張英 張建茹 張雨 汪敬杰 石小平

急性胰腺炎是指各種病因?qū)е乱认賰?nèi)胰酶激活，從而消化自身胰腺組織的臨床病癥，可出現(xiàn)出血、水腫、壞死、惡心嘔吐等癥狀，常累及周邊組織，或伴有多器官功能衰竭[1]。中醫(yī)學(xué)將急性胰腺炎歸為“脾心痛”“腹痛”的病證范疇，其主要病機(jī)為多種因素導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)不暢，脾胃升降失調(diào)，脾失運(yùn)化，肝失疏泄，造成中焦?jié)駸狃鰷?，郁久化熱，煉液成痰，痰濕阻絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，產(chǎn)生瘀血，進(jìn)而導(dǎo)致中焦阻滯，腸腑傳導(dǎo)失職，證見里實(shí)熱結(jié)，臟腑不暢，可形成肝郁氣滯型、腑實(shí)熱結(jié)型、肝膽濕熱型、內(nèi)閉外脫型、濕熱毒瘀型共五個(gè)中醫(yī)證型[2]。筆者經(jīng)過近多年對(duì)急性胰腺炎的臨床研究，總結(jié)出重癥急性胰腺炎是以濕熱毒瘀為主要病理基礎(chǔ)，繼而導(dǎo)致陽(yáng)明內(nèi)傷，腑氣不通，中醫(yī)當(dāng)以清熱解毒、活血祛瘀、利濕攻下為主要治療原則。本研究對(duì)35例重癥急性胰腺炎濕熱毒瘀證患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用柴芩攻毒方灌腸聯(lián)合電針治療，以期獲得更佳效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年4月至2020年4月秦皇島市第二醫(yī)院收治的71例重癥急性胰腺炎濕熱毒瘀證患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組中36例，脫落1例，剩余35例，其中男22例，女13例，年齡42～71歲，平均(54.82±4.13)歲，發(fā)病時(shí)間2～23小時(shí)，平均(15.27±4.90)小時(shí)，致病原因分為膽源性18例、高脂血癥11例、酒精性6例。對(duì)照組中35例，其中男25例，女10例，年齡43～70歲，平均(54.15±4.41)歲，發(fā)病時(shí)間2～22小時(shí)，平均(15.10±4.57)小時(shí)，致病原因分為膽源性19例、高脂血癥12例、酒精性4例。兩組的一般資料未見明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)秦皇島市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理備案號(hào)：QHD20180301)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》的濕熱毒瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，主癥為劇烈腹痛拒按、皮膚青紫有瘀斑、惡心嘔吐、胸脘痞滿，次癥為大便粘結(jié)、小便短赤、發(fā)熱口渴、日晡潮熱，舌紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)；(3)急性發(fā)病不超過24小時(shí)；(4)獲得患者知情同意書；(5)臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)慢性胰腺炎史或胰腺術(shù)后繼發(fā)性急性胰腺炎；(2)胃腸道嚴(yán)重病變；(3)惡性腫瘤、肝腎不全、嚴(yán)重糖尿病、惡性高血壓等病變；(4)需進(jìn)行外科手術(shù)治療者；(5)自身內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫細(xì)胞病變；(6)預(yù)計(jì)生存期低于7日。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)不規(guī)范進(jìn)行治療者；(2)主動(dòng)要求退出本研究；(3)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥需改變治療方案者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：根據(jù)《急性胰腺炎診治指南》中相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，包括加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、禁食、液體復(fù)蘇、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、解痙鎮(zhèn)痛、器官功能支持等，靜脈滴注注射用泮托拉唑鈉(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：40 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20180301、20190208、20200203)，每次劑量40 mg，溶于250 mL生理鹽水后靜脈滴注，每日2次；靜脈滴注注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：5萬(wàn)UI，生產(chǎn)批號(hào)：20180313、20190221、20200124)，每次劑量10萬(wàn)UI，溶于300 mL生理鹽水后靜脈滴注。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，運(yùn)用柴芩攻毒方灌腸聯(lián)合電針治療。柴芩攻毒方組成：柴胡20 g、枳實(shí)10 g、黃芩15 g、丹參20 g、木香10 g、白豆蔻10 g、厚樸15 g、大黃10 g、桃仁10 g、萊菔子10 g、甘草6 g、白芍20 g；隨癥加減，頭痛者，加半夏15 g、陳皮15 g；心神不安者，加柏子仁12 g、夜交藤15 g；高熱者，加金銀花15 g、梔子10 g。每日一劑，煎煮成200 mL藥液，保持溫度在37℃左右，患者取左側(cè)臥位，頭低腳高，醫(yī)師使用碘伏清潔肛周周圍皮膚，動(dòng)作輕柔沿患者肛門插入3 cm的肛管，先注入20 mL的藥液以擴(kuò)張腸管，然后輕柔送入肛管至30 cm，緩慢注入剩余藥液，停留至少1小時(shí)，每日給藥2次。同時(shí)給予電針治療，選取四關(guān)(雙側(cè)太沖、合谷)、下巨虛、天樞、足三里，使用直刺1.0～1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針，連接電子針療儀(ZM-RDZ-II型)連接各腧穴，設(shè)置為2 Hz的連續(xù)波刺激，強(qiáng)度以0.5 mA起始，以針刺部位肌肉顫動(dòng)和患者耐受為度，留針30分鐘，每日治療1次。兩組在連續(xù)治療7日后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效判定標(biāo)準(zhǔn)擬定[5]，對(duì)主要癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，按照輕中重對(duì)主癥記為2、4、6分，次癥記為1、2、3分，各癥狀評(píng)分總和為證候評(píng)分，擬定：(1)臨床控制，癥狀、體征完全消退，血清胰酶恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查正常，證候積分減少≥95%；(2)顯效，癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，血清胰酶明顯降低，影像學(xué)檢查明顯好轉(zhuǎn)，70%≤證候積分減少<95%；(3)有效，癥狀、體征好轉(zhuǎn)，血清胰酶降低，影像學(xué)檢查好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少<70%；(4)無(wú)效，癥狀、體征無(wú)明顯改變，證候積分減少<30%?？傆行?(總病例數(shù)-無(wú)效的病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 病情狀態(tài) 使用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評(píng)分評(píng)估兩組患者治療前后的病情嚴(yán)重程度變化[6]，主要內(nèi)容包括體溫、心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、血?dú)夥治?、?dòng)脈血pH、鈉離子、鉀離子等，分值(0～71分)越低代表病情越輕。

