應(yīng)波 張曉雪 陳麗鷗 韓斌如

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

推進日間手術(shù)模式是公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容，有利于提升醫(yī)院管理水平、提高醫(yī)療服務(wù)效率、控制醫(yī)療費用[1]。日間手術(shù)一般是指可在24 h之內(nèi)(最長不超過48 h)完成入出院的擇期手術(shù)或操作[2-3]。截至2016年底，我國已有2 000多家醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例為11%[4]。試點術(shù)式已達120個[5-6]。隨著日間手術(shù)的發(fā)展普及，日間手術(shù)涵蓋的病種越來越廣泛，需要日間手術(shù)病房護士具備較強的疾病護理理論與專業(yè)技術(shù)，其護理質(zhì)量直接影響日間手術(shù)患者的快速康復(fù)。目前，日間手術(shù)護理研究聚焦于不同病種日間手術(shù)護理的流程[7-8]，對于護理質(zhì)量的評價在相關(guān)指南、共識較為缺乏，尚缺乏統(tǒng)一的針對日間病房護理質(zhì)量的評價指標(biāo)及方法，如何客觀評價日間手術(shù)護理質(zhì)量仍是質(zhì)量管理面臨的問題?；诖?，本研究通過文獻回顧日間手術(shù)護理現(xiàn)狀、流程、質(zhì)量要點，以日間手術(shù)運行與護理管理經(jīng)驗為實踐基礎(chǔ)，結(jié)合日間手術(shù)的不同專科特性，應(yīng)用德爾菲專家咨詢法，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、臨床適用的日間手術(shù)護理質(zhì)量評價客觀指標(biāo)，為日間手術(shù)護理質(zhì)量控制及改進提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1組建研究小組 本研究小組由3名成員組成，分別為高級職稱1名，中級職稱2名；碩士學(xué)歷1名，本科學(xué)歷2名。由研究小組成員進行文獻檢索、設(shè)計專家咨詢問卷、完成專家函詢，對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2方法

1.2.1文獻分析法 根據(jù)目標(biāo)進行文獻檢索，數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Wiley On line Library、The Cochrane Library、Springer Link、ELSEVIER Science Direct(SDOS)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CJFD)、維普信息資源系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。同時參考加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)[9]專家共識，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心2016年護理敏感質(zhì)量指標(biāo)[10]、國家衛(wèi)生健康委護理專業(yè)醫(yī)療控制質(zhì)量指標(biāo)(2020版)[11]以及國家衛(wèi)健委《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》與后續(xù)多個專業(yè)相關(guān)病種或技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)[12]形成條目池，初步構(gòu)建日間手術(shù)護理相關(guān)質(zhì)量評價指標(biāo)，包含一級指標(biāo)9個，二級指標(biāo)13個及三級指標(biāo)21個。

1.2.2專家咨詢 采用德爾菲法進行指標(biāo)體系的修訂，具體過程如下,(1)研究小組通過文獻回顧和政策解讀，針對日間手術(shù)的?？铺匦?，就日間手術(shù)現(xiàn)行的護理質(zhì)量評價現(xiàn)狀，得到以第二版修訂指標(biāo)內(nèi)容，包括6項一級指標(biāo)，10項二級指標(biāo)，16項三級指標(biāo)，并給出三級指標(biāo)操作性定義。(2)進行2輪專家咨詢：采用郵件函詢方式進行條目篩選，對評價指標(biāo)條目的重要性和相關(guān)性進行評價。

1.3專家入選標(biāo)準(zhǔn) 選取來自北京、南京及成都地區(qū)5家三級甲等醫(yī)院的22名醫(yī)療與護理專家作為本次咨詢對象，脫落2名，最終共計20名。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有10年以上臨床工作經(jīng)驗，中級職稱及以上。(3)目前正在從事日間手術(shù)臨床工作或管理工作。(3)愿意參加此項研究。

