李志超，梁勇，張亞飛，王子豪

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221001

腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)因其創(chuàng)傷小，且具有美容效果越來越受到病人青睞[1-2]。常見的腹腔鏡疝修補術(shù)有全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)(totally extraperitoneal inguinal hernia repair，TEP)及經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)。TAPP因經(jīng)過腹腔，術(shù)中視野開闊，可同時探查對側(cè)有無隱匿性疝，滑疝時有利于查看疝內(nèi)容物，比較容易掌握，學(xué)習曲線短。TEP因手術(shù)過程完全在腹膜外，減少氣腹對內(nèi)臟的干擾，不需要縫合腹膜瓣，手術(shù)時間相對較短、恢復(fù)快。但對于難復(fù)性疝，TEP難以確定疝內(nèi)容物，容易損傷疝內(nèi)容物。如何將兩種手術(shù)方式的優(yōu)點結(jié)合在一起而避免其各自缺點成為外科醫(yī)生思考的話題。Koehler[3]早在2002年提出通過腹腔探查診斷對側(cè)隱匿性腹股溝疝，有文獻[4-6]報道采用臍下方切口游離白線兩側(cè)前鞘，一側(cè)進腹探查，一側(cè)經(jīng)腹直肌后間隙行TEP，但探查后由于在臍下方腹膜另有戳孔，可能引起CO2漏進腹腔，影響后續(xù)TEP的視野，我們采取的方法是TAPP探查后縫合腹膜及臍環(huán)并植入輸液皮條備漏氣時排氣，然后常規(guī)行TEP。通過與常規(guī)TEP共計89例病例的相關(guān)指標進行對比分析，評價兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣性，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2017年5月至2018年5月術(shù)前診斷為單側(cè)腹股溝疝行TEP手術(shù)病例89例進行回顧性分析。按照手術(shù)開始是否經(jīng)腹腔探查分為傳統(tǒng)TEP組(41例)和預(yù)先經(jīng)腹腔探查的TEP(initial laparoscopic exploration TEP，Ile-TEP組，48例)。記錄病人術(shù)前一般情況，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、疝類型、危險因素。兩組病人基本資料、危險因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性(表1、表2)。本研究經(jīng)過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(批件號：XYFY2016-JS042-01)，病人均簽署知情同意書。

表1 全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)(TEP)組與預(yù)先經(jīng)腹腔探查的TEP(Ile-TEP)組病人基本資料對比

表2 全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)(TEP)組與預(yù)先經(jīng)腹腔探查的TEP(Ile-TEP)組病人發(fā)生疝危險因素對比(例)

二、方法

Ile-TEP于TEP前先進腹行腹腔鏡探查。病人平臥位，全身麻醉，麻醉成功后，取頭低腳高15°體位。緊貼臍下緣作一長約15 mm弧形切口，切開皮膚、皮下組織，以開放法(Hasson法)進腹，弧形切開臍環(huán)處融合的白線約12 mm，打開腹膜，間斷縫合臍環(huán)白線2針預(yù)置縫線暫不打結(jié)備探查后關(guān)閉臍環(huán)白線切口，進10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg，置入30°腹腔鏡，進行腹腔探查有無腹腔其他疾病，仔細探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，明確疝的類型以及是否存在對側(cè)隱匿性腹股溝疝[7-8]，如系難復(fù)性疝如網(wǎng)膜腸管粘連于疝囊，需分離輔助回納疝內(nèi)容物，可于患側(cè)臍水平腹直肌外緣另切開5 mm皮膚，穿刺置入5 mmTrocar，將墜入疝囊并與疝囊底部粘連的內(nèi)容物分離后回納入腹腔。探查結(jié)束后撤出腔鏡，放氣后將輸液器皮條剪取20 cm左右經(jīng)臍部白線切口2根預(yù)置縫線間置入腹腔約10 cm，備后續(xù)行TEP時氣體漏入腹腔排氣使用，收緊縫線打結(jié)。后續(xù)操作與TEP相同，手術(shù)結(jié)束縫合臍部切口前拔除輸液皮條。

