韓玉娟 張 林

肺部感染是長期臥床患者常見的并發(fā)癥，是病情加重和死亡的原因之一。常規(guī)治療是抗感染治療，不但耗費財力，而且反復(fù)大量使用抗生素易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)。有報告指出電動站立床訓(xùn)練可改善長期臥床合并肺部感染，治療時間多在2周以上。筆者觀察研究了1例長期臥床合并肺部感染患者經(jīng)1周電動站立床訓(xùn)練后兩肺炎癥改善明顯，現(xiàn)總結(jié)分享如下。

1.病例資料

患者，男性，67歲，主因“頭部外傷后意識不清3月余”于2021年9月6日入住天壇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。入院查體：體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓115/74mmHg，兩肺呼吸音弱，未聞及明顯的干濕性啰音，心率80次/分，心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見彌散，叩診心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部查體未見陽性征象；持續(xù)植物狀態(tài)，無視覺追蹤，無指令性動作，無明顯疼痛定位，偶有自發(fā)睜眼，無明確睡眠覺醒周期。2021年8月20日，胸部CT示：氣管切開插管后狀態(tài)；兩肺中下部背側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、條片狀高密度影，部分實變，較前進展；血常規(guī)：快速C反應(yīng)蛋白3.22mg/L，白細胞計數(shù)10.4×109/L，中性粒細胞百分比57.5%，紅細胞計數(shù)3.4×1012/L，血紅蛋白101g/L，血小板計數(shù)457×109/L。2021年9月7日，血常規(guī)：快速C反應(yīng)蛋白3.64mg/L，白細胞計數(shù)8.15×109/L，中性粒細胞百分比51.2%，紅細胞計數(shù)3.41×1012/L，血紅蛋白103g/L，血小板計數(shù)337×109/L。2021年9月8日，胸部CT示：氣管切開插管狀態(tài)，兩肺多發(fā)斑片影、索條影，兩下肺見實變灶，右下肺實變成分較前稍增多，余兩肺病灶較前稍吸收。2021年9月23日，胸部CT示：兩肺多發(fā)斑片影、索條影，較前部分吸收，兩肺下葉未見明顯實變影；血常規(guī)：快速C反應(yīng)蛋白6.89mg/L，白細胞計數(shù) 6.44×109/L，中性粒細胞百分比63.6%，紅細胞計數(shù)3.91×1012/L，血紅蛋白116g/L，血小板計數(shù)317×109/L。既往高血壓病史，具體不詳；家屬否認糖尿病、冠心病史，否認吸煙、飲酒史，無食物、藥物過敏史?；颊?021年5月末因車禍導(dǎo)致顱腦損傷，當時意識喪失，10余分鐘后意識恢復(fù)，頭顱CT示左側(cè)額頂顳骨骨折，前額部及左側(cè)額頂部頭皮血腫，雙側(cè)額頂顳部硬膜下血腫，雙側(cè)額葉及右側(cè)頂顳葉蛛網(wǎng)膜下腔出血；2小時后意識不清、嘔吐，復(fù)查頭顱CT示腦疝形成，急診行顱內(nèi)血腫清除與右額顳去骨瓣減壓術(shù)，并予氣管切開、呼吸機輔助呼吸；住院期間肺部感染間斷加重，予抗生素治療；自發(fā)病一直住院治療。2021年8月20日至2021年9月6日在外院行顱骨修補術(shù)，期間肺部感染加重，輸注頭孢類抗生素。2021年9月6日入住天壇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療，患者持續(xù)性植物狀態(tài)，留置氣管插管。2021年9月8日入院常規(guī)檢查雙下肢靜脈彩超示雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成(雙側(cè)小腿見肌間靜脈局限性增寬，較寬處內(nèi)徑約0.5cm，內(nèi)見低回聲充填，內(nèi)未見明顯血流信號)，給予那曲肝素鈣0.6ml每日1次抗凝治療。2021年9月15復(fù)查雙下肢靜脈彩超示雙下肢靜脈血流通暢。2021年9月16日開始電動站立床訓(xùn)練(共治療7天)，期間未予抗生素治療。2021年9月23日出院前復(fù)查胸部CT與入院時相比兩肺病變較前吸收，見圖1～圖6；后患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)其他科室促醒治療。

2.討論

肺部感染是長期臥床患者易發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥，危害性大，甚至引發(fā)死亡[1]。腦外傷后長期臥床患者受體位因素影響，會造成橫膈上移，胸腔容積縮小，肺的水化能力減弱，體液容量增加；另外因長時間處于非活動狀態(tài)，患者的呼吸系統(tǒng)會逐漸趨向衰弱狀態(tài)，骨骼肌也會出現(xiàn)不同程度的失用性萎縮，吞咽反射、咳嗽反射呈減弱趨勢，誤吸更容易發(fā)生；患者免疫功能也日漸減弱，故而肺部感染的發(fā)生率很高[2，3]。臨床上需要采取切實有效的措施降低此類患者肺部感染發(fā)生率，不僅有助于提升患者的生命質(zhì)量，還能提升患者的康復(fù)效果。電動站立床是康復(fù)醫(yī)學(xué)科常用的康復(fù)治療儀器，能夠使臥床患者保持被動直立狀態(tài)，不僅有利于體位引流，減輕肺部淤血，還能減少痰液聚集，對患者肺通氣有良好的改善作用[4]。此外，保持直立體位能夠加大氣道沖擊力，使附于支氣管、氣管內(nèi)壁的痰痂脫落，促進排出[5]。有報道指出，電動站立床訓(xùn)練應(yīng)用于氣管切開患者，能縮短置管時間，控制肺部感染[6]。目前關(guān)于電動站立床對長期臥床患者治療的文獻不少見，但短期治療效果觀察少見。

本例患者為腦外傷后意識障礙，臥床3個月，既往高血壓病史，無煙酒等不良嗜好，因病臥床后導(dǎo)致肺部感染反復(fù)使用抗生素，但肺部感染未明顯好轉(zhuǎn)且反復(fù)加重，入住我科前在外院使用抗生素已半月余，入院后復(fù)查下肢靜脈彩超及胸部CT顯示，較前未見明顯好轉(zhuǎn)。因下肢靜脈彩超示雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成給予床旁康復(fù)治療并暫停下肢康復(fù)治療，給予那曲肝素抗凝治療1周，后復(fù)查正常，給予患者電動站立床訓(xùn)練，每日2次，治療僅1周后患者出院時復(fù)查胸部CT雙下肺炎癥較入院時吸收明顯。

由此可見，對長期臥床合并肺部感染患者予以電動起立床訓(xùn)練能夠有效改善患者肺部感染情況。有研究指出，電動起立床應(yīng)用于腦卒中后長期臥床患者中，能夠減少肺部炎癥的發(fā)生[7，8]。因此，對于病情穩(wěn)定的因各種疾病導(dǎo)致的長期臥床患者，無論臥床時間長短應(yīng)盡早開展電動起立床訓(xùn)練。電動起立床訓(xùn)練方法簡單易行，不受場地限制，可在康復(fù)治療室進行，也可直接在病房中床旁進行，可在基層醫(yī)院尤其老年醫(yī)院中廣泛應(yīng)用。