萬(wàn) 磊，楊靈杰，孟慶欣，常志剛

0 引 言

重癥肺炎是由于肺部感染所導(dǎo)致的肺部嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，常容易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，臨床主要表現(xiàn)為急性呼吸性窘迫、進(jìn)行性呼吸困難等，該病起病急驟、病情進(jìn)展迅速，且病死率較高，對(duì)肺炎的早期的診斷，能使患者得到及時(shí)治療，對(duì)改善預(yù)后具有十分重要的價(jià)值[1-2]。目前臨床中尚缺乏對(duì)重癥肺炎的診斷便捷方法，超聲檢查操作簡(jiǎn)單、無(wú)放射性，是臨床中急危重癥患者床邊常用診斷工具[3]。相關(guān)研究表明，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)均診斷重癥肺炎參考指標(biāo)[4-5]。肺部超聲診斷重癥肺炎越來(lái)越得到重視，故而本研究通過(guò)對(duì)收治的重癥肺炎患者進(jìn)行研究分析，探討肺部超聲在診斷重癥肺炎患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2021年10月宿州市第一人民醫(yī)院收治的98例重癥肺炎患者(重癥肺炎組)，并選擇同一時(shí)間段在本院進(jìn)行治療的98例普通肺炎患者及在本院進(jìn)行體檢的98例健康志愿者，分別為普通肺炎組、健康組。納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎、普通肺炎均符合《專(zhuān)家診治肺炎》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)X線或CT掃描確診；健康組均為體檢健康者；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸部嚴(yán)重畸形者；合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者；合并皮下氣腫者；無(wú)法獲得滿意肺部超聲圖像者；有嚴(yán)重多發(fā)傷，禁止搬動(dòng)者。其中重癥肺炎組中男53例、女45例，年齡39～74歲，平均年齡(56.48±8.21)歲，體重指數(shù)(BMI)19.85～27.46 kg/m2，平均(22.39±3.25)kg/m2；普通肺炎組中男46例、女52例，年齡38～75歲，平均年齡(57.18±8.06)歲，BMI 19.42～27.18 kg/m2，平均(22.26±3.21)kg/m2；健康組中男45例、女53例，年齡36～72歲，平均年齡(56.87±8.32)歲，BMI 19.61～27.65 kg/m2，平均(22.43±3.58)kg/m2。3組性別、年齡及BMI基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)宿州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(批準(zhǔn)號(hào)：QYFYLL 2016-1223)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法依據(jù)《專(zhuān)家診治肺炎》中的相關(guān)治療方法，所有肺炎患者均給予抗感染、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持、平喘及退熱等綜合對(duì)癥治療。

1.2.2 肺部超聲檢測(cè)及評(píng)分入院治療前，采用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)：西門(mén)子Acuson P300)進(jìn)行肺部超聲檢查。以腋前線、腋后線將兩側(cè)肺部縱向分為前、側(cè)、后三個(gè)區(qū)，以胸骨角水平線橫向分為上、下兩個(gè)區(qū)，共將兩側(cè)肺部劃分為12個(gè)區(qū)域。肺損傷超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：依次檢查所有研究對(duì)象肺前區(qū)域、肺側(cè)區(qū)域及肺后區(qū)域，每一分區(qū)以最高評(píng)分進(jìn)行記錄。正常超聲圖像為0分；一個(gè)超聲檢查切面出現(xiàn)1～2個(gè)彗星尾癥為1分；一個(gè)超聲檢查切面出現(xiàn)彗星尾癥≥3個(gè)為2分；超聲檢查切面可見(jiàn)肺實(shí)變(肺出現(xiàn)組織樣結(jié)構(gòu)，有動(dòng)態(tài)支氣管充氣征)或肺不張(肺出現(xiàn)組織樣結(jié)構(gòu)，有靜態(tài)支氣管充氣征)為3分。12個(gè)肺區(qū)評(píng)分綜合即為肺部損傷超聲評(píng)分，評(píng)分為0～36分，分?jǐn)?shù)越高表明肺部損傷越嚴(yán)重。評(píng)分由2名醫(yī)師共同完成，若出現(xiàn)爭(zhēng)議，增加第3位醫(yī)師共同商議，并達(dá)成共識(shí)。