1.4問卷制訂和專家咨詢 日間手術(shù)護理質(zhì)量評價指標(biāo)專家函詢問卷分為3個部分，第1部分是專家基本情況調(diào)查表，包括專家年齡、工作部門、工作年限、學(xué)歷、職稱、崗位、從事臨床工作年限、聯(lián)系方式。第2部分是日間手術(shù)護理質(zhì)量指標(biāo)專家咨詢表，包含指標(biāo)、指標(biāo)重要性程度評分表和修改意見欄，評價指標(biāo)的重要性、相關(guān)性以及可行性。按照Likert 5級評分法，分為非常同意、同意、不一定、不同意、非常不同意5個等級，依次賦予分值5分、4分、3分、2分，1分。第3部分為專家判斷依據(jù)調(diào)查表，包含理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外同行的了解、直覺、熟悉程度等5個方面。在征得專家知情同意后，2019年5月采用郵件發(fā)送函詢表及填表須知，并請專家在兩周內(nèi)返回郵件，本次研究共完成兩輪專家函詢，2019年6月底詢函結(jié)束。

1.5函詢結(jié)果評價 采用“界值法”[13]進行指標(biāo)篩選，根據(jù)專家的重要性賦值的滿分率(Kj)、算數(shù)均數(shù)(Mj)、變異系數(shù)(CV)計算出指標(biāo)界值。本研究要求指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)為：重要性賦值均數(shù)>3.5、認(rèn)可率>70%、變異系數(shù)<0.25[14]。專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)包括：理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外同行了解、直覺4個方面，分大、中、小3級，見表1。專家對指標(biāo)的熟悉程度分為:很熟悉、熟悉、較為熟悉、一般、較不熟悉及很不熟悉，依次賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2及0。

表1 專家判斷依據(jù)量化表

2 結(jié)果

2.1函詢專家一般資料 函詢專家年齡32～57歲，平均年齡(45.57±7.12)歲；工作年限8～33年，平均(24.57±6.72)年。專家學(xué)歷、技術(shù)職稱、崗位情況，見表2。

表2 函詢專家一般資料(n=20)

續(xù)表2 函詢專家一般資料(n=20)

2.2專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù) 專家積極性采用問卷回收率表示[13]。第1輪發(fā)放問卷22份,回收有效問卷21份,有效回收率為95.45%；第2輪發(fā)放問卷21份，回收有效問卷20份，有效回收率為95.23%，說明專家對本研究有較高的積極程度。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)由3個因素計算得到：專家學(xué)術(shù)水平、判斷的依據(jù)、熟悉程度，專家權(quán)威系數(shù)q=(q1+q2+q3)/3，(q1表示專家學(xué)術(shù)水平權(quán)數(shù)，q2表示指標(biāo)的判斷系數(shù)，q3表示熟悉程度系數(shù))。學(xué)術(shù)水平權(quán)由技術(shù)職稱決定，本研究中設(shè)定的學(xué)術(shù)水平包括：正高級、副高級、中級、初級、其他，依次賦值為1.0、0.9、0.7、0.5及0.3，計算得到專家學(xué)術(shù)水平權(quán)值為0.622。專家判斷依據(jù)見2輪專家函詢權(quán)威系數(shù)計算得到專家判斷依據(jù)得分為0.88。專家判斷依據(jù)及自我平價結(jié)果，見表3。專家對指標(biāo)的熟悉程度分為：很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉五級，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2和0。專家熟悉程度自我評價結(jié)果，見表4，最終計算得到專家的熟悉程度為0.865。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)≥0.7為可接受信度，>0.8則表示專家權(quán)威程度高。本研究2輪專家咨詢的Cr值均>0.789，表明本研究的專家權(quán)威性較高，對指標(biāo)有可信的預(yù)測精度。

表3 專家判斷依據(jù)自我評價結(jié)果(n=20)

表4 專家熟悉程度自評結(jié)果

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度指專家對指標(biāo)內(nèi)容意見的一致程度，本研究中采用肯德爾系數(shù)(W)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。本研究中專家意見協(xié)調(diào)程度結(jié)果見表5，W的數(shù)值在0～1，W值越大，表示專家意見協(xié)調(diào)程度越好。本研究中，2次專家咨詢意見協(xié)調(diào)程度分別為0.215和0.367(P<0.05)，表明專家評估意見的協(xié)調(diào)性較好。

