殷曉穎，吳 曼，吳騰珍，肖 梅，稅迎春

0 引 言

卵巢囊腫是婦產(chǎn)科常見病，臨床表現(xiàn)為腰骶酸痛、月經(jīng)不調(diào)、腹痛、腹脹等癥狀，嚴(yán)重時可引發(fā)囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、繼發(fā)感染甚至惡變，因此臨床確診后應(yīng)及時采取有效治療手段來控制[1-3]。目前卵巢囊腫的治療主要包括藥物治療、經(jīng)腹囊腫剝除術(shù)、超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液術(shù)、腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)及超聲引導(dǎo)下硬化劑介入治療等[4-6]。藥物治療療程長且停藥后囊腫易復(fù)發(fā)[7]；傳統(tǒng)的經(jīng)腹囊腫剝除術(shù)因創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)緩慢、住院時間長等問題而推廣受限[8-9]；超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液術(shù)操作簡單，但存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，治療效果欠佳[4-5]；腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)臨床療效顯著，安全性也較高，但對卵巢功能有一定影響[10]；超聲引導(dǎo)下硬化劑介入治療具有創(chuàng)傷小、操作簡單、經(jīng)濟(jì)、住院時間短、穿刺成功率高、療效顯著等優(yōu)勢，因此越來越多的臨床醫(yī)師選擇超聲引導(dǎo)下硬化劑介入治療卵巢囊腫，應(yīng)用前景廣闊。目前臨床使用較多的硬化劑以無水乙醇和聚桂醇為代表[6, 11-13]，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下聚桂醇與無水乙醇介入治療對卵巢囊腫患者的臨床治療效果，為臨床超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2015年1月至2017年12月間在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行卵巢囊腫治療的80例患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)中囊腔內(nèi)注入硬化劑不同分為聚桂醇組(40例)和無水乙醇組(40例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》和《臨床腫瘤婦科學(xué)》明確診斷為卵巢單房囊腫；②具有典型的卵巢囊腫的臨床表現(xiàn)與體征；③能夠良好配合門診治療、隨訪和觀察的患者；④囊腫病歷均在彩超引導(dǎo)下選擇單純性囊腫，透聲好，囊液清，包膜完整。囊壁光滑，無乳頭等組織，囊腔內(nèi)無不均質(zhì)回聲；⑤術(shù)中囊液抽吸后均送脫落細(xì)胞學(xué)檢查排除惡性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢惡性腫瘤(穿刺液病理細(xì)胞學(xué)檢查未找到腫瘤細(xì)胞)；②處于孕期、哺乳期和行經(jīng)期；③有發(fā)熱、感染等臨床癥狀：④伴有嚴(yán)重的心肝腎等慢性疾病及凝血異常；⑤有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神系統(tǒng)疾??；⑥發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)和囊腫破裂者；⑦有輸卵管卵巢囊腫、轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤、盆腔結(jié)締組織炎、結(jié)核性腹膜炎、腹水等相關(guān)疾病；⑧近3個月內(nèi)服用過激素類藥物者。80例患者卵巢囊腫直徑平均(63.1±21.5) mm，年齡23～82歲，平均年齡(41.1±13.2)歲，均有性生活史。其中單側(cè)囊腫76例，雙側(cè)4例。2組患者的年齡、囊腫部位、囊液性狀、囊腫最大直徑、體積和CA125比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組卵巢囊腫患者術(shù)前一般資料的比較

1.2 方法選用MEDSION SONOYCE(麥迪遜公司)X4超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭5～9 MHz，腔內(nèi)探頭匹配引導(dǎo)支架，選用16或18號一次性無菌PTC穿刺針。2組患者均按常規(guī)完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血常規(guī)、性激素、傳染病6項、心電圖等，排除手術(shù)禁忌證。手術(shù)時間為月經(jīng)干凈后7 d內(nèi)進(jìn)行。均由同一組醫(yī)師在靜脈麻醉下進(jìn)行經(jīng)陰道卵巢囊腫穿刺注藥術(shù)。取膀胱截石位，嚴(yán)格消毒外陰、陰道，鋪無菌巾、單，在B超穿刺引導(dǎo)線引導(dǎo)下避開卵巢囊腫周圍血管、腸管進(jìn)行穿刺，穿刺針快速刺入囊腔，固定穿刺針后連接無菌注射器抽吸出囊液送細(xì)胞學(xué)檢查，囊腔內(nèi)使用等滲鹽水反復(fù)沖洗干凈后注入兩種固定劑(聚桂醇、無水乙醇)，聚桂醇用量為抽出囊液1/10～1/4，最大劑量為40 mL。無水乙醇組需術(shù)前排除酒精過敏史。無水乙醇用量為穿刺囊液1/3～1/2，注入囊腔內(nèi)保留5 min后抽出，反復(fù)3次，無水乙醇不保留。最大劑量為100 mL，劑量過大會造成酒精中毒風(fēng)險。穿刺結(jié)束拔出穿刺針，觀察穿刺點有無滲血，必要時陰道壓迫紗布止血。術(shù)后口服抗生素3 d預(yù)防感染。

