呂真潔，朱曉琳，王 珊，蔡 麗，章細(xì)嬌，梁亞貴

術(shù)前焦慮是一種擔(dān)憂及緊張不安的心理異常狀態(tài)[1]，是1～5歲年齡段幼兒術(shù)前常見的情緒障礙。學(xué)齡前患兒術(shù)前焦慮的發(fā)生率高達65%，遠(yuǎn)高于成年病人[2]。患兒較高的術(shù)前焦慮使得麻醉及手術(shù)無法順利進行，易誘發(fā)術(shù)后蘇醒期譫妄(emergence delirium,ED)，增加醫(yī)護團隊治療的壓力，并延緩患兒術(shù)后恢復(fù)[2-4]。此外，為了減輕患兒的術(shù)前焦慮，促進麻醉誘導(dǎo)的順利進行，父母陪伴式麻醉誘導(dǎo)以及以視頻音頻等資料為媒介的親子互動干預(yù)技術(shù)被提出，并逐漸在國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)中獲得廣泛應(yīng)用[5]。然而手術(shù)過程對陪伴的父母也是一種心理應(yīng)激，易導(dǎo)致其產(chǎn)生焦慮不安等情緒[6]，而父母的異常情緒可能對患兒的術(shù)前焦慮產(chǎn)生不良影響[7]。為進一步了解患兒不同術(shù)前焦慮特征與父母焦慮情緒及蘇醒期譫妄的關(guān)系，本研究基于改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale,mYPAS)[8]，采用潛在類別分析(LCA)技術(shù)識別患兒術(shù)前焦慮的不同特征亞組，并分析不同亞組患兒在父母親狀態(tài)焦慮及蘇醒期譫妄上的差異，為識別患兒的圍術(shù)期焦慮特征及進行精準(zhǔn)照護提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月—2021年5月在我院行外科手術(shù)治療的143例學(xué)齡前患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～5歲；②行擇期手術(shù)；③行全身麻醉；④普通外科常見疾?。虎莼純焊改妇哂姓５恼Z言溝通及認(rèn)知能力，能夠獨立完成相關(guān)問卷的填寫；⑥患兒父母均充分知情并表示積極配合；⑦患兒父母術(shù)前均在等待室陪護。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史或精神疾病家族史的患兒；②精神異常、意識不清或智力低下患兒；③病?；蛘卟≈氐幕純海虎芑純焊改溉我庖环接芯癞惓?、意識不清等精神問題。

1.2 研究工具

1.2.1 人口學(xué)及臨床特征調(diào)查表 采用自行編制的人口學(xué)及臨床特征調(diào)查表進行調(diào)查，包括患兒年齡、性別、居住地、是否獨生、手術(shù)史、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)類型等。

1.2.2 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(State-Trait Anxiety Inventory,STAI) 該量表共40個條目[9]，由特質(zhì)焦慮(TAI)和狀態(tài)焦慮(SAI)2個分量表構(gòu)成。本研究采用SAI分量表測量患兒父母的術(shù)前狀態(tài)焦慮。SAI由20個條目構(gòu)成，采用1分“幾乎沒有”到4分“總是如此”的4級評分方式，得分越高表示父母的狀態(tài)焦慮水平越高，其中父親和母親分別測量。根據(jù)國內(nèi)常模[10]，男性SAI得分>40分為存在焦慮狀態(tài)，女性SAI得分>39分為存在焦慮狀態(tài)。本研究中，父親量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.858；母親量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.813。

1.2.3 改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale,mYPAS) 該量表由美國耶魯大學(xué)Kain等[11]編制，能夠描述2～12歲患兒圍術(shù)期的心理焦慮狀態(tài)，包含5個因子，分別為語言(4個條目)、發(fā)聲(6個條目)、情緒表達(4個條目)、覺醒狀態(tài)(4個條目)和依賴父母(4個條目)。其中發(fā)聲部分評估分值為1～6分，其余均為1～4分。分?jǐn)?shù)經(jīng)轉(zhuǎn)換后總分為23～100分，Kain等[11]推薦的最佳臨界值為30分，總分越高表明患兒的術(shù)前焦慮水平越高。該量表在臨床上被廣泛使用[8]，信效度較好。本研究中，量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.772，各因子的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.701，0.784，0.809，0.786，0.734。

1.2.4 小兒蘇醒期譫妄量表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED) 采用小兒全身麻醉蘇醒期譫妄量表[12]對患兒蘇醒期譫妄情況進行評估。PAED包含5個條目，可適用于18個月至6歲患兒，每個條目0～4分。PAED的最佳臨界值為10分[13]，患兒得分越高表示譫妄情況越嚴(yán)重。本研究中，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.859。