1.6.3 癥狀體征恢復(fù)時(shí)間 比較患者胃腸功能及主要的體征改善情況，記錄兩組的排氣時(shí)間、腸鳴音時(shí)間、排便時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間。

1.6.4 血清指標(biāo) 在治療前后，采集患者晨起時(shí)空腹外周靜脈血4 mL標(biāo)本，經(jīng)抗凝、離心、靜置后，抽取上層清液，在酶標(biāo)儀(萊恩德LD-96A型)上采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、血小板凝集因子(platelet aggregation factor，PAF)、D-二聚體的水平，試劑盒由上海梵態(tài)生物科技公司生產(chǎn)。

1.6.5 死亡率 隨訪記錄兩組在28日內(nèi)的死亡情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組在治療7日后的總有效率為94.29%，明顯高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者療效對(duì)比(例)

2.2 證候評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組的證候評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分未見明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的證候評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均明顯比治療前低，且組間對(duì)比觀察組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組重癥急性胰腺炎患者的證候評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比分)

2.3 癥狀體征恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

觀察組患者的排氣時(shí)間、腸鳴音時(shí)間、排便時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組重癥急性胰腺炎患者的癥狀體征恢復(fù)時(shí)間對(duì)比天)

2.4 血清TNF-α、PAF、D-二聚體對(duì)比

治療前，兩組的TNF-α、PAF、D-二聚體未見明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的TNF-α、PAF、D-二聚體均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組的TNF-α、PAF、D-二聚體比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組重癥急性胰腺炎患者的血清TNF-α、PAF、D-二聚體對(duì)比

2.5 28日內(nèi)死亡率對(duì)比

治療28日，研究組中死亡1例，死亡率2.86%；對(duì)照組中死亡6例，死亡率17.14%，組間死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性胰腺炎按照病情的嚴(yán)重程度可分為輕癥、中度、重度三種類型，后兩者統(tǒng)稱為重癥急性胰腺炎，不僅具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及生化指標(biāo)改變，還伴有數(shù)個(gè)器官功能衰竭，病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，具有較高的病死率[7]。高脂飲食、膽源性、大量飲酒是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要原因，近年來(lái)隨著生活水平的改善，急性胰腺炎的患病人群呈上升趨勢(shì)[8]。臨床治療重癥急性胰腺炎以藥物保守治療為主，包括禁食、胰酶抑制劑、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等[9]。

