陳曦 董映顯 王嬌 王彥 常鈞科 陳鳳 楊梅 車國衛(wèi)
隨著健康人群體檢意識的增高和胸部低劑量螺旋計算機斷層掃描(computed tomography, CT)的廣泛應用,肺結節(jié)診斷為肺癌的患者通過應用胸腔鏡進行手術,既降低了圍手術期并發(fā)癥,又改善了臨床結局[1,2]。但是手術本身也會為患者帶來一些臨床癥狀,研究[3,4]表明肺癌患者術后的主要癥狀是疼痛、咳嗽和疲勞,這些癥狀至少可以持續(xù)3個月或更長,是導致患者焦慮煩燥的主要因素并影響其生活質(zhì)量。目前微創(chuàng)手術患者的住院時間顯著縮短,甚至可以進行日間手術,這些癥狀的治療和改善需要社區(qū)或家庭康復[5-7]。問題是目前關于肺癌患者術后癥狀變化規(guī)律及治療方案的研究尚未見報道。我們前瞻性地分析了肺癌患者術前、出院當天、出院30天及90天患者的臨床癥狀,初步探討了這些癥狀的嚴重程度及變化規(guī)律,以便為后續(xù)治療提供指導方案。
1.1 臨床資料 連續(xù)分析2021年6月-2021年9月在四川大學華西醫(yī)院胸外科行胸腔鏡肺癌肺葉或肺段切除術的患者110例。納入標準:①病理學檢查診斷為原發(fā)性肺癌;②手術方式為電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery, VATS)肺葉(肺段、單葉或雙葉)+系統(tǒng)淋巴結清掃術;③術前無嚴重疼痛、慢性阻塞性肺疾病、哮喘和咳嗽病史;④臨床資料完整。排除標準:①臨床資料不完整;②開放手術的肺癌患者或全肺切除患者;③術后出血或持續(xù)漏氣需要再次手術的患者;④術前行新輔助治療患者。110例患者中,其中良性17例,資料不完整者5例,最終納入肺癌患者88例,平均年齡(48.95±10.50)歲;男性28例,平均年齡(51.18±14.13)歲,女性60例,平均年齡(44.27±18.21)歲;體重指數(shù)(body mass index , BMI)(22.64±3.26)kg/m2;吸煙患者16例(18.2%, 16/88);其中合并高血壓患者16例(18.2%, 16/88),糖尿病患者5例(5.7%, 5/88),結核患者1例(1.1%, 1/88),胸部手術史患者3例(3.3%, 3/88);第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second, FEV1)平均值(2.87±1.33)L/s;平均手術時間(67.18±20.3)min;腺癌88例,均為I期,術后分期采用國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control, UICC)(2018)肺癌分期標準。平均住院日(5.01±1.96)d,術后平均住院日(2.99±1.33)d。所有患者均無明顯需要臨床治療的并發(fā)癥。
1.2 方法
1.2.1 手術方式 單向式胸腔鏡解剖性肺切除法+系統(tǒng)(或特異性)淋巴結清掃[8]。肺葉、段間平面用切割縫合器處理。淋巴結清掃,縱隔或肺內(nèi)淋巴結不少于3組,且第7組淋巴結必須清掃(左側(cè)淋巴結第4、5、6、7、8、9、10、11、12組,右側(cè)淋巴結第2、4、7、8、9、10、11、12 組[9])。
1.2.2 管道管理
1.2.2.1 尿管管理 所有患者術中及術后均不留置尿管[10]。
1.2.2.2 胸腔引流管[11]所有患者均用18 F硅膠球囊導尿管。術側(cè)第3或4肋間置入,球囊需注入15 mL生理鹽水,接水封引流瓶。引流管正常管理,術后24 h,患者咳嗽時若無漏氣,且引流液顏色及量均正常,拍片肺復張,且胸腔無積液和積氣,拔除引流管。
1.2.3 鎮(zhèn)痛方法[7]患者圍手術期均采用區(qū)域肋間神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛,術后若必要時加用非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID)(如帕瑞昔布或氟比洛芬酯注射液,按說明書用),或口服布洛芬緩釋膠囊或氨酚羥考酮片(按說明書用)。
1.2.4 術后飲食[12]患者術后均應用短期中鏈甘油三酯(medium-chain triglycerides, MCT)食譜;術后4 h,神志清楚后口服100 mL溫開水,6 h-8 h飲用開胃流質(zhì)250 mL,術后10 h-12 h口服50 g營養(yǎng)粉,兌溫水250 mL,術后第1天,營養(yǎng)科訂餐,MCT飲食,可喝水,進食水果。
1.3 觀察指標
1.3.1 術后并發(fā)癥[13]包括:(1)腹瀉;(2)過敏反應;(3)皮下氣腫;(4)心律失常;(5)小便失禁;(6)術后胸腔積氣:胸部X線片提示:胸腔積氣>30%;(7)術后胸腔積液:胸部X線片提示:胸腔積液中度以上;(8)肺部感染[8]:①明確的病原學證據(jù);②影像學提示肺不張或大片狀影;③發(fā)熱;④白細胞總數(shù)大于10,000/mL或15,000/mL。
1.3.2 癥狀及嚴重程度評估 應用肺癌患者術后癥狀量表進行評估[14]。
1.4 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0軟件包,計數(shù)資料采用實際例數(shù)及百分比表示。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
1.5 倫理審查 此研究已獲四川大學華西醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會批準(倫理批準號:2019-1115)。