1.3 資料收集 采用問卷調(diào)查法，由1名研究者及經(jīng)過培訓(xùn)的2名專業(yè)護理人員在患兒住院期間向患兒的父母說明本研究的目的、方法及保密原則，經(jīng)其同意并簽署知情同意書后，發(fā)放調(diào)查問卷(包括人口學(xué)及臨床特征調(diào)查表、STAI量表)，由父母分別填寫。調(diào)查采用標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)語向患兒父母介紹量表的填寫方法及注意事項。問卷當(dāng)場收回，共發(fā)放問卷151份，回收有效問卷143份，有效回收率為94.7%。術(shù)前焦慮由專業(yè)護理人員根據(jù)錄像運用mYPAS量表在患兒進入手術(shù)室時對患兒的焦慮狀態(tài)進行評分。蘇醒期譫妄在患兒進入麻醉蘇醒室15 min后評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析由兩部分構(gòu)成：①首先采用Mplus 8.3軟件對患兒的術(shù)前焦慮進行潛在類別分析。分析從1類別模型開始，逐步增加模型的類別數(shù)目，并基于模型檢驗指標(biāo)確定最佳類別模型。模型適配檢驗指標(biāo)主要有似然比Loglikelihood檢驗(Log)、信息評價指標(biāo)(AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)和樣本校正的BIC(aBIC)、Entropy指數(shù)、似然比檢驗指標(biāo)(LMR)和基于Bootstrap 的似然比檢驗(BLRT)。其中AIC、BIC和aBIC的數(shù)值越小說明模型擬合度越好，LMR和BLRT的顯著性檢驗P<0.05，說明K個類別的模型優(yōu)于K-1個類別的模型。Entropy指數(shù)能夠用來評價模型的分類質(zhì)量，取值在0～1，值越高分類越準(zhǔn)確。②其次確定患兒術(shù)前焦慮的歸屬類別后，使用SPSS 23.0軟件對不同術(shù)前焦慮類別患兒間的特征行χ2檢驗及Logistic回歸分析，以確定不同類別的影響因素，行單因素方差分析檢測不同類別患兒間蘇醒期譫妄得分差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料、術(shù)前焦慮和父母焦慮現(xiàn)狀 143例患兒中男103例(72.0%)，女40例(28.0%)；年齡2～5(3.76±0.99)歲；城鎮(zhèn)104例(72.7%)，農(nóng)村39例(27.3%)；獨生62例(43.4%)，非獨生81例(56.6%)；有既往手術(shù)史16例(11.2%)；術(shù)前住院天數(shù)≤3 d 115例(80.4%)，術(shù)前住院天數(shù)>3 d 28例(19.6%)；腹股溝斜疝69例(48.3%)，腺樣體肥大33例(23.1%)，鞘膜積液15例(10.5%)，舌系帶過短7例(4.9%)，口腔腫物9例(6.3%)，其他10例(7.0%)。mYPAS經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后的得分為(39.6±17.4)分，以>30分為臨界值[12]，發(fā)生術(shù)前焦慮患兒83例(58.0%)。PAED得分為(7.01±2.93)分，以>10分為臨界值[13]，發(fā)生譫妄患兒18例(12.6%)。父母的狀態(tài)焦慮得分為(48.10±10.30)分，其中父親的狀態(tài)焦慮得分為(46.05±12.61)分，母親的狀態(tài)焦慮得分為(48.56±11.51)分。以>40分為臨界值[10]，父親狀態(tài)焦慮高水平者82例(57.3%)，狀態(tài)焦慮低水平者61例(42.7%)；以>39分為臨界值[10]，母親狀態(tài)焦慮高水平者98例(68.5%)，狀態(tài)焦慮低水平者45例(31.5%)。

2.2 患兒術(shù)前焦慮的潛在類別分析 將mYPAS的各因子得分轉(zhuǎn)化為1分或2分兩級計分，其中語言(A1)、情緒表達(A3)、覺醒狀態(tài)(A4)和依賴父母(A5)的原始得分1～2分轉(zhuǎn)化為1分，得分3～4分轉(zhuǎn)化為2分，發(fā)聲部分(A2)的原始得分1～3分轉(zhuǎn)化為1分，得分4～6分轉(zhuǎn)化為2分。從假定為單類別開始建立模型，逐步增加模型的類別數(shù)量，并根據(jù)mYPAS的因子數(shù)最高擬合了4個潛在類別模型。如表1所示，從1類別模型到3類別模型，AIC、BIC、aBIC隨模型類別數(shù)量的增加而不斷減小，但從3類別模型到4類別模型則呈反向上升趨勢，提示3類別模型最為理想。LMR、BLRT在3類別模型時達到明顯水平，但在4類別模型時差異不明顯，表明3類別模型明顯優(yōu)于2類別模型，但4類別模型和3類別模型間的擬合優(yōu)度差異不明顯。因此，綜合考慮后選擇3類別模型為最佳模型。在3類別模型中，每個類別患兒術(shù)前焦慮特征歸屬于該潛在類別的平均概率均≥99%。3個潛在類別在mYPAS的5個因子上的條件概率分布見圖1。其中Cl組包含52例(36.4%)，該類別在mYPAS上的各因子得分多處于低水平，僅在依賴父母(A5)因子上的得分概率為高水平，因此把這一類別命名為“依賴父母組”。C2組包含55例(38.5%)，該類別在mYPAS上的各因子得分均處于低水平，因此把這一類別命名為“焦慮低發(fā)組”。C3組包含36例(25.2%)，該類別在mYPAS上的各因子得分均處于高水平，因此把這一類別命名為“焦慮高發(fā)組”。

