劉家秒 易加友 譚慧芳

江西省宜春市中醫(yī)院外科，江西宜春 336000

毒蛇咬傷是南方地區(qū)（尤其是兩廣地區(qū)）夏秋時節(jié)常見的災害性外科急癥。 據(jù)不完全統(tǒng)計，我國毒蛇咬傷患者達10 萬人/年， 其中死亡率為5%～10%，因蛇咬傷致殘或喪失勞動力者占25%～30%[1]。蝮蛇毒屬混合毒類，其成分及毒性復雜，蝮蛇咬傷后以患肢腫脹、疼痛劇烈為主要首要臨床表現(xiàn)，中毒者病情進展快，嚴重者甚至可致肢體功能殘缺和臟器功能損害[2-3]。目前， 臨床針對蝮蛇咬傷患者以使用抗蝮蛇毒血清、激素及抗生素、擴創(chuàng)排毒、內服中藥湯劑等中西醫(yī)綜合治療為主，雖療效顯著，但對于緩解患肢腫脹、疼痛效果不理想[4]。最近的多項研究顯示[5-6]，在綜合治療的基礎上給予蛇藥外敷和紅光照射治療能顯著提高蝮蛇咬傷治療效果，加速患肢腫脹、疼痛消退。 基于此，本研究探討三蓮金黃散聯(lián)合紅光照射在蝮蛇咬傷治療中的應用效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年8月江西省宜春市中醫(yī)院外科收治的100 例蝮蛇咬傷患者作為研究對象。 納入標準：①符合蝮蛇咬傷的西醫(yī)、中醫(yī)診斷要求[7-8]；②年齡10～77 歲，具備正常語言溝通能力；③被咬傷后首次入院；④自愿參與本研究。排除標準：①抗蝮蛇血清皮試陽性；②患肢皮膚破損；③免疫缺陷或嚴重心、肺障礙；④依從性較差。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為觀察組（50 例）與對照組（50 例）。 觀察組中，男31 例，女19 例；年齡10～75 歲，平均（45.58±10.37）歲；就診時間1～8 h，平均（4.32±1.20）h；咬傷部位：上肢26 例，下肢24 例。 對照組中，男32 例，女18 例；年齡11～77 歲，平均（46.12±9.56）歲；就診時間1～6 h，平均（3.75±1.16）h；咬傷部位：上肢30 例，下肢20 例。 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)江西省宜春市中醫(yī)院倫理委員會審核并批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法

對照組給予中西醫(yī)常規(guī)治療，使用3%碘伏消毒咬傷部位，用無菌空針抽盡血水皰，碘紗布覆蓋；予以抗蝮蛇毒血清（上海賽倫生物技術有限公司，生產批號：20200602）6000 U+生理鹽水500 ml 靜脈滴注1次、破傷風抗毒素（上海賽倫生物技術有限公司，生產批號：20170202）1500 U 肌內注射1 次、地塞米松（天津金耀集團湖北天藥藥業(yè)股份有限公司， 生產批號：1904209）10 mg 靜脈推注，1 次/d，連續(xù)3 d；使用頭孢西丁鈉（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司， 生產批號：CP20150604）抗感染治療，2 次/d；同時補充維生素C、維生素B6、維生素K1，維持水電解質平衡；口服中藥蝮蛇解毒湯（組成：半邊蓮30 g、半枝蓮30 g、白茅根30 g、重樓15 g、車前草15 g、防風10 g、野菊花10 g、牡丹皮10 g、黃芩10 g、赤芍10 g、生地黃10 g、牛膝10 g、大黃6 g、蟬蛻6 g、黃連6 g、甘草5 g，每日1 劑，煎取藥液300 ml，分早晚兩次服用，連服6 d），連續(xù)治療7 d。

觀察組在此基礎上使用白醋調和三蓮金黃散（半邊蓮1500 g、半枝蓮1500 g、天花粉1000 g、七葉一枝花750 g、黃柏500 g、大黃500 g、姜黃500 g、白芷500 g、生南星200 g、陳皮200 g、厚樸200 g、蒼術200 g、甘草200 g），用無菌紗布浸濕，敷于患肢水腫、疼痛處，厚度約10 mm，每日2 h/次，再使用紅光照射（cazliong 紅光治療儀，深圳普門科技有限公司）患肢厚敷處及水腫要穴（偏歷、陰陵泉、八風八邪穴位等），照射距離15～20 cm，每次30 min，每日2 次，照射過程中應嚴密觀察患者對溫度是否耐受，及時調整，連續(xù)治療6 d。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察點為治療前及治療后1、2、3、6 d。 ①患肢腫脹周徑：囑患者取平臥位，雙手置于身體兩側，使用皮尺測量患側肢體腫脹最明顯處肢體周徑，用記號筆標記，同時測量健側同一水平肢體周徑，測量2 次，取平均值，精確到0.1 cm，計算兩側肢體之間的差值。②疼痛指數(shù)：采用視覺模擬評分法（visualan alogue scale，VAS）[9]評估患者的疼痛程度，VAS 分值范圍為0～10分，0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛，不影響工作、生活；4～6 分為中度疼痛，影響工作但不影響生活；≥7 分為重度疼痛，嚴重影響工作及生活。 ③記錄兩組患者的住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后患肢腫脹周徑的比較