傳統(tǒng)TEP組，取臍下緣弧形切口1.5 cm，切開皮膚皮下組織，將臍下緣皮瓣沿白線表面向尾側(cè)游離2～3 cm，于白線略偏患側(cè)豎行切開腹直肌前鞘，拉開患側(cè)腹直肌，鈍性分離肌后方間隙，置入10 mm Trocar，進入腹直肌與后鞘之間約3～5 cm，接氣腹管，壓力維持在15 mmHg，30°腹腔鏡放入Trocar內(nèi)。鏡推法初步建立Retzius間隙，直視下恥骨聯(lián)合與臍連線三等分點上放置2個5 mm套管，進一步擴展Retzius間隙，然后分離Bogros間隙。剝離疝囊或結(jié)扎后橫斷疝囊，遠端曠置，仔細止血。游離近端疝囊精索腹壁化約6 cm，腹膜外間隙置入3D巴德補片，內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合約1 cm，外側(cè)達髂前上棘下方，上方至聯(lián)合腱上方約2～3 cm，內(nèi)下覆蓋Cooper韌帶以下2 cm，切實覆蓋恥骨肌孔，將補片外下角緊貼腰大肌，保證沒有浮在腹膜返折之上。放氣后拔出Trocar，縫合腹直肌前鞘及皮膚切口，術(shù)畢。

三、觀察指標

對比Ile-TEP 組及 TEP 組病人的對側(cè)隱匿性疝發(fā)現(xiàn)率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后第1天疼痛視覺模擬量表(VAS)評分、術(shù)后肛門通氣時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組探查結(jié)果比較

Ile-TEP組48例中有1例臍尿管囊腫，1例卵巢囊腫，發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性腹股溝疝10例，而傳統(tǒng)TEP組41例中僅有1例發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性恥骨上疝，兩組對隱匿性腹外疝的檢出率分別為20.8%和2.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.907，P=0.009)。

二、術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)及隨訪比較

Ile-TEP組和傳統(tǒng)TEP組病人術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛VAS評分、術(shù)后肛門通氣時間、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，在手術(shù)時間方面Ile-TEP組較傳統(tǒng)TEP組稍長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后均無切口感染，Ile-TEP 組和傳統(tǒng)TEP組血清腫均出現(xiàn)1例。復(fù)發(fā)性腹股溝疝分為真性復(fù)發(fā)疝、遺留疝和新發(fā)疝三種情況(后兩者又稱為假性復(fù)發(fā)疝)。兩組隨訪2年，同側(cè)均無復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)TEP組有6例1年，內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)腹股溝疝，Ile-TEP組僅1例對側(cè)復(fù)發(fā)。兩組病人在術(shù)后假性復(fù)發(fā)疝發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)(TEP)組與預(yù)先經(jīng)腹腔探查的TEP(Ile-TEP)組術(shù)中術(shù)后情況比較

