張會(huì)明，李云芳，鹿亞平，韓 麗，王聰聰，沈 泉

0 引 言

腦卒中是一種致殘率較高的腦血管疾病，可造成偏癱、認(rèn)知障礙等，導(dǎo)致個(gè)人生存質(zhì)量下降和家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)增加。居家康復(fù)是在家庭環(huán)境中對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、訓(xùn)練和護(hù)理的服務(wù)，屬于三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中慢性期康復(fù)的重要組成部分，可提高腦卒中患者的康復(fù)質(zhì)量[1]，有效節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源。在分析居家康復(fù)患者生活能力、運(yùn)動(dòng)功能等的影響因素時(shí)，既往研究報(bào)道了康復(fù)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施各種康復(fù)治療的效果，但缺少對(duì)陪護(hù)人員所發(fā)揮作用的分析[1-2]。對(duì)陪護(hù)人員實(shí)施宣教可提升輕度認(rèn)知障礙患者的生活質(zhì)量、降低住院患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)等[3-4];但其對(duì)腦卒中后偏癱患者遠(yuǎn)期康復(fù)效果的影響尚不明確。本研究擬探討實(shí)施陪護(hù)人員康復(fù)宣教對(duì)腦卒中后偏癱患者居家康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2021年4月由解放軍總醫(yī)院京南醫(yī)療區(qū)復(fù)興路門診部保障的軍隊(duì)人員中，進(jìn)行居家康復(fù)的腦卒中后偏癱患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并有明確的影像學(xué)資料證實(shí)；②初發(fā)腦卒中；③已完成?？漆t(yī)院診療流程，符合出院和居家康復(fù)指征；④存在單側(cè)肢體偏癱；⑤可配合康復(fù)訓(xùn)練；⑥取得患者或其授權(quán)委托人知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神異常行為，不能遵囑動(dòng)作和配合查體；②存在嚴(yán)重心、肺、腦等器官功能障礙或腫瘤、血液病等疾??；③病情惡化，出現(xiàn)新的腦卒中而在研究過(guò)程中需再次住院治療[6]?；颊叱鲈悍导业?日起納入研究，共有81例入組，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分為對(duì)照組和宣教組。試驗(yàn)中剔除13例，原因包括：自主選擇停止居家康復(fù)(7例)、病情惡化而再次住院(3例)、自主退出(3例)。對(duì)照組(32例)、宣教組(36例)的患者年齡、病程、病變性質(zhì)、神經(jīng)功能缺損程度(采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院NIHSS評(píng)分)等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究符合赫爾辛基宣言要求，經(jīng)解放軍總醫(yī)院京南醫(yī)療區(qū)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：201411001)，患者或其授權(quán)委托人簽署知情同意書。

1.2 研究方法對(duì)照組：按照常規(guī)保障職責(zé)和診療流程，僅在就診者主動(dòng)復(fù)診時(shí)提供必要的醫(yī)療服務(wù)。宣教組：在常規(guī)醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的居家陪護(hù)人員進(jìn)行跟蹤式康復(fù)宣教指導(dǎo)。宣教對(duì)象選擇專職居家護(hù)理者，或照料患者時(shí)間最長(zhǎng)的護(hù)理者?？祻?fù)宣教安排：本門診部成立醫(yī)療小組提供康復(fù)宣教服務(wù)，由內(nèi)科醫(yī)師1名、康復(fù)醫(yī)師1名、康復(fù)技師1名、護(hù)士2名組成。在患者發(fā)生腦卒中后，醫(yī)療小組積極跟蹤其住院就診過(guò)程。在患者出院后，醫(yī)療小組至患者家中實(shí)施3～5日的針對(duì)性康復(fù)宣教指導(dǎo)，并幫助其對(duì)床欄、扶手、便器等居家康復(fù)環(huán)境進(jìn)行適應(yīng)性改造。宣教結(jié)束后以實(shí)操和理論考核的形式評(píng)估對(duì)象學(xué)習(xí)情況，確保宣教對(duì)象掌握居家康復(fù)方法。全程利用微信群等信息化手段與陪護(hù)人員建立聯(lián)系，實(shí)時(shí)檢查解決居家康復(fù)問(wèn)題。在針對(duì)性康復(fù)宣教后，醫(yī)療小組每隔1～2周上門跟蹤一次，對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行一次復(fù)習(xí)指導(dǎo)。當(dāng)陪護(hù)人員發(fā)生更換時(shí)，小組及時(shí)對(duì)新陪護(hù)人按流程進(jìn)行前述工作。