表5 專家意見協(xié)調(diào)度

2.4日間手術(shù)護理質(zhì)量客觀評價指標(biāo) 2輪專家咨詢變異系數(shù)均<0.25，9名專家在第1輪函詢中提出意見，修訂意見包括(1)增加一項二級指標(biāo)：護理操作作為增加二級指標(biāo)歸入一級指標(biāo)中的醫(yī)囑執(zhí)行。(2)修改一項文字表述：一級指標(biāo)的康復(fù)鍛煉改為術(shù)后活動。(3)調(diào)整一項指標(biāo)位置，三級指標(biāo)眼壓測量間隔偏移時間位置調(diào)整歸入二級指標(biāo)護理操作，對應(yīng)一級指標(biāo)醫(yī)囑執(zhí)行。(4)改變一項指標(biāo)采集方式，三級指標(biāo)術(shù)后準(zhǔn)確體位保持合格率改為術(shù)后準(zhǔn)確體位累計保持時間。經(jīng)過2輪專家咨詢最終確定日間手術(shù)護理質(zhì)量評價客觀指標(biāo)體系是包含6項一級指標(biāo)，11項二級指標(biāo)，16項三級指標(biāo)的指標(biāo)集合，并給出了每項指標(biāo)定義，見表6。日間手術(shù)護理質(zhì)量客觀評價指標(biāo)專家咨詢結(jié)果，見表7。

表6 日間手術(shù)護理質(zhì)量客觀評價指標(biāo)集合

續(xù)表6 日間手術(shù)護理質(zhì)量客觀評價指標(biāo)集合

表7 日間手術(shù)護理質(zhì)量客觀評價指標(biāo)專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1日間手術(shù)護理質(zhì)量客觀評價指標(biāo)體系具有較高的科學(xué)性和可靠性 本研究從3個地區(qū)日間手術(shù)實力較強的5家三級甲等綜合醫(yī)院邀請到20名專家進行專家咨詢，專家涉及的領(lǐng)域涵蓋了護理、醫(yī)療及管理領(lǐng)域，90%為碩士及以上學(xué)歷，45%為副高級及以上職稱，日間手術(shù)護理專家占比65%，日間手術(shù)醫(yī)師與醫(yī)療管理專家占35%，專家結(jié)構(gòu)合理，具有較強的代表性，可從護理自身及護理相關(guān)專業(yè)的不同視角進行指標(biāo)構(gòu)建。本護理質(zhì)量指標(biāo)由臨床醫(yī)師與醫(yī)療管理專家共同參與構(gòu)建，是對指標(biāo)質(zhì)量的綜合考量。咨詢專家權(quán)威系數(shù)為0.88，2輪專家函詢專家積極系數(shù)分別為95.45%和95.23%，意見趨于集中，意見協(xié)調(diào)程度分別為0.215和0.367，且第2輪協(xié)調(diào)系數(shù)W>第1輪，統(tǒng)計學(xué)檢驗P<0.001，保證了咨詢結(jié)果的真實性，從而保證日間手術(shù)護理質(zhì)量客觀評價指標(biāo)建立的可靠性。護理評價指標(biāo)篩選的原則包括具有高度護理特異性、實踐中的可采集性、被廣泛認(rèn)可與護理質(zhì)量的密切相關(guān)性[11]。形成的指標(biāo)中術(shù)后疼痛評估率、術(shù)后傷口觀察率、術(shù)后出血評估率、術(shù)后惡心嘔吐觀察率、術(shù)后首次下床活動時間及活動方法指導(dǎo)率這些指標(biāo)均為可操作性強的細(xì)化指標(biāo)，具備高度的護理特異性。16個三級指標(biāo)從多個護理實踐維度入手，均為可從信息系統(tǒng)提取或人工查閱的客觀數(shù)據(jù)。