重癥急性胰腺炎的常見病因包括飲食不節(jié)、膽道病變、內(nèi)傷情志、外感邪毒、酒精過度等，該病屬于本虛標(biāo)實(shí)證[10]。中焦為脾胃之府，各種原因?qū)е缕⑽甘軗p，脾氣虧虛，形成該病的本虛；脾健運(yùn)失調(diào)，水谷精微運(yùn)化失司，水液蒸騰無(wú)力，停聚為水濕，水液泛濫，久聚而化熱，濕熱互結(jié)，加之飲食不節(jié)，或過食肥甘厚膩，聚濕成痰，痰濕相搏，壅堵于脈絡(luò)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，肝失疏泄，繼而形成濕、熱、毒、瘀等病理產(chǎn)物，內(nèi)傷陽(yáng)明，腑氣不通，發(fā)為此癥[11]。本研究選用柴芩攻毒方治療，選用柴胡、黃芩用作君藥，二者聯(lián)合能加強(qiáng)苦寒泄熱之效，以清解熱毒，疏肝利膽。柴胡能疏肝解郁，退熱解表，升陽(yáng)；黃芩能清熱瀉火解毒，止血調(diào)經(jīng)。選用大黃、丹參、白芍、桃仁用作臣藥。大黃能瀉熱解毒，破積行滯，涼血散瘀，利濕退黃，大黃與黃芩相配，增強(qiáng)清熱解毒之效。白芍能養(yǎng)肝養(yǎng)血，收汗斂陰，止痛。桃仁能潤(rùn)腸通便，活血化瘀，止咳平喘。丹參能活血祛瘀，消癰止痛，清心除煩。其余藥用作佐使藥，枳實(shí)能消極散痞，破氣祛痰。厚樸能消積祛痰，行氣除滿，燥濕。木香能健脾溫中，行氣止痛。萊菔子能消食化痰，除痞散結(jié)。白豆蔻能消食寬中，理氣止嘔。甘草能健脾益氣，調(diào)和諸藥，緩急止痛。全方合用，共同發(fā)揮清熱解毒，燥濕行氣，活血祛瘀，攻下消痞的作用，切中病所，共同促使氣機(jī)通暢，濕濁得解，熱毒得除，疼痛得緩。

中醫(yī)灌腸療法是中醫(yī)獨(dú)特的治療手段，通過肛管將藥物直達(dá)腸道，到達(dá)病所，藥物與腸道黏膜直接接觸，促進(jìn)機(jī)體吸收，避免肝臟的首過效應(yīng)，有效提高藥物生物利用度。中醫(yī)灌腸治療急性胰腺炎能有效促使胃腸功能恢復(fù)，尤其適用于胃腸道功能障礙的患者[12]。電針能有效提高急性胰腺炎患者的胃腸動(dòng)力，改善胃腸功能，促進(jìn)肛門排氣或排便[13]。足三里為治療腹部疾病的要穴，天樞能升清降濁，理氣行滯，消食；下巨虛能調(diào)和腸胃，活絡(luò)通經(jīng)。四關(guān)能調(diào)節(jié)機(jī)體氣血平衡，通經(jīng)活絡(luò)，行氣止痛，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)。

本文顯示，觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，且證候評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、癥狀改善時(shí)間、28天的死亡率均低于對(duì)照組。結(jié)果表明，柴芩攻毒方灌腸聯(lián)合電針可提高重癥急性胰腺炎濕熱毒瘀證的治療效果，能有效提高癥狀改善效率，控制病情發(fā)展，對(duì)降低死亡率具有積極意義。

炎癥反應(yīng)參與急性胰腺炎的發(fā)病與發(fā)展，胰腺組織壞死能促使大量氧化自由基的形成，從而促使核因子激活，產(chǎn)生大量炎性因子，引發(fā)級(jí)聯(lián)瀑布樣效應(yīng)，由局部擴(kuò)散至全身[14]。TNF-α是引起急性胰腺炎炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，能介導(dǎo)胰腺的炎癥反應(yīng)，可用于評(píng)估重癥急性胰腺炎的病情及預(yù)后[15]。PAF能促使中性粒細(xì)胞向炎癥部位聚集，介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子的分泌，改變血管通透性，促使血小板聚集，加重急性胰腺炎的炎癥程度[16]。D-二聚體是評(píng)估機(jī)體纖溶功能的重要指標(biāo)，急性胰腺炎患者凝血功能發(fā)生異常，血液呈高凝狀態(tài)，凝血因子可加重機(jī)體微血栓的形成，影響胰腺血液循環(huán)[17]。研究結(jié)果顯示，觀察組的TNF-α、PAF、D-二聚體比對(duì)照組低，提示柴芩攻毒方灌腸聯(lián)合電針有助于進(jìn)一步降低重癥急性胰腺炎濕熱毒瘀證患者的炎癥反應(yīng)，改善血液循環(huán)，此可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制。

綜上所述，柴芩攻毒方灌腸聯(lián)合電針可提高重癥急性胰腺炎濕熱毒瘀證的治療效果，進(jìn)一步控制病情發(fā)展，提高癥狀改善效率，可能與調(diào)節(jié)TNF-α、PAF、D-二聚體的水平有關(guān)，有助于降低死亡率。