1.3 回顧比較圍手術(shù)期相關(guān)資料

1.3.1 腹痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評分根據(jù)量化評分結(jié)果作為患者術(shù)后主觀疼痛標(biāo)準(zhǔn)。0分沒有任何疼痛；3分以下輕微疼痛，可耐受；4～6分有明顯疼痛，會影響睡眠；7～10分出現(xiàn)強烈疼痛，難以忍受，影響睡眠、食欲。

1.3.2 患者平均手術(shù)時間和住院時間手術(shù)時間以min表示，住院時間以d表示。

1.3.3 術(shù)后不良反應(yīng)①術(shù)后中等度以上發(fā)熱：術(shù)后測量口腔溫度>38.1 ℃(根據(jù)第八版診斷學(xué)發(fā)熱分度標(biāo)準(zhǔn)：低熱37.3～38 ℃；中等度熱38.1～39 ℃；高熱 39.1～41 ℃；超高熱41 ℃以上)；②床邊B超了解有無囊內(nèi)出血；③醉酒樣反應(yīng)：主要表現(xiàn)為面色發(fā)紅、心悸、頭昏、全身灼熱感，部分出現(xiàn)惡心、嘔吐。

1.4 療效評定介入治療后3、6、12個月復(fù)查B超，了解囊腫大小變化，確定療效等級。①治愈：囊腫消失；②顯效：囊腫最大直徑長徑縮小>50%；③有效：囊腫最大長徑縮小25%～50%；④無效：囊腫無縮小或最大長徑縮小<25%?？傆行Оㄖ斡?、顯效和有效例數(shù)，計算總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)資料比較聚桂醇組平均手術(shù)時間、平均住院時間和VAS評分明顯低于無水乙醇組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 入組卵巢囊腫患者圍手術(shù)期相關(guān)資料比較

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)比較聚桂醇組發(fā)熱、醉酒反應(yīng)、囊內(nèi)出血發(fā)生率顯著低于無水乙醇組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 入組卵巢囊腫患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.3 近期及遠(yuǎn)期臨床療效比較根據(jù)術(shù)后3、6、12個月復(fù)查B超測量囊腫大小評估療效，聚桂醇組術(shù)后總有效率為97.5%、90.0%、82.5%，無水乙醇組為100.0%、95.0%、85.0%。2組治療總有效率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 入組卵巢囊腫患者術(shù)后近期及遠(yuǎn)期臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

卵巢囊腫是育齡期婦女的高發(fā)疾病，并且呈逐年上升趨勢。目前卵巢囊腫的病機(jī)制目前尚未完全闡明，以往多采取藥物或手術(shù)治療。藥物治療副作用大、療程長，且得不到根治[7]；手術(shù)治療包括開腹和微創(chuàng)手術(shù)，開腹手術(shù)費用高、創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，保留卵巢者5年累計復(fù)發(fā)率達(dá)40%；腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但復(fù)發(fā)率高達(dá)80%[8-9]。腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但術(shù)中使用雙極電凝止血產(chǎn)生的熱損傷會直接損傷正常卵巢組織，進(jìn)而影響卵巢的儲備功能[14-16]。超聲介入治療卵巢囊腫是近幾年新興的一種微創(chuàng)手術(shù)，對卵巢功能無明顯影響，而且超聲能改善腫瘤免疫治療微環(huán)境[17]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。早期卵巢囊腫的介入治療只是簡單的用穿刺針抽出囊液，但是囊液抽出后，具有分泌功能的上皮細(xì)胞并沒有受到破壞，因此穿刺后液體繼續(xù)分泌，導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高，可達(dá)28. 6%～97. 6%[4-5]。為解決這一問題， 臨床人員對卵巢囊腫的介入治療進(jìn)行了改善，在囊腫內(nèi)注入硬化劑，以此破壞上皮細(xì)胞，抑制囊液分泌，從而達(dá)到治愈囊腫的目的。研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下介入硬化劑介入治療卵巢囊腫，一次性治愈率能達(dá)到92.8%[6]。

