段景慧 高 靜

流行病學(xué)顯示，高血壓病是全球及我國的首要死亡原因[1]。在高血壓患者中合并血清尿酸(SUA)升高現(xiàn)象普遍存在，且血尿酸水平升高與心血管疾病風險之間的關(guān)聯(lián)已在眾多流行病學(xué)研究中得到確認[2，3]。最近，歐洲心臟病學(xué)會和歐洲高血壓學(xué)會動脈高血壓管理指南正式認為血清尿酸是心血管疾病危險因素[4]。動脈粥樣硬化患者動脈彈性的改變要早于動脈管壁結(jié)構(gòu)的改變[5]，本研究使用UFPWV評估高血壓患者和健康對照組的SUA水平對動脈彈性的影響，并研究SUA水平與動脈彈性改變風險之間的關(guān)系。

1.資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2020年11月至2021年6月就診于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的高血壓患者，患者均符合《中國高血壓防治指南2018版》診斷標準[6]。排除標準：①根據(jù)血管超聲檢查指南[7]排除頸動脈內(nèi)-中膜增厚及斑塊形成者；②繼發(fā)性高血壓、嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病和其他系統(tǒng)疾病者；③近期服任何影響尿酸代謝及影響動脈彈性藥物者及因各種原因圖像采集失敗者。最終97例患者納入研究組，男性55例，女性42例，年齡34～65歲，平均(52.28±7.81)歲。根據(jù)《中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)》[8]，將高血壓患者分為兩組，即SUA升高亞組(SUA≥420μmol/L)51例及SUA正常亞組(SUA<420μmol/L)46例。同期選取在本院健康查體的成人48例作為對照組，男性21例，女性27例，年齡35～67歲，平均(52.48±7.33)歲。

1.2 儀器與方法 采用法國聲科超聲診斷儀(Supersonic Aixplorer)，其內(nèi)配置UFPWV軟件，選擇SL10-2探頭，頻率6～9MHz，選擇Vascular-Carotid條件。受檢者首先行常規(guī)二維超聲掃查，于頸動脈長軸切面選取距頸動脈分叉處1.5～2cm處規(guī)范測量頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)，清晰顯示管壁內(nèi)-中膜結(jié)構(gòu)后囑受檢者屏氣，保持探頭平穩(wěn)，圖像清晰時選擇PWV模式進行采集，系統(tǒng)自動獲得收縮期起始時脈搏波速度(BS)、收縮期結(jié)束時脈搏波速度(ES)及各自標準差，以△±≤20%作為有效的測量結(jié)果。每側(cè)頸動脈測量工作均需至少重復(fù)3次后取平均值，且均由兩名高年資醫(yī)師完成，見圖1。患者采集空腹靜脈血樣本，記錄患者一般臨床資料及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血清尿酸(SUA)等實驗室數(shù)據(jù)。

2.結(jié)果

2.1 一致性檢驗 由2名醫(yī)師有效測量BS、ES值，顯示各組數(shù)據(jù)比較ICC均>0.75，結(jié)果一致性較好。

2.2 研究組與對照組指標比較 研究組BMI、FBG、TG、LDL-C、SBP、DBP、SUA、IMT、BS及ES均高于對照組(P<0.05)；HDL-C低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標及超聲結(jié)果對比較

2.3 各亞組與對照組SUA、IMT、BS、ES比較 兩亞組SUA、IMT、BS、ES均高于對照組(P<0.05)；SUA升高亞組SUA、BS、ES均高于SUA正常亞組(P<0.05)；兩亞組IMT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 對照組及各亞組SUA、IMT、BS、ES參數(shù)比較

2.4 相關(guān)性分析 研究組BS、ES均與BMI、FBG、TG、LDL-C、SBP、DBP、SUA、IMT均呈正相關(guān)(P<0.05)，與HDL-C呈負相關(guān)(r=-0.36，P<0.05)，見表3。

表3 研究組患者BS和ES與各因素相關(guān)性分析(n=97)

2.5 影響因素分析 采用多元線性逐步篩選法篩選變量，分別以BS、ES為因變量，結(jié)果顯示影響B(tài)S的因素包括IMT、HDL-C、SUA、年齡、SBP；影響ES的指標包括IMT、SUA、年齡，見表4。

表4 BS、ES與臨床指標多元逐步回歸分析(n=97)

2.6 UFPWV參考值范圍 ROC曲線下面積值(AUC)>0.5，說明BS、ES對高血壓患者頸動脈彈性改變有診斷效能；根據(jù)最大約登指數(shù)確定患者發(fā)生頸動脈彈性變化的臨界值分別為BS>5.83m/s和ES>8.15m/s；BS的敏感度及特異度分別為80.4%及85.4%，ES的敏感度及特異度分別為86.6%及93.7%，見表5及圖2。

表5 BS、ES對高血壓患者頸動脈彈性改變診斷效能分析(n=97)