表1 患兒術(shù)前焦慮各潛在類別模型擬合指數(shù)的比較

圖1 3個潛在類別在mYPAS量表各部分上的條件概率分布圖

2.3 不同術(shù)前焦慮類別患兒的單因素分析 結(jié)果顯示，不同術(shù)前焦慮類別患兒在年齡、是否獨生、術(shù)前住院天數(shù)及父母親狀態(tài)焦慮上的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，詳見表2。

2.4 不同術(shù)前焦慮類別患兒特征差異的多因素分析 以3個術(shù)前焦慮類別為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量進行Logistic回歸分析。自變量賦值如下，年齡：2～3歲=1，4～5歲=2；是否獨生：是=1，否=2；術(shù)前住院天數(shù)：>3 d=1，≤3 d=2；父親狀態(tài)焦慮：是=1，否=2；母親狀態(tài)焦慮：是=1，否=2。結(jié)果顯示，依賴父母組與焦慮低發(fā)組相比，2～3歲、術(shù)前住院天數(shù)>3 d患兒更易歸于依賴父母組；焦慮高發(fā)組與焦慮低發(fā)組相比，父親狀態(tài)焦慮、母親狀態(tài)焦慮、2～3歲、術(shù)前住院天數(shù)>3 d患兒更易歸于焦慮高發(fā)組，詳見表3。

表2 不同術(shù)前焦慮類別患兒的臨床特征比較 單位：例

表3 不同術(shù)前焦慮類別患兒特征差異的多因素分析

2.5 不同術(shù)前焦慮類別患兒蘇醒期譫妄得分比較(見表4)

表4 不同術(shù)前焦慮類別患兒蘇醒期譫妄得分比較 單位：分

3 討論

3.1 學(xué)齡前患兒術(shù)前焦慮特征的潛在類別 本研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前患兒術(shù)前焦慮特征表現(xiàn)可分為3個具有明顯差異的潛在亞群(“依賴父母組”“焦慮低發(fā)組”“焦慮高發(fā)組”)。在兩組風(fēng)險亞群中，依賴父母組占36.4%，焦慮高發(fā)組占25.2%，兩組患兒的焦慮水平較高，但具體表現(xiàn)特征則有明顯差異。其中依賴父母組患兒在mYPAS的各因子得分多處于低水平，僅在依賴父母部分的得分概率表現(xiàn)為較高水平?；純簩Ω改篙^高的依賴可能與其人格特質(zhì)有關(guān)，如不安全型依戀氣質(zhì)[14]。相關(guān)研究顯示，相較于安全型依戀，不安全型依戀幼兒更容易罹患焦慮障礙[15]。因此，針對該組患兒的術(shù)前護理應(yīng)著重關(guān)注其較高水平的父母照護需求，在術(shù)前采用父母陪伴麻醉誘導(dǎo)(PPIA)以及以視頻、音頻等資料為媒介的親子互動[5]，以減輕患兒與父母的分離焦慮。焦慮高發(fā)組患兒在mYPAS的各因子得分均處于較高水平，占全體研究對象的1/4。多項研究表明，50%～74%的術(shù)前高水平焦慮患兒均存在術(shù)后異常行為[16]。術(shù)前焦慮水平較低的外科患兒往往術(shù)后恢復(fù)得更快，高水平術(shù)前焦慮則有可能誘發(fā)患兒在圍術(shù)期出現(xiàn)消極的心理、生理和行為后果[1]。因此該組患兒應(yīng)作為護理工作重點關(guān)注的對象之一，著重分析其術(shù)前高水平焦慮產(chǎn)生的原因，進而實施有針對性的心理干預(yù)。

