蘇 陽(yáng)，石晶晶，明寶紅

沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，遼寧沈陽(yáng) 110000

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，具有較高的致殘率和病死率，吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，指食物從口腔至胃的運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)生率占腦卒中后并發(fā)癥的37%～74%，主要表現(xiàn)為飲食嗆咳、進(jìn)食困難等，影響患者進(jìn)食功能，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等不良癥狀，影響患者康復(fù)[1-2]。因此，促進(jìn)腦卒中患者吞咽功能的恢復(fù)是目前研究的重點(diǎn)，臨床對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者多采用吞咽訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練對(duì)鍛煉咀嚼肌和舌的功能較為重要，可提升吞咽反射的靈敏性，形成新的傳導(dǎo)通路，改善吞咽功能，但僅給予吞咽訓(xùn)練難以達(dá)到理想效果[3]。酸冰刺激療法直接對(duì)舌體及口腔黏膜進(jìn)行刺激，促進(jìn)相關(guān)結(jié)構(gòu)的主動(dòng)收縮，對(duì)于患者吞咽功能的改善具有重要意義，結(jié)合吞咽訓(xùn)練可發(fā)揮更好的療效[4]。本研究旨在探討酸冰刺激療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的效果，并分析其對(duì)嗆咳狀態(tài)和進(jìn)食情況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年6月至2021年6月在本院接受治療的125例腦卒中后吞咽障礙患者，本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將125例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，研究組63例，其中男45例，女18例；年齡52～68歲，平均(60.12±3.12)歲；腦梗死52例，腦出血11例。對(duì)照組62例，其中男42例，女20例；年齡50～69歲，平均(60.19±3.18)歲；腦梗死49例，腦出血13例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中有關(guān)吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即經(jīng)影像檢查確診，主訴吞咽任何液體或固體食物時(shí)出現(xiàn)吞咽困難、緩慢或飲水嗆咳；(2)偏癱患者；(3)近期未進(jìn)行抗抑郁治療；(4)具有溝通能力；(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重臟器疾??；(2)患有呼吸、血液系統(tǒng)感染性疾病者；(3)腦卒中疾病期間者；(4)失語(yǔ)、精神異常者；(5)拒絕治療，嚴(yán)重自殺傾向者；(6)中途退出者。

1.2方法 對(duì)照組患者入院后給予吞咽訓(xùn)練：頰肌、喉部?jī)?nèi)收運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練及發(fā)音訓(xùn)練；選擇合適的食物和單口進(jìn)食量進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)給予酸冰刺激療法：采用酸性可食用物質(zhì)放進(jìn)冰箱冷藏成冰棒，取出刺激患者舌根、腭咽弓、咽后壁等部位，反復(fù)5～10次，刺激后患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，4 次/天，1個(gè)療程為20 d，持續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) (1)采集患者肘靜脈血4 mL，以3 000 r/min的速度進(jìn)行離心，離心半徑10 cm，時(shí)間10 min，提取上層血清后，置于-20 ℃的冷凍箱內(nèi)存儲(chǔ)以備檢測(cè)，采用免疫比濁法測(cè)定血清清蛋白水平。(2)記錄患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分：按照日常習(xí)慣喝下溫水30 mL，1次喝完無(wú)嗆咳為0分(1級(jí))，分2次以上喝完無(wú)嗆咳為2分(2級(jí))，能1次喝完但有嗆咳為4分(3級(jí))，分2次以上喝完但有嗆咳為6分(4級(jí))，難以喝完且有嗆咳為8分(5級(jí))。(3)采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)評(píng)分評(píng)定患者治療前后吞咽功能，總分18～46分，分值越高提示吞咽功能越差。(4)滿意率采用問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行測(cè)定，≥90分為滿意，70～<90分為基本滿意，<70分為不滿意。(5)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定改善1級(jí)，正常進(jìn)食；有效為洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2級(jí)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)效為未見(jiàn)改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 治療后，研究組總有效率為93.65%，高于對(duì)照組的79.03%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2兩組嗆咳狀態(tài)和進(jìn)食情況比較 治療前，研究組和對(duì)照組嗆咳狀態(tài)和進(jìn)食情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組和對(duì)照組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SSA評(píng)分均較治療前降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組嗆咳狀態(tài)和進(jìn)食情況比較分)