3.討論

該研究的主要發(fā)現(xiàn)是高血壓患者SUA水平與頸動脈血管彈性改變之間的關(guān)聯(lián)，并表明SUA可能參與了動脈彈性改變及動脈硬化的病理生理過程。越來越多的證據(jù)顯示，SUA水平升高與心血管風險密切相關(guān)[9]。

頸動脈IMT是評價動脈粥樣硬化早期病變的無創(chuàng)性主要指標。頸動脈IMT增厚與評估高血壓患者靶器官損害密切相關(guān)[10]，但IMT增厚時動脈管壁結(jié)構(gòu)已發(fā)生了不可逆改變，因此評估頸動脈IMT無明顯增厚者動脈管壁彈性變化，可以對動脈粥樣硬化患者的管理和預(yù)后提供更科學(xué)的依據(jù)。研究表明，動脈管壁的僵硬程度已被證明可以獨立預(yù)測心血管風險事件[11]，然而測量動脈僵硬的指標有多種方法，歐洲指南(2013)認為PWV是測量動脈僵硬度的金標準[12]。UFPWV具有可重復(fù)性、穩(wěn)定性好等優(yōu)點，可能是一種新的敏感的評估早期動脈粥樣硬化的方法，可能比IMT值的改變更早，且UFPWV的定量參數(shù)可以量化與動脈粥樣硬化相關(guān)的動脈剛度[5]。結(jié)合本研究的重復(fù)性檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UFPWV可作為臨床檢測動脈彈性改變的方法。

本研究將高血壓患者與健康體檢者對比分析，發(fā)現(xiàn)高血壓患者的頸動脈IMT、BS、ES值均高于同期健康體檢者，提示IMT、BS、ES能夠反應(yīng)高血壓患者頸動脈彈性的變化。高血壓患者BMI、FBG、TG、LDL均高于健康體檢者，符合Zhang Y在研究中提到高血壓、肥胖和TG等危險因素經(jīng)常同時存在，可能顯著增加靶器官損傷的風險[13]。然而，高血壓患者SUA升高亞組SUA、BS及ES均高于SUA正常亞組(P<0.05)，但兩組間的IMT水平無顯著差異(P>0.05)。結(jié)果表明高血壓患者動脈彈性已發(fā)生改變，IMT作為評價動脈粥樣硬化早期病變的檢測指標，卻難以發(fā)現(xiàn)SUA升高者與SUA正常者早期動脈彈性變化的差異。UFPWV可以有效評估動脈僵硬度的早期變化，在高血壓患者中UFPWV可監(jiān)測SUA控制不佳患者的動脈彈性變化，為臨床管控高血壓患者SUA水平、治療相關(guān)并發(fā)癥提供更多的具體參考。

本研究顯示，研究組BS及ES值與SUA均呈正相關(guān)，表明高血壓患者隨著SUA升高動脈彈性及順應(yīng)性降低，繼而導(dǎo)致BS、ES加快，符合Yu Sang[9]等人研究中已報道的SUA水平與baPWV之間的關(guān)系；此外，SUA升高導(dǎo)致心血管疾病風險增加，與Lijun Li[3]等大樣本含量中研究SUA升高者的心血管疾病發(fā)生高風險事件的結(jié)果一致。本研究參考了以往應(yīng)用其他血管順應(yīng)性評價指標的研究，但這并不意味著本研究結(jié)果和參考研究的結(jié)果是可以互換的。SUA水平的升高已被證明與高血壓患病率的增加有關(guān)，且可能與心血管事件風險增加有關(guān)[14]。SUA升高風險增加潛在機制尚不完全清楚，Klisic A等研究表明，黃嘌呤氧化酶(XO)的活性產(chǎn)生活性氧，促進炎癥反應(yīng)并損害內(nèi)皮功能[15]。此外，可溶性SUA還可通過多種信號通路[16]引起內(nèi)皮功能障礙，加劇炎癥過程，這可能是一種潛在的病理生理機制。因此，迫切需要對這種慢性疾病進行早期篩查和預(yù)防策略。

本研究應(yīng)用ROC曲線計算SUA升高的高血壓患者BS、ES臨界值、敏感度、特異度及相應(yīng)的95%CI，但因受檢者血壓、SUA值穩(wěn)定性不足，波動性較大，且其中尚未考慮血管年齡等因素，因此尚不能完全作為動脈彈性發(fā)生改變的參考值?？傊?，本研究觀察到SUA升高的高血壓患者心血管疾病風險增加，這些觀察反映了血管硬化復(fù)雜的病理生理學(xué)改變，強調(diào)需要進一步研究血尿酸水平在動脈僵硬和心血管風險中的確切作用。

目前的研究有幾個局限性，首先對單發(fā)SUA升高患者的動脈彈性改變尚不清楚，需進一步深入研究；其次本研究樣本量有限，樣本人群中男性多于女性，今后將豐富病例來源并增加樣本量。