陳中洪　李智銘　王志

【摘要】 目的：探討膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中運用超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)及收肌管阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛的臨床價值。方法：選擇2018年2月-2019年8月宜賓市第一人民醫(yī)院收治的110例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，各55例。對照組行單純收肌管阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，觀察組則運用超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)及收肌管阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，對比分析兩組鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果：與對照組比較，觀察組術(shù)后2、6、12、24以及48 h的靜息時和運動時VAS評分均更低，組間對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的術(shù)后ROM、首次下床時間、血管活性藥物使用次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)以及第一次補救鎮(zhèn)痛時間分別為（77.6±6.9）°、（14.8±4.1）h、（0.6±0.1）次、（0.9±0.6）次、（613.4±95.6）min，均優(yōu)于對照組的（62.5±5.5）°、（28.7±7.2）h、（1.7±0.8）次、（2.8±0.7）次、（406.6±47.2）min，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且兩組術(shù)后均未出現(xiàn)譫妄、感染以及穿刺部位出血等不良反應(yīng)。結(jié)論：將超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)及收肌管阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛運用在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，不僅可以獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，還不會影響膝關(guān)節(jié)活動度，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 收肌管阻滯 超聲引導(dǎo) 隱神經(jīng)

Application of Ultrasound-guided Saphenous Nerve and Adductor Canal Block Combined with Multimodal Analgesia in Knee Arthroplasty/CHEN Zhonghong， LI Zhiming， WANG Zhi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（15）： -148

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of ultrasound-guided saphenous nerve and adductor canal block combined with multimodal analgesia in knee arthroplasty. Method： A total of 110 patients with knee arthroplasty treated in Yibin First People’s Hospital from February 2018 to August 2019 were selected as the research objects， according to the random number table method， they were divided into two groups， 55 cases in each group. The control group was treated with simple adductor canal block combined with multimodal analgesia， and the observation group was treated with ultrasound-guided saphenous nerve and adductor canal block combined with multimodal analgesia. The analgesic effects of the two groups were compared and analyzed. Result： Compared with the control group， the VAS scores at rest and exercise in the observation group were lower at 2， 6， 12， 24 and 48 h after operation， and the differences between the groups were statistically significant （P<0.05）. The postoperative ROM， the time of getting out of bed for the first time， the times of using vasoactive drugs， the times of remedial analgesia and the time of first remedial analgesia in the observation group were （77.6±6.9） °， （14.8±4.1） h， （0.6±0.1） times， （0.9±0.6） times and （613.4±95.6） min respectively， which were better than （62.5±5.5） °， （28.7±7.2） h， （1.7±0.8） times， （2.8±0.7） times and （406.6±47.2） min in the control group， there were significant differences between the groups （P<0.05）; there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. There were no adverse reactions such as delirium， infection and bleeding at the puncture site in both groups. Conclusion： Ultrasound-guided saphenous nerve and adductor canal block combined with multimodal analgesia in knee arthroplasty can not only achieve better analgesic effect， but also do not affect the knee joint motion， which is worthy of promotion.

[Key words] Knee arthroplasty Adductor canal block Ultrasound guidance Saphenous nerve

First-author’s address： Yibin First People’s Hospital， Sichuan Province， Yibin 644000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.15.035

目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)疾病常見的方法，雖然可以獲得較好的效果，但一直以來，術(shù)后疼痛是比較常見的一種并發(fā)癥，也是降低患者術(shù)后舒適性的一個影響因素[1]。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，術(shù)后盡早行康復(fù)鍛煉是改善患者預(yù)后的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但是患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重，可增加早期運動難度，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。同時，術(shù)后疼痛還會對切口愈合產(chǎn)生直接影響，患者臥床時間較長，可使術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓、肺部感染的風(fēng)險增加[3-4]。目前，臨床上在對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行鎮(zhèn)痛時，有多種多樣的方法，包括骨神經(jīng)阻滯、隱神經(jīng)阻滯以及坐骨神經(jīng)阻滯等，但是不同方法的效果也存在一定的區(qū)別[5]。因此，本研究選擇2018年2月-2019年8月宜賓市第一人民醫(yī)院收治的110例行膝關(guān)節(jié)置管術(shù)患者為研究對象，對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中運用超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)及收肌管阻滯與多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合運用的價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機數(shù)字表法將2018年