3.2 學(xué)齡前患兒術(shù)前焦慮類別的影響因素 在本研究中，年齡、術(shù)前住院天數(shù)以及父母親的狀態(tài)焦慮是影響患兒術(shù)前焦慮分類的主要因素。其中，年齡≤3歲、術(shù)前住院天數(shù)≥3 d的患兒更容易進入依賴父母組及焦慮高發(fā)組，父母親高狀態(tài)焦慮的患兒更容易進入焦慮高發(fā)組。年齡影響患兒術(shù)前焦慮的原因可能是由于認(rèn)知發(fā)展水平，低齡幼兒經(jīng)常用行為而不是語言來表達他們面對陌生或威脅場景的情緒[16]，這使得他們在進入手術(shù)室，尤其是麻醉誘導(dǎo)期間會表現(xiàn)出攻擊性、缺乏合作、退縮和倒退等焦慮行為。低齡患兒更容易進入依賴父母組可能和該年齡段幼兒的分離焦慮有關(guān)。分離焦慮最早在幼兒9個月時便會出現(xiàn)，并在幼兒1歲時達到高峰[17]。這提示應(yīng)爭取父母的配合，結(jié)合親子互動制訂干預(yù)方案來安撫低齡患兒的不安情緒。術(shù)前住院天數(shù)對患兒術(shù)前焦慮的影響究其原因可能來源于隨著術(shù)前住院時間的延長，患兒在治療過程中所接觸到的壓力性應(yīng)激源也隨之增加，更容易在臨近手術(shù)時產(chǎn)生焦慮、驚恐等不良情緒反應(yīng)。因此，護理人員應(yīng)在臨近手術(shù)之前關(guān)注住院時間較長患兒的情緒反應(yīng)，及時給予針對性的護理干預(yù)措施，以減少患兒的術(shù)前焦慮水平。父母親高狀態(tài)焦慮的患兒更容易進入焦慮高發(fā)組，支持患兒術(shù)前焦慮水平與其父母焦慮水平之間具有密切關(guān)系的觀點[6]。對手術(shù)的預(yù)期不僅會引起孩子的焦慮，還會引起父母的焦慮。因此，一些麻醉期間父母在場的干預(yù)措施，如父母陪伴麻醉誘導(dǎo)的有效性仍存有爭議[18]。然而本研究顯示，父母的高水平焦慮并沒有影響到患兒進入依賴父母組的概率。這意味著父母的狀態(tài)焦慮對該組患兒的影響較小，同時提示該組患兒更適合麻醉誘導(dǎo)期間父母參與的護理干預(yù)。

3.3 不同類別術(shù)前焦慮患兒的蘇醒期譫妄情況存在差異 蘇醒期譫妄是一種復(fù)雜的感知障礙，主要表現(xiàn)為患兒術(shù)后環(huán)境定向力的短暫缺乏，并伴隨躁動不安、無目的性打鬧等異常行為表現(xiàn)[19]。本研究對患兒蘇醒期的譫妄進行評估發(fā)現(xiàn)，與焦慮低發(fā)組相比，焦慮高發(fā)組患兒更容易在蘇醒期出現(xiàn)譫妄現(xiàn)象。患兒與壓力和適應(yīng)性相關(guān)的潛在氣質(zhì)結(jié)構(gòu)可能是術(shù)前焦慮和術(shù)后適應(yīng)不良行為之間存在聯(lián)系的內(nèi)在機制[20]。有研究顯示，兒童氣質(zhì)中的“興奮性”或“喚醒性”因子被認(rèn)為易促使個體對外界刺激產(chǎn)生恐懼反應(yīng)[17]。這提示應(yīng)在其父母的幫助下于術(shù)前評估患兒的氣質(zhì)結(jié)構(gòu)特點，并重點關(guān)注具有相應(yīng)易感氣質(zhì)特征患兒的異常情緒表現(xiàn)。此外本研究發(fā)現(xiàn)，依賴父母組與焦慮低發(fā)組間的蘇醒期譫妄得分差異并不明顯，盡管前者的術(shù)前焦慮得分高于后者。該結(jié)果可能有助于解釋以往研究間存在的爭議。如盡管多數(shù)研究者認(rèn)為患兒較高水平的術(shù)前焦慮是其蘇醒期譫妄發(fā)生的風(fēng)險因素[21]，但有研究未能發(fā)現(xiàn)兩者間的明顯聯(lián)系[22]。當(dāng)前的研究提示，這些研究的零結(jié)果可能來源于其未能有效區(qū)分患兒不同的潛在亞群。

4 小結(jié)

基于mYPAS的學(xué)齡前患兒術(shù)前焦慮可分為依賴父母組、焦慮低發(fā)組和焦慮高發(fā)組3個不同亞群。年齡和術(shù)前住院天數(shù)是依賴父母組和焦慮高發(fā)組兩個亞群的危險因素，父母親的狀態(tài)焦慮是焦慮高發(fā)組的危險因素，焦慮高發(fā)組患兒更容易在蘇醒期出現(xiàn)譫妄現(xiàn)象。護理人員應(yīng)有效識別不同術(shù)前焦慮亞型的患兒，根據(jù)其主要特征表現(xiàn)制訂針對性的護理干預(yù)措施，減輕患兒的術(shù)前焦慮癥狀。