3.1 超聲引導(dǎo)下聚桂醇與無水乙醇介入治療在卵巢囊腫中的應(yīng)用硬化劑的選擇成為治療的關(guān)鍵，既要達(dá)到治療目的，又要減少不良反應(yīng)。無水乙醇是應(yīng)用最早也是應(yīng)用最多的硬化劑，其作用機(jī)理是使蛋白變性，破壞囊內(nèi)壁細(xì)胞，產(chǎn)生無菌性炎癥，使囊壁細(xì)胞變性壞死、囊壁凝固硬化，喪失分泌功能，從而粘連閉合直至消失，但無水乙醇會引起部分患者刺激性疼痛、發(fā)熱、過敏和醉酒樣反應(yīng)等[18]。聚桂醇作為新型硬化劑已在肝腎囊腫、甲狀腺囊腫等疾病的硬化治療上廣泛應(yīng)用，并且取得了較好的療效[19-21]。其作用機(jī)理與無水乙醇類似，它所含的表面活性劑可以破壞血管的內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)血管纖維化和血管閉塞，從而達(dá)到治療目的。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、6和12個月時，聚桂醇及無水乙醇經(jīng)超聲介入治療卵巢囊腫近期及遠(yuǎn)期均收到滿意療效，2組總有效率對比無明顯差異，提示超聲引導(dǎo)下聚桂醇和無水乙醇的介入治療對卵巢囊腫的臨床療效相當(dāng)。

研究發(fā)現(xiàn)，聚桂醇既有乙醇的硬化作用，又有良好的起泡性和麻醉作用，且不良反應(yīng)少[22-23]，結(jié)合超聲非侵襲、無毒性且便于定位局部深層組織的特點，在囊腫的治療應(yīng)用上具有廣泛的空間[24-26]。本研究結(jié)果表明：聚桂醇組平均手術(shù)時間要明顯低于無水乙醇組，聚桂醇組VAS評分和術(shù)后不良反應(yīng)(發(fā)熱反應(yīng)、醉酒反應(yīng)、囊內(nèi)出血)發(fā)生率明顯低于無水乙醇組，超聲引導(dǎo)下聚桂醇介入治療在手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥方面上要優(yōu)于無水乙醇，這與以往研究結(jié)果一致[27]。分析其原因可能為，無水乙醇刺激性高，能夠直接刺激囊壁上皮層、纖維層痛覺神經(jīng)末梢導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腰骶酸痛月經(jīng)不調(diào)等反應(yīng)和癥狀；無水乙醇易外滲，滲透到周圍血管、組織中引起醉酒樣反應(yīng)。而聚桂醇為醚類化合物對局部組織有麻醉作用，刺激性小，較為溫和。

3.2 超聲引導(dǎo)下硬化劑介入治療卵巢囊腫的適應(yīng)證臨床針對卵巢囊腫患者實施經(jīng)超聲引導(dǎo)硬化劑介入治療臨床療效顯著，但是在選擇病例時要診斷明確，注意與其他疾病的鑒別診斷。對于有嚴(yán)重出血傾向、位置深穿刺不易到達(dá)病灶部位或穿刺部位難免損傷鄰近器官以及大血管和子宮、卵巢者，合并嚴(yán)重疾病不能合作者應(yīng)禁忌硬化治療。因聚桂醇手術(shù)時間短、術(shù)后不良反應(yīng)小可作為超聲介入治療卵巢囊腫首選藥物，尤其是年齡偏大、無水乙醇過敏、基礎(chǔ)疾病多患者尤為適用。

綜上所述，本研究為卵巢囊腫介入治療提供理論和實踐依據(jù)。超聲引導(dǎo)下介入方法治療卵巢囊腫在近期及遠(yuǎn)期療效方面取得滿意療效。超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫方法簡單、創(chuàng)傷小，療效確切。聚桂醇介入治療手術(shù)時間短，術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)少，患者更易于接受。