林 晶，劉曉金，陳麗容，黃曉琳

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit,PICU)患兒營養(yǎng)支持治療的重要方式，能維持腸道正常生理結(jié)構(gòu)，確保機(jī)體營養(yǎng)需求，改善機(jī)體免疫功能，可促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[1-2]。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)是PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒常見的腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)，多表現(xiàn)為腹瀉、腹脹及惡心嘔吐等，發(fā)病率達(dá)到了30.5%～65.7%，是患兒臨床不良預(yù)后的主因[3-4]。而其他研究顯示，機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)明顯高于未行機(jī)械通氣患兒，可達(dá)到80.0%[5-6]，故應(yīng)加強(qiáng)對PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)。本研究選取2019年7月—2021年8月我院PICU收治的行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的140例機(jī)械通氣患兒為調(diào)查對象，調(diào)查其一般資料及腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生情況，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并確定預(yù)防護(hù)理策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年8月我院PICU收治的行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的機(jī)械通氣患兒為調(diào)查對象。研究樣本量估計(jì)：依據(jù)樣本量為探索變量數(shù)的5～10倍原則，研究所涉探索變量共有13個(gè)，樣本量應(yīng)為65～130，考慮研究期間存在患兒病情變化終止等因素影響，本研究納入病人共140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡29 d至13歲；符合PICU收治標(biāo)準(zhǔn)；符合機(jī)械通氣適應(yīng)證；無自主進(jìn)食能力，入科后采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療；入科腹內(nèi)壓<15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；患兒家屬對研究知情，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有胃腸道疾病或胃腸道手術(shù)史；伴有先天性營養(yǎng)不良或營養(yǎng)代謝性疾??；入科前曾接受過腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療；研究期間停用機(jī)械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用自制的一般資料量表收集病人臨床資料，該量表包括性別、年齡、胖瘦情況、機(jī)械通氣模式、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、首次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、白蛋白、前白蛋白、腹內(nèi)壓、使用抗生素、使用鎮(zhèn)靜劑、早期使用促胃動(dòng)力藥。資料收集過程符合雙人核查原則，研究人員2人1組，分工有臨床資料讀取、一般資料量表錄入，即研究員a讀取一般資料量表調(diào)查項(xiàng)目，研究員b據(jù)此確定臨床資料中項(xiàng)目對應(yīng)信息并讀取，研究員a根據(jù)研究員b讀取情況錄入一般資料量表，錄入完成后，互換工作，核查錄入信息，確保信息無誤。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受監(jiān)測指標(biāo)有惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、誤吸、胃殘余量。惡心嘔吐：腸內(nèi)營養(yǎng)支持12 h后，檢查發(fā)現(xiàn)患兒口內(nèi)有營養(yǎng)液；誤吸：在患兒呼吸道檢出胃內(nèi)容物；腹瀉：日大便次數(shù)>4次、排便量<500 mL，且呈稀軟狀；胃殘余量：連續(xù)輸注6 h，測定患兒胃殘余量超過250 mL。如PICU機(jī)械通氣患兒符合上述一項(xiàng)或多項(xiàng)，則可診斷為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[7-8]。②APACHEⅡ評分共涉4個(gè)模塊，分別為年齡評分、慢性健康評分、生理指標(biāo)評分、格拉斯哥昏迷評分，共有16個(gè)評價(jià)項(xiàng)目。4個(gè)模塊評分總和為71分；患兒轉(zhuǎn)入PICU 24 h內(nèi)，研究人員采用APACHEⅡ評分表對患兒急性生理與慢性健康狀況進(jìn)行評價(jià)，每隔4 h評價(jià)1次，統(tǒng)計(jì)評分并取平均值[9-10]。③患兒胖瘦。計(jì)算患兒體質(zhì)指數(shù)(BMI)，BMI=體重/身高2，按世界衛(wèi)生組織(WHO)生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)、中國學(xué)齡兒童青少年超重和肥胖預(yù)防與控制指南等相關(guān)資料中標(biāo)準(zhǔn)將患兒分為消瘦、正常、超重或肥胖[11-12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，針對單因素分析得到差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素實(shí)施多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素的單因素分析 調(diào)查結(jié)果顯示，140例PICU機(jī)械通氣患兒中有54例患兒發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。發(fā)生時(shí)間：腸內(nèi)營養(yǎng)第1天有8例，第2天有14例，第3天有20例，第4天后有12例。

