秦 勤

上肢手術(shù)是一種臨床常見的骨外科手術(shù)，用于上肢骨折、上肢骨腫瘤等。麻醉是上肢手術(shù)必不可缺的步驟，麻醉效果與手術(shù)實(shí)施順利程度密切相關(guān)[1]。目前，臨床最常應(yīng)用于上肢手術(shù)的麻醉方法為臂叢神經(jīng)阻滯，主要作用于肩部和手臂區(qū)域，對(duì)患者生理功能影響較小，術(shù)后也能維持一定時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果[2]。據(jù)報(bào)道，神經(jīng)定位、麻醉藥物是影響臂叢神經(jīng)阻滯效果的關(guān)鍵因素，臨床也一直在改善上述因素[3]。隨著神經(jīng)定位技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)臨床多采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)，通過實(shí)時(shí)觀察受阻滯的神經(jīng)，包括穿刺路徑、藥物擴(kuò)散情況等，提高神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確性[4]。此外，關(guān)于麻醉藥物的選擇，臨床常采用羅哌卡因，其是一種新型長(zhǎng)效酰胺類麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好等特點(diǎn)。但目前臨床關(guān)于羅哌卡因的使用方案尚存在爭(zhēng)議，0.5%羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用、0.375%羅哌卡因聯(lián)合1%利多卡因是常見的兩種方案[5]。本研究就羅哌卡因用于上肢手術(shù)患者中的麻醉效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年8月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的70 例行上肢手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A 組（n=35）和B組（n=35）。A 組中男17 例，女18 例，年齡16～68 歲，平均（48.54±6.31）歲，體重51～70 kg，平均（60.23±9.81）kg；上肢手術(shù)原因：肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定8 例，橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定22 例，掌骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定5 例。B 組中男20 例，女15 例，年齡18～69 歲，平均（48.07±6.72）歲，體重50～70 kg，平均（60.04±9.84）kg；上肢手術(shù)原因：肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定10 例，橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定21 例，掌骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）行上肢手術(shù)，并符合肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯指征；2）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[6]；3）年齡18～70 歲；4）簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對(duì)本研究所使用藥物過敏；2）長(zhǎng)期服用阿片類藥物；3）精神疾病不能配合；4）術(shù)前合并臂叢神經(jīng)或其分支損傷；5）凝血功能障礙。

1.3 治療方法

所有患者行超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯。圍手術(shù)期對(duì)患者心率、血氧濃度、血壓等常規(guī)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開放上肢靜脈，并于30 min 內(nèi)以20 ml/kg 輸注平衡液，以2 L/min 流量鼻導(dǎo)管吸氧。指導(dǎo)患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩及手臂自然放于體側(cè)，于超聲定位下找到目標(biāo)神經(jīng)干，A 組在神經(jīng)干周圍注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（20 ml∶150 mg）20 ml，B 組注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液+1%鹽酸利多卡因注射液（5 ml∶0.1 g）共20 ml。麻醉藥物注射完畢后，每隔1 分鐘對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度進(jìn)行評(píng)估，觀察15 min。手術(shù)過程中若患者訴術(shù)區(qū)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分大于3 分，則予以靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg（按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算），觀察10 min 后再次進(jìn)行VAS 評(píng)分，若此時(shí)VAS評(píng)分大于7 分，則改行全身麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

1）比較兩組麻醉起效時(shí)間、麻醉完成至手術(shù)開始時(shí)間、切皮時(shí)術(shù)口疼痛評(píng)分、術(shù)中需追加靜脈鎮(zhèn)痛藥率、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。切皮時(shí)術(shù)口疼痛程度采用VAS 進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分0～10 分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇痛[6-7]。2）麻醉滿意度：采用麻醉滿意度自評(píng)量表對(duì)患者麻醉滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100 分，分為非常滿意（90～100 分）、較滿意（75～90 分）、一般（60～75 分）及不滿意（＜60 分）[8]。滿意度（%）=（非常滿意例數(shù)＋較滿意例數(shù)＋一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。3）不良事件：記錄霍納綜合征、局麻藥中毒、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)阻滯等不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

A 組麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B 組（P＜0.05），兩組麻醉完成至手術(shù)開始時(shí)間、切皮時(shí)術(shù)口鎮(zhèn)痛評(píng)分、術(shù)中需追加靜脈鎮(zhèn)痛藥率、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 兩組麻醉滿意度比較

兩組麻醉滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉滿意度比較

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較

兩組均未發(fā)生霍納綜合征、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)阻滯等不良事件，僅A 組出現(xiàn)1 例輕微局麻藥中毒，后自行好轉(zhuǎn)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中有良好應(yīng)用，可提高神經(jīng)定位準(zhǔn)確性，減少麻醉藥物使用量，利于上肢手術(shù)的實(shí)施[9]。研究指出，麻醉效果除受神經(jīng)定位準(zhǔn)確性影響，還受麻醉藥物的影響，臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉藥物為局麻藥[10]。羅哌卡因是目前臨床公認(rèn)的局麻效果較好的麻醉藥物，是一種新型酰胺類藥物，能有效阻斷感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，還可使感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯分離，已廣泛應(yīng)用于臨床分娩鎮(zhèn)痛中[11]。

現(xiàn)有研究指出，羅哌卡因應(yīng)用于肌間臂叢神經(jīng)阻滯具有顯著鎮(zhèn)痛效果，且未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，0.25%～0.75%是羅哌卡因最常采用的濃度范圍，但目前關(guān)于羅哌卡因用于肌間臂叢神經(jīng)阻滯的具體濃度及方案尚存在爭(zhēng)議[12]。為探尋羅哌卡因用于肌間臂叢神經(jīng)阻滯的最佳濃度及方案，本研究對(duì)兩種常見方案麻醉效果進(jìn)行比較，即0.5%羅哌卡因和0.375%羅哌卡因聯(lián)合1%利多卡因。結(jié)果顯示，A 組麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B 組，說明0.5%羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用比0.375%羅哌卡因聯(lián)合1%利多卡因應(yīng)用鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，但起效更慢，提示臨床對(duì)于少數(shù)緊急上肢手術(shù)，可選用0.375%羅哌卡因聯(lián)合1%利多卡因方案，除此以外均可采用0.5%羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用方案。究其原因，羅哌卡因發(fā)揮局麻作用的機(jī)制為阻斷鈉離子進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)，從而減少神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)，發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，該作用與一定范圍內(nèi)的藥物濃度成明顯正相關(guān)，小劑量時(shí)僅能產(chǎn)生感覺阻滯和局限性非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)阻滯，大劑量時(shí)感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯效果均增強(qiáng)，產(chǎn)生外科麻醉，因此0.5%羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[13]；而利多卡因是一種經(jīng)典局麻藥，其特點(diǎn)在于起效快，可在應(yīng)用1～3 min 后起效，所以0.375%羅哌卡因聯(lián)合1%利多卡因方案起效更快[14]。本研究結(jié)果還顯示，兩組麻醉完成至手術(shù)開始時(shí)間、切皮時(shí)術(shù)口鎮(zhèn)痛評(píng)分、術(shù)中需追加靜脈鎮(zhèn)痛藥率、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、麻醉滿意度、不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種麻醉方案均具有一定安全性，0.5%羅哌卡因單用并未因麻醉藥物濃度增高而不良反應(yīng)發(fā)生率升高，兩種麻醉方案的患者滿意度均較高。

綜上所述，0.5%羅哌卡因較0.375%羅哌卡因+1%利多卡因起效慢，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，臨床可根據(jù)實(shí)際需要選擇。