2月-2019年8月本院收治的110例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為兩組，每組55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完善;（2）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證;（3）患者意識清醒，對本次研究知情，且依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重精神異?；蛘咭庾R障礙者;（2）中途退出研究者;（3）手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。患者對本研究知情同意。

1.2 方法 （1）對照組行單純收肌管阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛。單純收肌管阻滯，即取仰臥位，輕度外旋患肢，將高頻線陣探頭放在髂前上棘與髕骨連線處，識別股動脈、隱神經(jīng)、股骨以及縫匠肌后，在超聲引導(dǎo)下，取22G神經(jīng)阻滯針，采用平面內(nèi)技術(shù)，選擇股動脈外側(cè)縫匠肌深面為進針部位，待三角形高回聲區(qū)域進入針尖后，進行回抽，若無血，則將20 mL的0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg）注入。（2）觀察組則行超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)及收肌管阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，即通過超聲引導(dǎo)，在腹股溝區(qū)域找到股動脈，其外側(cè)為股神經(jīng)，延股神經(jīng)向下平掃以縫匠肌為參考找到隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)穿刺方法，使用22G德國寶雅神經(jīng)刺激阻滯針（國械注進20163083277）穿刺，設(shè)置電流強度為0.2 mA，當(dāng)患者隱神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)異感時，回抽無血，推入0.3%羅哌卡因10 mL，置管后泵入0.2%羅哌卡因，速度為4 mL/h，鎖定時間為30 min，維持48 h后將導(dǎo)管拔除，而收肌管阻滯則與對照組基本一致。同時兩組患者在確定神經(jīng)阻滯效果后，給予患者麻醉誘導(dǎo)，藥物包括依托咪酯乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL︰20 mg）0.15～0.25mg/kg;羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103235，規(guī)格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg;咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.03～

0.04 mg/kg;舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg）0.2～0.4 μg/kg，置入喉罩后，給予患者機械通氣，并且對呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）進行監(jiān)測。術(shù)中運用10～15 μg/（kg·h）注射用瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg）+丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）0.1～0.3 μg/（kg·min）進行維持麻醉，將Nacrotrend值和血流動力學(xué)變化作為基本依據(jù)，及時調(diào)節(jié)劑量，對于有創(chuàng)血壓升高幅度>20%的患者，可給予0.1～0.15 μg/kg舒芬太尼，必要的情況下，運用尼莫地平片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20003010，規(guī)格：30 mg）等降壓藥物，30～120 mg/次，3次/d;若患者血壓水平下降，則運用去氧腎上腺素，然后將患者肌松情況作為基本依據(jù)，運用0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：

10 mg）。兩組患者在手術(shù)結(jié)束后喉罩拔除時啟動靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），配方為昂丹司瓊（生產(chǎn)廠家：山東北大高科華泰制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20073245，規(guī)格：1 mL︰2 mg）

16 mg+0.9%氯化鈉注射液[生產(chǎn)廠家：華裕（無錫）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20003139，規(guī)格：100 mL︰0.9 g]，地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL︰5 mg）10 mg+舒芬太尼2 μg/kg稀釋至100 mL，其中2 mL/h為背景劑量，每次追加鎮(zhèn)痛劑量為2 mL，控制時間，一般為15 min。術(shù)后分時段對患者進行疼痛評估，若患者VAS評分>5分，則運用注射用帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20173308，規(guī)格：40 mg）20～40 mg進行靜脈注射，則為補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）分別于術(shù)后即刻及2、6、12、24、48 h，運用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者靜息時和運動時疼痛程度，總分為0～10分，得分越高，則疼痛感越強[6]。（2）比較兩組血管活性藥物使用次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)、第一次補救鎮(zhèn)痛時間及首次下床時間，術(shù)前及術(shù)后48 h評價兩組關(guān)節(jié)活動范圍（range of motion，ROM），即運用肢體關(guān)節(jié)角度尺對患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度進行測量，膝關(guān)節(jié)伸直時為0°。（3）統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嘔吐、切口感染、譫妄以及穿刺部位出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 由SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行字2檢驗;計量資料由（x±s）表示，組間對比采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組中男40例，女15例;右側(cè)膝關(guān)節(jié)35例，左側(cè)膝關(guān)節(jié)20例;年齡45～86歲，平均（64.4±9.6）歲。對照組中男41例性，女14例;右側(cè)膝關(guān)節(jié)37例，左側(cè)膝關(guān)節(jié)18例;年齡44～85歲，平均（64.3±9.5）歲。兩組基本資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分對比 術(shù)后2、6、12、24、48 h的靜息時和運動時，觀察組的VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組ROM、首次下床時間、血管活性藥物使用次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及第一次補救鎮(zhèn)痛時間比