康復(fù)宣教主要內(nèi)容包括腦卒中二級(jí)預(yù)防知識(shí)和用藥依從，卒中偏癱常見(jiàn)并發(fā)癥及意外的預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)管理、簡(jiǎn)單護(hù)理評(píng)估、日常生活照料操作、運(yùn)動(dòng)想象療法[7]，簡(jiǎn)單心理鼓勵(lì)疏導(dǎo)方法等。重點(diǎn)在于指導(dǎo)居家康復(fù)治療方法，如：良肢位擺放、主動(dòng)-被動(dòng)活動(dòng)方法、輔助床上/床邊活動(dòng)方法、家用肢體氣壓治療機(jī)使用方法、輔助呼吸功能訓(xùn)練方法、簡(jiǎn)單手法按摩方法、支具使用等?？祻?fù)技師根據(jù)患者Brunstrom分期的特點(diǎn)，針對(duì)性地傳授陪護(hù)人員關(guān)于輔助降低患肢肌張力、糾正異常運(yùn)動(dòng)模式等的實(shí)用方法[8]。

1.3 評(píng)定方法在居家康復(fù)前和康復(fù)第1個(gè)月、第6個(gè)月選取反映運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的客觀性指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。①運(yùn)動(dòng)功能：簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分法(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[6]；②日常生活活動(dòng)能力：改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)、改良PULSES評(píng)定法[9]。

2 結(jié) 果

2.1 陪護(hù)人員康復(fù)宣教可提高腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能在第1、6個(gè)月時(shí)，宣教組FMA高于對(duì)照組(P<0.05、P<0.01)。與居家康復(fù)前比較，宣教組FMA在第1、6個(gè)月時(shí)均有增加(P<0.01)，對(duì)照組在第6個(gè)月時(shí)有顯著增加(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 陪護(hù)人員康復(fù)宣教可提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力與對(duì)照組相比，宣教組在第1、6個(gè)月時(shí)的MBI均有增加(P<0.01)；宣教組在第1、6個(gè)月的MBI高于康復(fù)前(P<0.01)；在第6個(gè)月，對(duì)照組的MBI高于康復(fù)前(P<0.01)。與對(duì)照組相比，宣教組在第1、6個(gè)月時(shí)的改良PULSES評(píng)分均有減小(P<0.01)；宣教組在第1、6個(gè)月的改良PULSES評(píng)分低于康復(fù)前(P<0.01)；在第6個(gè)月，對(duì)照組的改良PULSES評(píng)分低于康復(fù)前(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 入組腦卒中后偏癱患者康復(fù)指標(biāo)比較分)

