王海霞，劉景萍，徐 娟

(河北省唐山市人民醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063001)

經流行病學調查發(fā)現(xiàn)，肝癌每年新發(fā)病例約占全球42.0%～50.0%[1]。且有數(shù)據顯示，我國每年死于肝癌高達30萬人[2]。小肝癌屬于早期肝癌的范疇。目前臨床上針對該病采用微創(chuàng)手術治療，譬如超聲引導下激光消融與射頻消融[3]。既往研究已證實上述手術方法在肝癌中的應用價值。但關于上述兩種方法對血清腫瘤標志物影響的相關研究尚少，譬如磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican3,CPC3)。有研究指出，其對評估肝癌轉歸具有重要意義。也有研究表示，超聲造影可為肝癌手術療效的評估提供客觀依據。故本研究選取小肝癌患者76例作為研究對象，旨在探討超聲引導下激光與射頻消融治療小肝癌對血清腫瘤標志物的影響及超聲造影評價。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2019年4月我院診治的76例小肝癌患者作為研究對象，根據患者意愿選擇手術治療方法，采用類層抽樣法分為2組，各38例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups (n=38)

1.2診斷標準和納入排除標準 診斷標準：符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識》[4]中的診斷標準，經病理、影像學等檢查確診。納入標準：①單個病灶，且病灶直徑≤3 cm或兩個相鄰病灶直徑之和≤3 cm；②Child-Pugh分級A～B級；③未接受過病灶其他治療；④手術時間≤60 min。排除標準：①伴有上腹部手術史；②遠處轉移；③維生素K拮抗劑類藥物；④合并肝血流阻斷。

1.3手術方法

1.3.1觀察組予以超聲引導下激光治療 選擇MyLab Twice彩色多普勒超聲顯像儀和EchoLaserX4激光消融系統(tǒng)。其中超聲探頭針為CA541，頻率為1.8 MHz。于術前行超聲檢查，指導患者取平臥位，背部貼電極片，評估腫瘤與大血管及其周圍臟器的關系，定位病灶位置后，根據其位置選擇手術體位、進針部位和布針方案；其次消毒、鋪巾和局醉，監(jiān)測生命體征，待麻醉發(fā)揮作用后在超聲引導下選擇肋間進針，即穿刺針先經過部分正常肝臟，再置于結節(jié)預定頂部，退出針芯，插入激光光纖，卡緊接口；參數(shù)設置：單根光纖功率5 W，輸出能量1 800 J，一次消融時間為360 s；在超聲的監(jiān)測下開始消融，消融范圍大于病灶結節(jié)的5 mm，病灶消融結束后進行針道消融。術后指導患者平臥24 h，禁食6 h。

1.3.2對照組予以超聲引導下射頻消融治療 選擇MyLab Twice彩色多普勒超聲顯像儀與CELON雙極射頻系統(tǒng)，消融針長20 cm，直徑為15.5 G。于術前同對照組一樣行超聲檢查，即指導患者取平臥位，貼電極片，評估腫瘤與大血管及其周圍臟器的關系，在超聲定位病灶后常規(guī)消毒、鋪巾，行局部麻醉，監(jiān)測生命體征；其次在超聲的引導下，根據術前擬定布針方案將電極置入病灶內，打開傘狀針尖，從小功率20 W開始，每分鐘增加10 W功率，直至射頻針尖局部溫度達到50 ℃，維持功率不變3 min，再次定時上調功率，直至阻抗上升無窮大時結束，病灶消融結束后進行針道消融。2組患者治療1個月后行超聲造影檢查，選擇注射用六氟化硫微泡(聲諾維)造影劑，使用前采用0.9%氯化鈉5 mL稀釋振蕩，待凍干粉末完全分散后抽取2.4 mL，經肘靜脈團注入，注入完畢后采用5 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗，觀察病灶內及周邊造影劑灌注情況，若發(fā)生異常增強區(qū)，則說明腫瘤殘存。