2.1 肺癌患者臨床癥狀總體發(fā)生率及嚴重程度分析 74例(84.1%)肺癌患者術前無相關癥狀,有癥狀患者14例(15.9%),其中輕度10例(13.5%),中度4例(4.5%)。肺癌患者術后癥狀發(fā)生率在出院90天(56.8%)和出院后30天(67.0%)均顯著低于出院時(79.5%)(P=0.01,P=0.03);輕度癥狀發(fā)生率在出院90天(90.0%)均顯著高于出院30天(67.8%)和出院時(54.3%)(P=0.02,P=0.01)。中度癥狀發(fā)生率在出院90天(8.0%)均顯著低于出院30天(25.4%)和出院時(32.9%)(P=0.03,P=0.02)。見表1。
表1 肺癌患者術后臨床癥狀分析Tab 1 Clinical symptom analysis of patients with lung cancer after operation
2.2 肺癌患者術后主要臨床癥狀發(fā)生率分析 肺癌患者癥狀發(fā)生率在出院90天(56.8%)時顯著低于出院時(79.5%)(P=0.02)??人园l(fā)生率在出院30天(66.1%)和90天(66.0%)均顯著高于出院時(37.2%)(P=0.01,P=0.04)。疼痛發(fā)生率在出院時(55.7%)均顯著高于出院30天(23.7%)和出院90天(12.0%)(P=0.01,P=0.01)。疲勞發(fā)生率在出院時(7.1%)和出院30天(10.2%)均低于出院90天(22.0%),但無統(tǒng)計學差異(P=0.11,P=0.24)。見表2。
表2 肺癌患者術后主要臨床癥狀分析Tab 2 The main clinical symptom analysis of patients with lung cancer after operation
2.3 肺癌患者術后主要臨床癥狀嚴重程度分析 肺癌患者術后重度臨床癥狀在出院90天(2.0%)均顯著低于出院時(11.4%)和出院30天(6.8%)(P=0.01,P=0.01)。中度臨床癥狀在出院90天(8.0%)均顯著低于出院時(32.9%)和出院30天(25.4%)(P=0.01,P=0.02)。輕度臨床癥狀在出院90天(90.0%)均顯著高于出院時(54.3%)和出院30天(67.8%)(P=0.01,P=0.04),見表3。
近年胸部低劑量螺旋CT在體檢中的廣泛應用,使大量肺結節(jié)肺癌患者被發(fā)現(xiàn),這部分患者多數(shù)均行胸腔鏡手術,結合加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERSA)理念的廣泛應用,使肺癌患者圍手術期并發(fā)癥(尤其是肺部感染)顯著降低,住院時間顯著縮短[15,16]。體檢發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)患者不但年輕化,且術后病理分期多數(shù)均是早期(I期),其生存率顯著增高,但是這部分患者會因術后出現(xiàn)的癥狀而加重對腫瘤的焦慮[17,18]。闡明肺結節(jié)肺癌術后主要臨床癥狀變化規(guī)律,并針對性進行預防性治療或向患者講清楚,有助于減少患者的焦慮,并改善術后的生活質(zhì)量[19]。
肺結節(jié)肺癌患者多數(shù)是在體檢時被發(fā)現(xiàn)的,也有部分是進行臨床檢查時(如咳嗽或發(fā)熱時)行胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn),這些癥狀多數(shù)情況下與結節(jié)無關[4]。本研究88例患者,術前只有14例有癥狀,且10例為輕度,1例咳嗽為中度(事實是術前進行了纖支鏡檢查,入院時有咳嗽)。因此,本研究也再次證實肺結節(jié)患者術前應該無明顯臨床癥狀。術前的焦慮與擔心肺結節(jié)是肺癌有關。肺結節(jié)術后的癥狀主要是疼痛、咳嗽、疲勞、惡心嘔吐等,尤其以疼痛和咳嗽為主,這與我們以前的研究一致[3,20-22]。本研究發(fā)現(xiàn),術后早期到出院時以疼痛為主(55.7%),且以輕度(54.3%)、中度(32.9%)為主。出院后30天以咳嗽為主(66.1%),輕度(67.8%)、中度(25.4%)為主。出院后90天,所有癥狀均以輕度(90%)為主。而疲勞的發(fā)生率似有上升趨勢,從出院時的7.1%、30天后的10.2%到90天時的22%,不但無統(tǒng)計學差異,也多數(shù)為輕度,且不影響正常生活。這可能與疼痛和咳嗽的減輕或消失,使疲勞相對增高有關。
疼痛的變化規(guī)律是出院時發(fā)生率最高,也以輕度為主,出院后30天減輕,90天后可轉(zhuǎn)為麻木或消失??人猿鲈簳r發(fā)生率低,30天時發(fā)生率達到高峰且多為中度,90天后轉(zhuǎn)為輕度或消失,分析原因可能與術后氣道或肺損傷有關,同時可能還與迷走神經(jīng)損傷有關。疲勞90天后達到高峰。這些研究結果提示,需重視圍手術期疼痛(切口和引流管口)處理[23],出院后早期的咳嗽管理及肺康復訓練(緩解疲勞)[24]。研究[25]表明,術前及術后的肺康復訓練有助于降低咳嗽和疲勞的發(fā)生率及嚴重程度,同時有助于生活質(zhì)量的改善。
本研究結果數(shù)據(jù)來源于單一醫(yī)療機構和同一醫(yī)療組,且多為早期肺癌患者,研究結果需要通過多中心驗證。但是也給我們一定提示,肺結節(jié)肺癌患者術后的癥狀主要影響因素是麻醉和手術過程,需要我們盡量減少因手術帶來的創(chuàng)傷,同時對可能的問題進行及時有效地預防或治療。
Author contributions
Che GW and Chen F conceived and designed the study. Chen X and Wang J performed the experiments. Dong YX and Chang JK, analyzed the data. WANG Y contributed analysis tools. Che GW, Chen X and Wang Y provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.