3 討 論

腦卒中后偏癱患者對(duì)出院后的轉(zhuǎn)介服務(wù)、康復(fù)鍛煉等方面的需求較大，一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常保障工作的重難點(diǎn)對(duì)象。本研究中通過(guò)安排醫(yī)院醫(yī)療小組上門宣教監(jiān)督以提高陪護(hù)者實(shí)施居家康復(fù)的水平，貫穿于卒中患者出院后續(xù)病程，重點(diǎn)在于通過(guò)在社區(qū)或家庭的康復(fù)治療提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。本研究中，宣教組的陪護(hù)人員由于接受了醫(yī)療小組的指導(dǎo)和定期監(jiān)督，反映運(yùn)動(dòng)功能的FMA評(píng)分和反映日常生活活動(dòng)能力的MBI、改良PULSES評(píng)分在第6個(gè)月觀察結(jié)束時(shí)均優(yōu)于對(duì)照組。在第6個(gè)月時(shí)，宣教組MBI均值接近80分，大部分都達(dá)到了簡(jiǎn)單日常生活自理。這一結(jié)果證明了居家康復(fù)對(duì)于患者預(yù)后的重要性，與以往的研究結(jié)果一致[10]。分析實(shí)施陪護(hù)人員康復(fù)宣教提高偏癱者居家康復(fù)效果的機(jī)制，主要包括：①利用規(guī)范的主動(dòng)-被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法并通過(guò)上門跟蹤監(jiān)督使康復(fù)進(jìn)程循序漸進(jìn)，有效抑制異常姿勢(shì)和誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)，利用聯(lián)合反應(yīng)、原始反射等引出分離運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)功能向正常功能模式過(guò)渡[11]。②與醫(yī)院環(huán)境相比，居家康復(fù)更利于偏癱患者融入日常生活環(huán)境，且符合大多數(shù)患者的主觀意愿。注重患者疾病康復(fù)的全程性，實(shí)施出院后跟蹤式康復(fù)宣教，可使患者得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理和康復(fù)，消除惰性和心理問(wèn)題帶來(lái)的依從性下降問(wèn)題[12]。

多個(gè)研究證明早期加強(qiáng)患者的家屬或雇傭的宣教指導(dǎo)是居家康復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)之一，可明顯影響腦卒中患者的預(yù)后[13]。本研究中，在腦卒中偏癱患者回歸家庭后盡早實(shí)施康復(fù)宣教，可使宣教組的康復(fù)評(píng)價(jià)指標(biāo)在第1個(gè)月時(shí)即呈現(xiàn)出優(yōu)于對(duì)照組的趨勢(shì)，并持續(xù)到第6個(gè)月?？赡艿臋C(jī)制包括：①出院后第1個(gè)月是形成居家康復(fù)正確方法的關(guān)鍵，在這一時(shí)期由醫(yī)護(hù)人員和陪護(hù)人員介入，可督促患者在醫(yī)院-家庭的環(huán)境轉(zhuǎn)換中繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)，給患者提高康復(fù)預(yù)期增加了心理支持。②患者居家康復(fù)的前1個(gè)月一般在卒中發(fā)病后2～3個(gè)月，是從二級(jí)康復(fù)向三級(jí)康復(fù)的過(guò)渡期，相當(dāng)于Brunstrom分期3～4期。此期患者的特點(diǎn)是在共同運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上開(kāi)始出現(xiàn)選擇性肌肉活動(dòng)，患肢肌張力由增高向逐漸減輕變化。經(jīng)過(guò)指導(dǎo)后的陪護(hù)人員在居家康復(fù)的前期積極應(yīng)用反射性抑制模式、軀干肌持續(xù)牽引等方法抑制肌張力增高，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，可以有效地增速康復(fù)進(jìn)程[14]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)陪護(hù)人員實(shí)施康復(fù)宣教可有效提高腦卒中后偏癱患者的居家康復(fù)效果?？紤]到目前康復(fù)醫(yī)學(xué)力量薄弱的現(xiàn)狀，將此方案在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，可有效解決腦卒中偏癱患者居家康復(fù)的需求，減輕上級(jí)醫(yī)院的收治壓力。下一步，可通過(guò)定量評(píng)估陪護(hù)人員康復(fù)技術(shù)水平對(duì)居家康復(fù)效果的影響，以及探討類似康復(fù)宣教模式對(duì)卒中后認(rèn)知障礙、吞咽障礙等并發(fā)癥的影響，拓寬居家康復(fù)的內(nèi)涵與有效機(jī)制。