚未形成統(tǒng)一標準，但均應(yīng)由專業(yè)康復(fù)治療師進行座椅、腳踏板調(diào)節(jié)，根據(jù)系統(tǒng)屏幕提示予以指令發(fā)布，開展相關(guān)輔助訓(xùn)練與保護（證據(jù)6）。指南設(shè)置的系統(tǒng)參數(shù)合理設(shè)置范圍為15 ～30 r/min的速度，1 ～20 N/m阻力（1 ～6 N/m為低阻力，7 ～12 N/m為中等阻力，13 ～20 N/m為高阻力），并以患者耐受為準（證據(jù)7）。此外，國內(nèi)外學(xué)者通過反復(fù)實踐均認為訓(xùn)練期間應(yīng)按照被動訓(xùn)練（3 ～4 min）、助力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、主動訓(xùn)練（5 ～10 min）進行干預(yù)，方式及速率根據(jù)患者自身肌力調(diào)整參數(shù)（證據(jù)8）。

3.4 訓(xùn)練內(nèi)容

通 過 區(qū) 分 MRS-FS、MRS-LE、MRS-BE及MRS-RT，分別對應(yīng)目標為：（1）自身減重、屈曲伸展踝、膝、髖關(guān)節(jié)；（2）以固定髖關(guān)節(jié)下肢伸展運動為主；（3）以股骨及以下肢體固定，腰背肌、腹肌及髖肌運動控制訓(xùn)練為主；（4）以上身姿勢糾正，脊柱盆骨的左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練為主（證據(jù)9）。指南歸納得出上述4項設(shè)智能化運動系統(tǒng)均主要由rehab（針對每位患者負荷條件設(shè)置向心、離心速度、組間休息時間，軟件智能反饋的運動控制訓(xùn)練）及functional exercises[包括3項多角度、速度控制能力訓(xùn)練（isometric gate）、姿勢控制能力訓(xùn)練（controlled position）、目標追蹤的耐力訓(xùn)練（random explosive）]共兩項訓(xùn)練內(nèi)容組成（證據(jù)10）。報道還強調(diào)了老年腦梗死偏癱患者痙攣防護與緩解重要性，考慮到智能訓(xùn)練系統(tǒng)設(shè)計可完全依靠人力主動訓(xùn)練或者電機聯(lián)合人力的助力訓(xùn)練，進而實現(xiàn)阻力參數(shù)調(diào)節(jié)，轉(zhuǎn)速設(shè)計首先為1 r/min，再逐步增加到2 r/min，持續(xù) 10 min 后在患者耐受下遞減 5 min 等過程設(shè)定（證據(jù)11、12、13）。Fujita等[8-9]均證實證據(jù)14 Motomed viva2型智能訓(xùn)練系統(tǒng)對患者行抗阻聯(lián)合被迫高速度踩踏循環(huán)訓(xùn)練，可有效提升平衡能力。

3.5 運動強度和時間

指南建議運動訓(xùn)練負荷操控為1 ～4周約5 kg（雙側(cè)下肢訓(xùn)練），5 ～8周約10 kg（患側(cè)單獨負重下肢訓(xùn)練），每件設(shè)備用時 15 min，60 min/d。同時搜索國內(nèi)外多篇文獻共識認為每周1次輔以30 min/次MRS熟悉測試設(shè)備訓(xùn)練及安慰訓(xùn)練（證據(jù) 14、15）。

本研究最終匯總了5個維度15條關(guān)于老年腦梗死偏癱患者智能運動系統(tǒng)干預(yù)措施的最佳證據(jù)。臨床科室應(yīng)在患者病情允許下盡快落實智能運動系統(tǒng)，以期為改善提升老年腦梗死偏癱患者康復(fù)效率與質(zhì)量提供支持，同時便于為患者提供個性化的康復(fù)護理。但此次研究最佳證據(jù)描述參考同時，需結(jié)合科室管理者及決策者的意愿，充分評估自身所處環(huán)境阻礙因素、促進因素、患者的意愿等因素，并確保每條證據(jù)的可行性、適宜性，以達到將證據(jù)本土化，最終順利應(yīng)用于臨床。今后研究中，可進行高質(zhì)量的原始研究，使得上述證據(jù)獲得更多實踐、循證支持及規(guī)范化標準。