討 論

一、TEP術(shù)前腹腔探查的必要性

成人腹股溝疝形成是一個慢性過程，成人腹股溝管長5～6 cm，早期斜疝疝囊剛突破內(nèi)環(huán)而未穿出外環(huán)時，病人往往包塊不明顯，臨床很難診斷，特別是肥胖病人。臨床上將沒有癥狀并且無法通過體檢發(fā)現(xiàn)的疝叫作隱匿性腹股溝疝，早期有時通過彩超和CT均很難診斷。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院主要是靠臨床體格檢查及彩超來診斷腹股溝疝，CT、MRI、疝囊造影等檢查不作為常規(guī)檢查。本研究中病人術(shù)前影像學(xué)檢查絕大多數(shù)都是彩超檢查。關(guān)于術(shù)中腹腔鏡探查對隱匿性腹股溝疝的定義，國內(nèi)尚無明確診斷指南和共識，國內(nèi)外曾有相關(guān)報道指出其可分為直徑和深度小于1 cm的“早期隱匿性腹股溝疝” 和直徑大于3 cm和深度大于2 cm且有明顯局部腹膜缺損的“真性隱匿性腹股溝疝”[9]。TEP腹腔干擾少，臨床應(yīng)用越來越廣泛。正因為該術(shù)式在手術(shù)過程中完全在腹膜外進行操作，無法對腹腔內(nèi)進行探查，因此無法發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)可能伴隨的其他疾病。且傳統(tǒng)的TEP只能遵照術(shù)前體格檢查和輔助檢查的診斷結(jié)果和術(shù)中腹膜外探查結(jié)果游離Retzius間隙及患側(cè)Bogros間隙，不能徹底診斷對側(cè)是否存在隱匿疝。而為了探查對側(cè)有無伴發(fā)隱匿性腹外疝對每個病例都做雙側(cè)Bogros間隙分離，似乎違背了腹腔鏡的微創(chuàng)意義的初衷，所以術(shù)者并不會對所有病人對側(cè)探查，于是導(dǎo)致對側(cè)隱匿性腹外疝的漏診和術(shù)后假性復(fù)發(fā)。常規(guī)TEP前行經(jīng)腹腔探查可提高對側(cè)陷匿性腹股溝疝的檢出率[7，10-12]，如果經(jīng)腹探查排除了對側(cè)隱匿性腹外疝，就無需再分離對側(cè)Bogros間隙。本研究Ile-TEP組48例中有1例臍尿管囊腫，1例卵巢囊腫， 同期手術(shù)切除；發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性腹股溝疝10例，同期行雙側(cè)修補，而傳統(tǒng)TEP 組41例中僅有1例發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性恥骨上疝。兩組對隱匿性腹外疝的檢出率分別為20.8%和2.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。兩組隨訪2年，同側(cè)均無復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)TEP組有6例1年內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)腹股溝疝；Ile-TEP僅1例出現(xiàn)對側(cè)腹股溝疝。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗兩組病人在術(shù)后假性復(fù)發(fā)疝發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ile-TEP組對側(cè)隱匿疝檢出率較常規(guī)TEP組高。常規(guī)TEP組對側(cè)假性復(fù)發(fā)疝發(fā)生率高的原因可能是常規(guī)TEP組遺漏了相當數(shù)量的對側(cè)隱匿性腹股溝疝，這在相關(guān)文獻得到了驗證[13]。探查術(shù)中明確診斷可一次性解決隱匿疝及并存疾病，避免病人分次住院、重復(fù)檢驗、二次麻醉手術(shù)等，優(yōu)化節(jié)約了醫(yī)療成本并減輕了病人的經(jīng)濟負擔，可達到多病聯(lián)治的效果[14]，也說明了探查的必要性。

二、TEP術(shù)前腹腔探查的可行性

腔鏡疝修補術(shù)微創(chuàng)及美容的效果要求以盡可能少的切口完成經(jīng)腹探查及后期的TEP。因TEP完全在腹膜外進行操作。前期的腹腔探查使腹膜破損，即使縫合氣體仍可能經(jīng)腹膜外間隙進入腹腔影響術(shù)野從而增加后續(xù)手術(shù)難度、增加手術(shù)時間、出血等風險。我們常規(guī)預(yù)置輸液皮條作為放氣管經(jīng)臍部探查切口放入腹腔即可解決這一問題，術(shù)畢拔除即可。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛VAS評分，術(shù)后肛門通氣時間、術(shù)后住院時間、切口并發(fā)癥對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在手術(shù)時間方面Ile-TEP 組相比傳統(tǒng)TEP組稍長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。作者認為可能與經(jīng)腹探查后明確病人對側(cè)隱匿疝行雙側(cè)修補及處理并存疾病使手術(shù)時間增長有關(guān)。

綜上所述，Ile-TEP將經(jīng)腹腔鏡探查步驟加入傳統(tǒng)TEP術(shù)式中，不僅保留TEP腹腔內(nèi)并發(fā)癥少的優(yōu)勢，還吸收了TAPP經(jīng)腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)伴發(fā)的其他疾病及對側(cè)隱匿性疝的優(yōu)點，使傳統(tǒng)TEP術(shù)式的效果得到進一步提高，極大地擴展了TEP的手術(shù)適應(yīng)證，同時使TEP聯(lián)合其他常見腹部腔鏡手術(shù)得以實現(xiàn)，是傳統(tǒng)TEP的發(fā)展，具有臨床推廣意義。 與傳統(tǒng)TEP相比較，具有同樣的安全性，在臨床操作上是可行的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突