1.4術后隨訪 采用回院復查的方式進行隨訪，隨訪時間為24個月，從患者出院后予以隨訪，從第1、3、6、9、12、18、24個月回院復查。

1.5觀察指標 ①評估2組完全消融率。手術后即刻進行消融率判斷，其中腫瘤殘存判定標準：超聲造影下動脈期消融病灶內或周邊可見不規(guī)則高增強，門脈期呈等增強或低增強，延遲期呈低增強。完全消融判定標準：消融結節(jié)未見增強。②評估兩組治療前、治療后4周的甲胎蛋白(lpha-fetoprotein,AFP)、異常凝血酶原Ⅱ(abnormal prothrombin-Ⅱ,PIVKA-Ⅱ)、CPC3。于上述時間點抽取空腹外周靜脈血3 mL，離心處理后，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測CPC3(臨界值為0～3 μg/L)，試劑盒購于美國R&D公司；采用化學發(fā)光法檢測AFP(臨界值為0～20 μg/L，以AFP<400 μg/L為陰性)、PIVKA-Ⅱ(臨界值0～40 U/L)，選擇雅培i2000化學發(fā)光分析系統(tǒng)及其配套試劑盒。③觀察2組并發(fā)癥情況，包括局部疼痛、腹腔出血、膽道出血、膽瘺、腹腔感染。④評估兩組患者的2年生存率、2年內無進展生存率及生存時間。隨訪期間患者出現(xiàn)復發(fā)或轉移則視為事件終點，記錄為2年內無進展生存；期間記錄病死率，以肝腫瘤進展病死為事件終點，記錄為2年生存。局部腫瘤復發(fā)：消融區(qū)或周圍肝組織內出現(xiàn)新發(fā)病灶；肝內轉移：肝內其他部位出現(xiàn)新發(fā)病灶；遠處轉移：肝外出現(xiàn)新發(fā)病灶。

1.6統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據。計量資料用采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；Kaplan-Meier生存曲線分析生存率；應用Graghpad Prism軟件繪圖分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1完全消融率 觀察組的完全消融率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組完全消融率比較Table 2 Comparison of complete ablation rate between two groups (n=38，例數(shù)，%)

2.2血清腫瘤標志物比較 治療前，2組AFP、PIVKA-Ⅱ、CPC3比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組的AFP、PIVKA-Ⅱ、CPC3低于對照組，而AFP、PIVKA-Ⅱ、CPC3指標的差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血清腫瘤標志物比較Table 3 Comparison of serum tumor markers between two groups

2.3并發(fā)癥比較 觀察組的局部疼痛、腹腔出血、膽道出血發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組膽瘺及腹腔感染發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不良反應情況比較Table 4 Comparison of adverse reactions between two groups (n=38,例數(shù)，%)

2.4隨訪結果 分析觀察組2年生存率、2年內無進展生存率及生存時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5和圖1～2。

表5 2組生存率與生存時間比較Table 5 Comparison of survival rate and survival time between two groups (n=38)

圖1 2組2年生存率比較Figure 1 Comparison of 2-year survival rates between two groups

圖2 2組2年內無進展生存率比較Figure 2 Comparison of 2-year progression-free survival rates between two groups