1.2.3 血清PCT、CRP檢測(cè)方法抽取所有研究對(duì)象靜脈血液各5 mL(肺炎患者于住院治療前，健康志愿者于體檢當(dāng)天)，4500 r/min離心10 min，分離血清，其中血清PCT采用酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定(試劑盒購(gòu)于上海晶抗生物工程有限公司)；使用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：AU5821，美國(guó)貝克曼公司)采用免疫層析法測(cè)定CRP(試劑盒購(gòu)于廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)有限公司)。

1.2.4 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照柏林定義對(duì)ARDS進(jìn)行診斷[10]：1周內(nèi)急性起病，新發(fā)或惡化的呼吸癥狀；X線或CT掃描出現(xiàn)雙肺浸潤(rùn)影無(wú)法完全由肺滲出、結(jié)節(jié)進(jìn)行解釋?zhuān)粺o(wú)法完全由容量過(guò)負(fù)荷或心力衰竭解釋的呼吸衰竭；氧合指數(shù)<400 mmHg且呼氣末正壓通氣≥5 cmH2O。統(tǒng)計(jì)住院期間重癥肺炎患者并發(fā)ARDS的發(fā)生情況。

1.2.5 臨床資料收集收集并歸納可能影響重癥肺炎的相關(guān)資料，主要包括性別、年齡、BMI、入住ICU時(shí)間、體溫(治療前)，是否合并糖尿病、高血壓及高血脂癥，吸煙史、飲酒史，機(jī)械通氣時(shí)間、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血清清蛋白、肺炎嚴(yán)重程度(PSI)評(píng)分[8](治療前)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分[9](治療前)，及治療前肺部超聲評(píng)分、PCT及CRP水平。

2 結(jié) 果

2.1 肺部超聲評(píng)分、PCT及CRP水平比較重癥肺炎組患者肺部超聲評(píng)分、PCT及CRP水平均顯著高于普通肺炎組和健康組(P<0.05)，普通肺炎組患者肺部超聲評(píng)分、PCT及CRP水平均顯著高于健康組(P<0.05)。說(shuō)明肺部超聲對(duì)診斷肺炎與肺炎相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)PCT、CRP具有同等效力，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象肺部超聲評(píng)分、PCT及CRP水平比較

2.2 重癥肺炎患者ARDS發(fā)生情況及并發(fā)ARDS者和未并發(fā)ARDS者臨床資料比較98例重癥肺炎患者中共有24例發(fā)生ARDS，ARDS發(fā)生率為24.49%。并發(fā)ARDS者入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、IL-6、WBC、PSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、肺部超聲評(píng)分、PCT及CRP水平均顯著高于未并發(fā)ARDS者(P<0.05)，當(dāng)肺部超聲評(píng)分達(dá)到(19.88±1.83)分，易并發(fā)ARDS。見(jiàn)表2。

表2 重癥肺炎患者中并發(fā)ARDS者和未并發(fā)ARDS者臨床資料比較

2.3 影響重癥肺炎并發(fā)ARDS的多因素分析以入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、IL-6、WBC、PSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、肺部超聲評(píng)分、PCT及CRP水平為自變量(均為連續(xù)變量)，以重癥肺炎患者是否并發(fā)ARDS為因變量，并發(fā)=1，未并發(fā)=0，進(jìn)行Logistic回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示，入住ICU時(shí)間、PSI評(píng)分、肺部超聲評(píng)分、血清PCT、CRP水平均為影響重癥肺炎并發(fā)ARDS的因素(OR=3.518、3.900、6.776、4.415、4.187，P<0.05)。根據(jù)OR值，說(shuō)明肺部超聲評(píng)分是影響重癥并發(fā)ARDS的強(qiáng)相關(guān)因素，肺部超聲對(duì)診斷重癥肺炎優(yōu)越性最高。見(jiàn)表3。