2.3兩組相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較 治療前，研究組和對(duì)照組清蛋白、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組和對(duì)照組清蛋白、BMI均較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.4兩組患者滿意度比較 研究組總滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中通常急性起病，是由多種原因引起腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的腦組織損傷，即神經(jīng)功能缺損綜合征，持續(xù)時(shí)間至少24 h，發(fā)病率較高，吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，吞咽障礙指口腔、食管等吞咽器官發(fā)生病變，可導(dǎo)致患者飲食出現(xiàn)障礙，可引起吸入性肺炎、脫水等情況，影響神經(jīng)功能恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重影響腦卒中患者的身心康復(fù)[6-7]。因此，早期給予有效的干預(yù)措施，可盡早改善患者吞咽功能及生活質(zhì)量。目前對(duì)于腦卒中后吞咽障礙的治療方法較多，如康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)、電針、藥物治療等，但有研究顯示，藥物治療腦卒中后吞咽障礙效果不佳，給予有效的康復(fù)訓(xùn)練可改善患者吞咽功能，促進(jìn)患者康復(fù)[8]。

吞咽訓(xùn)練可通過(guò)早期采用動(dòng)作訓(xùn)練提升相關(guān)神經(jīng)肌肉能力，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)功能，提高吞咽反射弧的靈活性及神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，激活之前不活躍的突觸，刺激受到損傷的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，達(dá)到提升吞咽功能的目的，但單一的吞咽訓(xùn)練起效慢，治療效果不佳[9-10]。酸冰刺激療法直接對(duì)吞咽有關(guān)的器官進(jìn)行寒冷刺激，提高咽部、軟腭對(duì)食物的敏感度，促使其形成吞咽反射[11-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療總有效率較對(duì)照組患者高(P<0.05)，表明酸冰刺激療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙效果顯著，能提高臨床療效。

有研究顯示，吞咽和咳嗽主要由腦干控制，當(dāng)食物通過(guò)口峽進(jìn)入咽部時(shí)，啟動(dòng)吞咽反射，可導(dǎo)致口咽、喉咽通道關(guān)閉及食道開(kāi)放，而當(dāng)雙側(cè)皮層腦干束病變時(shí)，吞咽調(diào)控機(jī)制異常，從而出現(xiàn)咽反射延遲，引發(fā)誤咽、喉咽關(guān)閉不良，最終出現(xiàn)嗆咳、誤吸等癥狀[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SSA評(píng)分降低，且研究組均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示酸冰刺激療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可改善腦卒中后吞咽障礙患者嗆咳狀態(tài)和進(jìn)食情況。分析其原因可能是采用酸冰刺激療法可直接引發(fā)口腔黏膜和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)患者對(duì)食物知覺(jué)的敏感程度，且通過(guò)良性刺激強(qiáng)化了對(duì)吞咽與攝食的注意力，避免誤吸，從而改善嗆咳狀態(tài)和進(jìn)食情況。本研究結(jié)果還顯示，治療后兩組患者清蛋白、BMI較治療前有所升高(P<0.05)，研究組高于對(duì)照組(P<0.05)，且研究組患者總滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了酸冰刺激療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可改善腦卒中后吞咽障礙患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，提高患者滿意度。楊余華等[15]研究也顯示，酸冰刺激療法可強(qiáng)化吞咽反射，使吞咽動(dòng)作易于誘發(fā)且吞咽有力，改善患者舌骨前移、上移速度，對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要意義。

綜上所述，在腦卒中后吞咽障礙患者中應(yīng)用酸冰刺激療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療效果較好，可有效改善患者嗆咳狀態(tài)和進(jìn)食情況。