單因素分析得到，PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素有年齡、胖瘦情況、APACHEⅡ評分、首次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、白蛋白、前白蛋白、腹內(nèi)壓、使用抗生素、使用鎮(zhèn)靜劑、早期使用促胃動(dòng)力藥(P<0.05)，見表1。

表1 PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素的單因素分析 單位：例

2.2 PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 以PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受為因變量(耐受組=0，不耐受組=1)，單因素分析得到的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素為自變量，自變量賦值見表2。多因素Logistic回歸分析顯示，PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有消瘦、APACHEⅡ評分≥20分、首次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間≥48 h、白蛋白<28 g/L、前白蛋白<100 mg/L、腹內(nèi)壓≥15 mmHg、使用抗生素≥2種、早期未使用促胃動(dòng)力藥(P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值

表3 PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析得到，PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受獨(dú)立危險(xiǎn)因素有消瘦、APACHEⅡ評分≥20分、首次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間≥48 h、白蛋白<28 g/L、前白蛋白<100 mg/L、腹內(nèi)壓≥15 mmHg、使用抗生素≥2種、早期未使用促胃動(dòng)力藥(P<0.05)。①消瘦：本研究調(diào)查結(jié)果顯示，消瘦屬于PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；BMI是臨床評估病人營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，通過對BMI的測定、計(jì)算，將計(jì)算結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)值相比較，據(jù)此明確患兒胃腸道營養(yǎng)吸收狀況；消瘦患兒多伴有胃腸道營養(yǎng)吸收不良，且機(jī)體消化功能下降，該情況下實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，胃腸道難以實(shí)現(xiàn)對營養(yǎng)物質(zhì)的有效吸收，胃殘余、腹脹等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大[13]。②APACHEⅡ評分≥20分：本研究調(diào)查結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分≥20分屬于PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；APACHEⅡ評分是臨床評估危重癥患兒慢性健康、生理指標(biāo)的重要工具，評分越高提示炎性反應(yīng)越嚴(yán)重，機(jī)體多處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，胃腸功能、消化液分泌受到不同程度影響，導(dǎo)致胃腸道屏障保護(hù)受損；針對APACHEⅡ評分≥20分的患兒實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，機(jī)體胃腸道難以實(shí)現(xiàn)對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，患兒胃殘余量大，易誘發(fā)腹脹、嘔吐等癥狀[14]。③首次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間≥48 h：本研究調(diào)查結(jié)果顯示，首次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間≥48 h屬于PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；首次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間≥48 h情況下，因長時(shí)間禁食患兒胃腸內(nèi)胃酸、溶菌酶等殺菌物質(zhì)含量下降，難以抑制致病菌繁殖、生長，極易誘發(fā)胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，患兒胃腸吸收、消化功能明顯下降，難以實(shí)現(xiàn)對腸內(nèi)營養(yǎng)輸注物質(zhì)的吸收，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)增大。④白蛋白<28 g/L、前白蛋白<100 mg/L：本研究調(diào)查結(jié)果顯示，白蛋白<28 g/L、前白蛋白<100 mg/L屬于PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；血清白蛋白、前白蛋白水平降低情況下，患兒多伴有不同程度營養(yǎng)不良，機(jī)體缺乏充足的蛋白質(zhì)合成底物，導(dǎo)致機(jī)體白蛋白水平下降，血液膠體滲透壓同步降低，多余水分進(jìn)入組織間隙，易誘發(fā)腸胃水腫；該情況下實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，機(jī)體難以及時(shí)消化輸注的營養(yǎng)物質(zhì)，可引發(fā)胃殘余、腹脹等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀[15-16]。⑤腹內(nèi)壓≥15 mmHg：本研究調(diào)查結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓≥15 mmHg屬于PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；PICU機(jī)械通氣患兒腹內(nèi)壓增大情況下，腸管血管受壓大，易引起胃腸道毛細(xì)血管瘀血，造成患兒腸黏膜保護(hù)屏障受損，難以有效吸收、消化營養(yǎng)物質(zhì)，患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[17-18]。⑥使用抗生素≥2種：本研究調(diào)查結(jié)果顯示，使用抗生素≥2種屬于PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；PICU患兒病情危重，且多免疫力低下，加之所涉侵襲性操作多，為病原菌入侵創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，極易誘發(fā)相關(guān)感染事件，對抗生素使用有較大依賴性；而廣譜抗生素使用缺乏規(guī)范的情況下易造成腸道正常菌群遭受破壞，出現(xiàn)菌群失調(diào)情況，胃腸道屏障缺乏有效保護(hù)，對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、消化能力下降，可引發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[19]。⑦早期未使用促胃動(dòng)力藥：本研究調(diào)查結(jié)果顯示，早期未使用促胃動(dòng)力藥屬于PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生與胃腸功能障礙相關(guān)，早期使用胃動(dòng)力藥物能調(diào)節(jié)胃動(dòng)素水平，增強(qiáng)胃動(dòng)力，可明顯增強(qiáng)胃腸道吸收、消化功能；而早期未使用促胃動(dòng)力藥情況下，患兒多胃腸動(dòng)力不足，消化、吸收能力差，易造成腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[20-21]。