表3 影響重癥肺炎并發(fā)ARDS的多因素分析

2.4 肺部超聲、PCT、CRP水平檢測(cè)對(duì)重癥肺炎診斷準(zhǔn)確率比較根據(jù)表1，肺部超聲評(píng)分、PCT、CRP水平檢測(cè)對(duì)重癥肺炎進(jìn)行診斷的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為(17.82±3.47)分、(9.05±2.17)ng/mL、(26.57±7.49)mg/mL，對(duì)此截點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，將98例重癥肺炎患者肺部超聲、PCT、CRP檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，高于截點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果為檢測(cè)肺炎陽(yáng)性，低于標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果為檢測(cè)肺炎陰性。肺部超聲檢測(cè)評(píng)分陽(yáng)性率[91.84%(90例)]高于PCT[61.35%(66例)]、CRP[71.43%(70例)]指標(biāo)檢測(cè)(P<0.05)。

3 討 論

重癥肺炎臨床主要表現(xiàn)為急性呼吸性窘迫、進(jìn)行性呼吸困難等，該病起病急驟、病情進(jìn)展迅速，且死亡率較高，尤其以重癥肺炎并發(fā)ARDS最為明顯[7-9]。臨床上確診重癥肺炎常以PCT及CRP異常升高作為標(biāo)準(zhǔn)，缺乏簡(jiǎn)便有效的診斷方法，隨著肺部超聲的廣泛應(yīng)用，特別是床邊超聲以其簡(jiǎn)便有效的檢查方式為重癥患者提供便利，超聲對(duì)診斷重癥肺炎越來(lái)越得到臨床重視。

本研究通過(guò)對(duì)3組研究對(duì)象的檢查及分析，結(jié)果顯示，肺部超聲對(duì)診斷重癥肺炎與肺炎相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)PCT及CRP具有同等效力，肺部超聲診斷肺炎的準(zhǔn)確率也高于PCT、CRP。肺部超聲檢查的優(yōu)越性是在對(duì)兩側(cè)肺部劃分為12個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)區(qū)域評(píng)分總和在對(duì)照輕、中、重型肺炎評(píng)分范圍進(jìn)行確診，超聲可以直接對(duì)雙側(cè)肺部炎癥情況進(jìn)行全方位檢查及評(píng)估，而PCT、CRP指標(biāo)只能間接地評(píng)估，超聲對(duì)雙側(cè)肺部的每個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)分更全面地反應(yīng)肺炎的嚴(yán)重程度，同時(shí)還可以對(duì)肺部相鄰的器官進(jìn)行檢查。重癥肺炎并發(fā)ARDS發(fā)生率為24.49%；并發(fā)ARDS者入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、IL-6、WBC、PSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、肺部超聲評(píng)分、PCT及CRP水平均顯著高于未并發(fā)ARDS者，Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，肺部超聲評(píng)分的 OR值高于其他影響因素，說(shuō)明肺部超聲評(píng)分可作為重癥肺炎引發(fā)并發(fā)癥的臨床監(jiān)測(cè)手段， 對(duì)比并發(fā)ARDS者和未并發(fā)ARDS者臨床資料，重癥肺炎引發(fā)并發(fā)癥ARDS的評(píng)分截點(diǎn)為(19.88±1.83)分，當(dāng)肺部超聲評(píng)分達(dá)到或高于這個(gè)范圍時(shí)，患者就容易并發(fā)ARDS，對(duì)臨床指導(dǎo)患者治療具有重要價(jià)值。

肺部超聲診斷重癥肺炎的準(zhǔn)確率要高于PCT、CRP，可作為診斷肺炎的參考指標(biāo)，并提早進(jìn)行控制、預(yù)防。相關(guān)研究表明，肺部超聲評(píng)分在新型冠狀病毒肺炎并發(fā)ARDS患者中的診斷效能較高，可作為診斷的重要參考指標(biāo)[10-13]。王海霞等[14]研究表明，PCT水平與重癥肺炎發(fā)病相關(guān)，并可對(duì)該類(lèi)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。CRP是一種反映機(jī)體炎癥的非特異性標(biāo)記物，Huang等[15]研究表明，CRP水平與重癥肺炎并密切相關(guān)。肺部超聲、PCT、CRP水平均可作為重癥肺炎診斷指標(biāo)，但肺部超聲操作簡(jiǎn)單方便，優(yōu)勢(shì)明顯，其準(zhǔn)確性高，將會(huì)逐步成為替代實(shí)驗(yàn)室檢查的重要手段。重癥肺炎患者肺部超聲評(píng)分異常偏高時(shí)，需引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，并及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行控制，以降低重癥肺炎的并發(fā)癥發(fā)生率。