3 討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術的進一步發(fā)展，外科手術已不是肝癌唯一的治療方法，在微創(chuàng)醫(yī)學技術的迅速發(fā)展下，出現(xiàn)了多種原位消融的方法，譬如射頻消融、激光消融等。其中，射頻消融是將消融電極針刺入病灶中，在電子計算機控制下將高頻射頻波通過電極針傳導至腫瘤組織中，通過高速振蕩，相互摩擦，產生熱能，使局部溫度升高(60～100 ℃)，因脫水使腫瘤組織凝固性壞死[5-6]。盡管該方法能在一定程度上消融腫瘤，但因射頻消融產生的消融灶為橢圓形，而肝臟腫瘤病灶為類球形，導致在治療中不能覆蓋整個瘤體，繼而殘留。另外，過熱的活動電極針會使腫塊周圍組織發(fā)生快速碳化[7-9]。有研究表示，消融范圍不足所引起的病灶殘留是導致腫瘤局部復發(fā)的重要因素。謝璐璐等[10]學者指出，射頻消融后局部復發(fā)腫瘤的侵襲性生長和血管侵犯特征更為明顯，分化程度也更低，由此可見上述方法所造成的不完全消融會進一步增加殘存腫瘤細胞的侵襲性和轉移性。所以想要獲得理想效果，其關鍵在于一次治療使病灶整體滅活，達到降低術后腫瘤殘存率的目的。

激光消融與射頻消融不同，是采用可彎曲光導纖維或特殊設計的內部水冷光纖維，在超聲的引導下將其插入腫瘤組織中，在病灶組織吸收激光后可產生上述一系列效應，繼而達到殺滅腫瘤的目的[11]。并且具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、重復使用等優(yōu)勢。在激光消融治療后可根據影像學復查結果多次重復治療，且治療過程中出現(xiàn)腹水、肝膿腫、出血等概率非常小。超聲造影是一種能反映腫瘤血流灌注情況的監(jiān)測手段。既往研究證實，其在小肝癌早期診斷中具有重要臨床意義。同時本研究也發(fā)現(xiàn)超聲造影在術后也具有較高的應用價值，譬如在本文射頻消融和激光消融術的療效比較中。研究結果顯示，觀察組的完全消融率高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。與張丹等[12]學者研究結果一致，即激光消融的完全消融率92.30%顯著高于射頻消融的完全消融率68.00%；且在嚴重并發(fā)癥比較中，激光消融組未發(fā)生，而射頻消融組出現(xiàn)6例，差異有統(tǒng)計學意義。由此可見，激光消融安全性更高，經分析可能與以下幾點有關：①激光消融不僅具備電磁效應，還具備過熱效應、壓強效應及光化學效應等，能大大增強對腫瘤組織殺傷效果，尤其是肝癌高危結節(jié)[13]；②激光消融的脈沖頻率與強度能根據治療中影像結果調節(jié)，即可控性相對更強[14]；③激光消融對腫瘤周圍正常肝臟組織的影響小，能顯著降低腹腔出血、膽道出血發(fā)生率[15]。

AFP為臨床公認診斷肝癌的標志物。既往數(shù)據顯示，AFP用于肝癌診斷準確率高達75.0%。并且為了進一步提高肝癌的檢出率，臨床常將AFP與PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測，兩者聯(lián)合能較好地彌補AFP的局限性[16]。鄒珍珍等[17]研究證實，上述指標的聯(lián)合檢測診斷肝癌有利于提高敏感度和特異度。其中PIVKA-Ⅱ于1984年以腫瘤標志物的身份提出，是一種由維生素K缺乏或拮抗產生的異常蛋白。在鑒別診斷肝癌和評估手術療效中具有較高的應用價值。但也需注意一點，即患者服用維生素K拮抗劑類藥物，可出現(xiàn)PIVKA-Ⅱ假陽性情況，因此需排除該類患者。CPC3是一種在肝組織癌變的情況表達量顯著升高的特異性指標，而在其他癌性疾病中無顯著變化，故臨床認為其作為診斷肝癌和指導臨床治療的重要指標[18]。在上述三種指標比較中，發(fā)現(xiàn)兩組治療后的AFP、PIVKA-Ⅱ、CPC3水平顯著低于治療前，但在組間比較中，發(fā)現(xiàn)觀察組表達量下降幅度更大，提示激光消融治療效果更加顯著，能明顯降低AFP、PIVKA-Ⅱ、CPC3表達量，使其趨向正常水平。

綜上所述，超聲引導下激光與射頻消融均是治療小肝癌的有效方法，但激光消融治療效果更理想，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。