較 與對照組比較，觀察組術(shù)后ROM更高，第一次補救鎮(zhèn)痛時間更長，且補救鎮(zhèn)痛次數(shù)、血管活性藥物使用次數(shù)均更少、首次下床時間更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 術(shù)后，觀察組1例嘔吐，發(fā)生率為1.82%（1/55），而對照組2例嘔吐，發(fā)生率為3.64%（2/55），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.465，P>0.05）。且兩組均未出現(xiàn)譫妄、切口感染以及穿刺部位出血等不良反應(yīng)。

3 討論

近年來，在人口老齡化背景下，再加上晚期骨關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)增加，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的運用也明顯增多[7]。臨床研究資料表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有術(shù)后疼痛感強、創(chuàng)傷大的缺點，不僅會對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生直接影響，還容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥如肺部感染、肺栓塞以及心血管意外等，多見于老年患者[8-9]。因為股神經(jīng)、腓神經(jīng)、隱神經(jīng)的前外側(cè)、脛后前外側(cè)和外側(cè)為膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的主要來源，疼痛是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的一種癥狀[10]。而一種科學(xué)、合理的鎮(zhèn)痛方法，能夠使患者痛苦減輕，對促進患者術(shù)后恢復(fù)有著極其重要的意義。股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)雖然具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但是會對膝關(guān)節(jié)早期活動產(chǎn)生一定影響[11]。收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）作為外周神經(jīng)的一種阻滯方法，可以減輕患者術(shù)后疼痛感，尤其是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和前部疼痛，但是對膝關(guān)節(jié)神經(jīng)，收肌管阻滯的效果較差，還會對膝關(guān)節(jié)完全伸展產(chǎn)生直接影響，延長早期下床活動，影響術(shù)后康復(fù)。徐露等[12]在研究中選擇90例行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者為研究對象，分別給予超聲引導(dǎo)下連續(xù)ACB聯(lián)合腘動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙（IPACK）阻滯、單純連續(xù)ACB以及單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯組，結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下ACB連續(xù)IPACK阻滯可以減輕TKA后患者的疼痛感，增加關(guān)節(jié)活動度，使肌力增強，從而使住院時間縮短。而隱神經(jīng)作為一種純感覺神經(jīng)，主要位于收肌管內(nèi)，所以采用收肌管阻滯時，不會影響肢體運動功能[13-14]。在本次研究中，觀察組術(shù)后ROM增大（P<0.05），術(shù)后首次下床時間短（P<0.05），且VAS評分低（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)及收肌管阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛可以獲得完善的鎮(zhèn)痛阻滯效果，并且不會對術(shù)后康復(fù)運動產(chǎn)生影響。分析原因主要為，超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)及收肌管阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛能夠?qū)⑾リP(guān)節(jié)后部末端感覺分支阻斷，并且對脛骨腓神經(jīng)和運動分支的影響較小，緩解疼痛的基礎(chǔ)上，還不會影響肌力，有助于患者術(shù)后進行康復(fù)運動[15-16]。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，大部分為老年人群，其合并基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，所以早期下床活動和減輕患者術(shù)后疼痛尤為重要[17]。在本次研究中，觀察組使用血管活性藥物的次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均較少（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)及收肌管阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛可以獲得較好的阻滯效果，并且不會導(dǎo)致術(shù)后穿刺并發(fā)癥，這一結(jié)果與楊輝[18]、陳燕等[19]研究報道基本一致。因為手術(shù)部位靠近血管，在阻滯該區(qū)域時，要堅持無菌原則，預(yù)防術(shù)后感染[20]。此外，本次研究中兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯，不容易影響循環(huán)、呼吸功能，可以預(yù)防不良反應(yīng)，促進患者術(shù)后恢復(fù)[21]。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床治療中，通過運用超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)及收肌管阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，不僅鎮(zhèn)痛效果好，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，還不容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性較高，具有推廣價值。

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（收稿日期：2022-04-12） （本文編輯：占匯娟）

①四川省宜賓市第一人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000

通信作者：陳中洪