馬恒哲

洛陽市第三人民醫(yī)院眼科，河南洛陽 471000

老年白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼(AACG)是臨床較常見的疾病，晶狀體因素為其重要的發(fā)病因素[1]。既往對(duì)于老年白內(nèi)障合并AACG多采取2種手術(shù)方案，即單獨(dú)白內(nèi)障手術(shù)或白內(nèi)障、青光眼分期手術(shù)。但單獨(dú)白內(nèi)障手術(shù)可能存在青光眼治愈不良，而分期手術(shù)易增加并發(fā)癥的發(fā)生[2]。近年來，白內(nèi)障、青光眼聯(lián)合手術(shù)逐漸完善，國(guó)際上對(duì)于此術(shù)式的開展已較成熟，而國(guó)內(nèi)仍處于起步階段，手術(shù)的可行性和風(fēng)險(xiǎn)尚未明確[3]。本研究選取本院老年白內(nèi)障合并AACG患者84例，探究青光眼濾過術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)及白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年1月至2020年1月收治的84例老年白內(nèi)障合并AACG患者，根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對(duì)照組，各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合白內(nèi)障[4]及AACG[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)前房角粘連180°～270°；(3)單純使用降低眼壓藥物效果不理想；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性、先天性白內(nèi)障；(2)玻璃體積血；(3)視網(wǎng)膜剝離；(4)血糖水平控制不佳。對(duì)照組女20例，男22例；年齡60～78歲，平均(65.81±2.25)歲；青光眼病程1～5 d，平均(3.09±0.82)d；白內(nèi)障Emery分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)9例。觀察組女18例，男24例；年齡60～79歲，平均(66.24±2.39)歲；青光眼病程1～5 d，平均(3.14±0.90)d；白內(nèi)障Emery分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)8例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 給予白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，愛爾卡因液表面麻醉，于眼球上方作結(jié)膜瓣(以穹窿部為基底)，在角膜鞏膜邊緣后約2 mm處作一反眉形鞏膜隧道切口(長(zhǎng)度約3.2 mm)，連續(xù)環(huán)形撕囊，游離晶狀體核，注入黏彈劑，劈核，沖洗后植入人工晶狀體。

1.2.2觀察組 于對(duì)照組基礎(chǔ)上加用青光眼濾過術(shù)。于角膜緣上方作結(jié)膜瓣，翻轉(zhuǎn)使鞏膜暴露，作角膜緣為基底的鞏膜瓣，翻轉(zhuǎn)鞏膜瓣，將小梁組織切除。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月視力；(2)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月眼壓、前房深度、前房角度。采用Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，采用德國(guó)Oculus公司Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)定前房深度、前房角度；(3)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)，采用TOPCON SP 3000P角膜內(nèi)皮測(cè)量?jī)x測(cè)定；(4)并發(fā)癥；(5)采用低視力者生活質(zhì)量量表(LVQOL)評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量，包括4個(gè)維度，25個(gè)條目，各條目分別計(jì)0～5分，滿分125分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組視力比較 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組視力比較[n(%)]

2.2兩組眼壓、前房深度、前房角度比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組眼壓低于術(shù)前(P<0.05)，前房深度、前房角度高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組前房深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組眼壓低于對(duì)照組(P<0.05)，前房角度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組眼壓、前房深度、前房角度比較

2.3兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)低于術(shù)前(P<0.05)；但術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，兩組間上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)比較

2.4兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.5兩組LVQOL評(píng)分比較 術(shù)前兩組LVQOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組LVQOL評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組 LVQOL評(píng)分比較分)

3 討 論

白內(nèi)障合并AACG好發(fā)于老年人群，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，致盲率極高。晶狀體因素在白內(nèi)障合并AACG發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用[6]。瞳孔阻滯是AACG最主要的原因，而晶狀體增大是罪魁禍?zhǔn)譡7]。隨著年齡增長(zhǎng)及白內(nèi)障進(jìn)展，晶狀體增大并靠近瞳孔緣，使前房容積縮小，前房深度變淺，導(dǎo)致瞳孔阻滯，后房壓力逐漸增高，壓迫周邊虹膜引起前房角關(guān)閉，致使房水引流障礙，眼壓增高[8]。

白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)在治療青光眼手術(shù)中起著重要作用，可解除晶狀體增大導(dǎo)致的瞳孔阻滯，加深前房，開放前房角，控制眼壓。研究指出，部分白內(nèi)障合并AACG患者單純行白內(nèi)障手術(shù)無法完全開放房角、控制眼壓[9]。同時(shí)，青光眼可導(dǎo)致不可逆性視神經(jīng)萎縮，患者白內(nèi)障術(shù)后眼壓恢復(fù)正常，但損害不可逆轉(zhuǎn)，視力仍會(huì)減退。因此，青光眼濾過術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)及白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)有相輔相成的作用，可增加外引流，起輔助降眼壓作用，并可盡可能減少青光眼所致視力損害。謝曉秀等[10]研究顯示，老年白內(nèi)障合并AACG患者采用白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)，可有效提高裸眼視力，降低眼壓，且安全性較好。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組術(shù)后眼壓較術(shù)前明顯降低，前房深度及前房角度均顯著提高，視力改善，提示兩種手術(shù)方案均可顯著改善老年白內(nèi)障合并AACG患者的臨床癥狀。術(shù)后3個(gè)月，觀察組眼壓低于對(duì)照組(P<0.05)，前房角度高于對(duì)照組(P<0.05)，生活質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.05)，提示青光眼濾過術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)及白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)治療老年白內(nèi)障合并AACG患者，可使前房角分離更充分，更有效控制眼壓，提高近期生活質(zhì)量。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示聯(lián)合手術(shù)并未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，白內(nèi)障合并AACG患者均存在不同程度的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷[11]。而白內(nèi)障與青光眼手術(shù)可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損傷，主要包括術(shù)中氣泡、碎屑等機(jī)械損傷及灌注液化學(xué)成分、酸堿度、離子緩沖容量等的影響[12]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后3個(gè)月兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)低于術(shù)前(P<0.05)，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示青光眼濾過術(shù)對(duì)于角膜是安全的，并未增加角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，青光眼濾過術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)及白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)治療老年白內(nèi)障合并AACG患者療效確切，安全性高，可作為首選方案。