3.2 PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受預(yù)防護(hù)理

3.2.1 因子積分式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)管理 ①風(fēng)險(xiǎn)因子積分：研究將多因素Logistic回歸分析得到的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素作為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)因子，每個(gè)因子賦值1分，根據(jù)因子積分評估PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)，共8分，按50%、70%的因子總分劃分風(fēng)險(xiǎn)級別；<4分為低風(fēng)險(xiǎn)，4～6分為中等風(fēng)險(xiǎn)，>6分為高風(fēng)險(xiǎn)。②風(fēng)險(xiǎn)分級管理：患兒入住PICU后，護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)各患兒風(fēng)險(xiǎn)因子積分，結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)分級情況實(shí)施管理。針對低風(fēng)險(xiǎn)患兒，間隔6 h測定胃殘余量、腹內(nèi)壓1次，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療；針對中風(fēng)險(xiǎn)患兒，間隔4 h測定胃殘余量、腹內(nèi)壓1次，腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度降低40%，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因子采取干預(yù)措施；針對高風(fēng)險(xiǎn)患兒，間隔4 h測定胃殘余量、腹內(nèi)壓1次，腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度降低60%～80%或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，待癥狀改善后復(fù)評。

3.2.2 胃腸促動(dòng)護(hù)理干預(yù) PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療早期使用促胃動(dòng)力藥，護(hù)理人員借助掌心以患兒肚臍為中心對其腹部進(jìn)行旋轉(zhuǎn)按摩，如患兒腹脹嚴(yán)重，則順時(shí)針按摩，如胃殘余量大，則逆時(shí)針按摩，每次3 min，每天2次。選取大黃、芒硝各100 g，將其放入規(guī)格為15 cm×15 cm的雙層紡布袋制成的熱熨袋中，按摩結(jié)束后取熱熨袋1只放入微波爐內(nèi)加熱，時(shí)長3 min，放入無菌器皿中至溫度降至45 ℃，而后取出放入無菌袋中，在患兒臍部鋪無菌棉質(zhì)毛巾，隔毛巾熱敷，每次5 min，可增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，治療腸炎、緩解腹瀉。以上過程均遵循無菌技術(shù)操作原則。

綜上所述，PICU機(jī)械通氣患兒可能出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，且多集中于腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后2～3 d，臨床應(yīng)加強(qiáng)對PICU機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)的識別，并采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施。