3.2日間手術(shù)護理質(zhì)量客觀評價指標(biāo)體系具有較高的實用性和?？菩?中國醫(yī)院協(xié)會推薦了國家衛(wèi)生計生委《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》(2016版)中的56種適合日間手術(shù)的術(shù)式[15]，本研究旨在建立一套簡潔而能涵蓋多種疾病多種術(shù)式的日間手術(shù)護理質(zhì)量評價指標(biāo)，使更廣泛的患者獲得規(guī)范、高效的護理。如麻醉后出院評分(PADS)是中國醫(yī)院協(xié)會日間手術(shù)團體標(biāo)準(zhǔn)的推薦的日間手術(shù)專用量表[15]，適用于各臨床專業(yè)的日間手術(shù)。16項三級指標(biāo)對應(yīng)不同病種的日間手術(shù)類型，形成普適性指標(biāo)與專科性指標(biāo)自由組合的靈活應(yīng)用形式。普適性指標(biāo)包括術(shù)后疼痛評估率、傷口觀察率、出血評估率、惡心嘔吐觀察率、疾病相關(guān)生活方式指導(dǎo)率、麻醉后出院評分(PADS)、護理相關(guān)不良事件發(fā)生率、患者對護理質(zhì)量滿意度；其余為?？菩灾笜?biāo)。在普適性指標(biāo)評價的基礎(chǔ)上依據(jù)各病種手術(shù)特征，選用針對性的專科性指標(biāo)，如眼壓測量間隔偏移時間、術(shù)后首次排尿觀察率、術(shù)后首次下地活動時間等。本評價指標(biāo)體系適用于耳鼻喉外科、普外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、眼科、骨科、泌尿科、血管外科、心血管內(nèi)科、疼痛科等諸多日間手術(shù)術(shù)式，根據(jù)不同手術(shù)特征搭配組合應(yīng)用，具有靈活性與特異性，可反映多病種組成的日間手術(shù)?？谱o理特色。

3.3日間手術(shù)護理質(zhì)量客觀評價指標(biāo)體系構(gòu)建的意義 日間醫(yī)療服務(wù)的推行，既是提高醫(yī)療服務(wù)效率，又是同時在促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。隨著快速康復(fù)理念的不斷推進，外科快速康復(fù)摒棄了過去圍手術(shù)期習(xí)以為常、缺乏證據(jù)支撐的傳統(tǒng)做法，強調(diào)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，優(yōu)化了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各項處理措施，使外科領(lǐng)域的治療理念發(fā)生了根本性的變革[16]。本研究建立了日間手術(shù)護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，突出了日間手術(shù)術(shù)后護理要點，解決了日間護理質(zhì)量評價缺乏評價工具和多學(xué)科共存下的質(zhì)量評價難題，選取的指標(biāo)與護理質(zhì)量密切相關(guān)，具有較好的特異性、可操作性和客觀性，規(guī)避了非客觀指標(biāo)評價下結(jié)果不一致性，不容易被認(rèn)同，公信力不高，可比性不強的問題，使護理質(zhì)量評價結(jié)果客觀、可靠，促進日間手術(shù)護理水平的持續(xù)改進。

4 小結(jié)

日間手術(shù)在節(jié)約醫(yī)療資源方面具有突出優(yōu)勢，是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展進步的一個新的途徑[17]。隨著國家對開展日間手術(shù)工作的推進，日間手術(shù)發(fā)展迅速，涉及病種越來越廣泛。本研究通過文獻回顧及專家咨詢法構(gòu)建日間手術(shù)護理質(zhì)量客觀評價指標(biāo)集合，希望用于綜合評價日間手術(shù)的護理質(zhì)量，同時提高指標(biāo)本身質(zhì)量與應(yīng)用的實用性，促進相關(guān)護理質(zhì)量的進步。下一步將通過量性實證研究，對本集合內(nèi)容的有效性進行檢驗，不斷完善指標(biāo)體系，為臨床日間手術(shù)護理質(zhì)量管理和提升提供參考及借鑒。