兩組均順利完成治療。 治療前，兩組的患肢腫脹周徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1、2、3、6 d，兩組的患肢腫脹周徑低于本組治療前，且兩組治療后1、2、3、6 d 的患肢腫脹周徑低于前一時間點，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后2、3、6 d的患肢腫脹周徑低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療后1 d 的患肢腫脹周徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后患肢腫脹周徑的比較（cm，±s）

表1 兩組治療前后患肢腫脹周徑的比較（cm，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療后1 d 比較，bP＜0.05；與本組治療后2 d 比較，cP＜0.05；與本組治療后3 d 比較，dP＜0.05

組別 治療前 治療后1 d 治療后2 d 治療后3 d 治療后6 d F 組間，P 組間 F 時間，P 時間 F 交互，P 交互觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值4.31±1.36 4.27±1.41 0.144 0.886 3.75±1.16a 3.70±1.33a 0.200 0.842 2.80±0.93ab 3.19±1.00ab 2.019 0.046 2.35±0.75abc 2.75±0.83abc 2.528 0.013 1.23±0.41abcd 2.21±0.70abcd 8.542＜0.001 12.220，＜0.001 151.864，＜0.001 13.019，＜0.001

2.2 兩組治療前后疼痛指數(shù)的比較

治療前，兩組的VAS 疼痛指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1、2、3、6 d，兩組的VAS 疼痛指數(shù)低于本組治療前，且兩組治療后1、2、3、6 d 的VAS 疼痛指數(shù)低于前一時間點， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后2、3、6 d 的VAS 疼痛指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療后1 d 的VAS 疼痛指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后患肢VAS 疼痛指數(shù)的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后患肢VAS 疼痛指數(shù)的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療后1 d 比較，bP＜0.05；與本組治療后2 d 比較，cP＜0.05；與本組治療后3 d 比較，dP＜0.05；VAS：視覺模擬評分法

組別 治療前 治療后1 d 治療后2 d 治療后3 d 治療后6 d F 組間，P 組間 F 時間，P 時間 F 交互，P 交互觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值7.10±1.41 7.12±1.42 0.071 0.944 6.54±1.36a 6.50±1.35a 0.148 0.883 5.35±1.23ab 5.91±1.20ab 2.304 0.023 4.56±1.17abc 5.18±1.23abc 2.583 0.011 2.88±0.65abcd 3.54±1.18abcd 3.464＜0.001 15.328，＜0.001 234.086，＜0.001 5.406，＜0.001

2.3 兩組住院時間的比較

觀察組的住院時間為（8.10±1.30）d，短于對照組的（10.30±2.10）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.299，P＜0.001）。

3 討論

蝮蛇咬傷后最主要的并發(fā)癥為患肢腫脹或腫脹經(jīng)久不消，若不及時治療處理可能迅速累及整個肢體，致使肌肉組織壞死缺血， 嚴重影響患者肢體功能[10]。因此，針對蝮蛇咬傷后肢體腫脹、疼痛等癥狀，探索有效的臨床治療方法意義重大。 現(xiàn)代醫(yī)學認為，蝮蛇咬傷所致腫脹的主要病因是血循毒，蝮蛇毒中蛋白水解酶可直接損害血管壁內皮細胞，改變毛細血管、毛細淋巴血管通透性，導致血液外滲引起患肢腫脹、疼痛；而患者被咬傷后，局部張力增加、循環(huán)障礙又會進一步加重腫痛[10]。 以往臨床治療蝮蛇咬傷以西醫(yī)治療為主，但治療周期長、費用昂貴，患者往往難以接受。 我國古代學者將蝮蛇毒歸屬于風火毒證范疇，認為被蝮蛇咬傷后，蛇毒郁于肌膚，與血氣相搏，以致局部經(jīng)絡阻塞，進而產生腫脹、疼痛。《普濟方·蛇傷》有云：“夫蛇，火也”，進一步證實了蝮蛇毒的認識。 近年來，中西醫(yī)聯(lián)合治療蝮蛇咬傷具有獨到的優(yōu)勢，不僅能快速緩解患肢腫痛，還能縮短治愈時間，提高患者生存質量[11]。

三蓮金黃散方中，半邊蓮、半枝蓮、天花粉、七葉一枝花為君藥，具有清熱解毒、散淤消腫止痛的功效；黃柏、大黃、姜黃、白芷為臣藥，其中黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，大黃可解毒消癰、瀉熱通便，姜黃活血行氣、通經(jīng)止痛，白芷消腫排膿、祛風止痛；生南星、陳皮、厚樸、蒼術、甘草為本方佐使藥，與諸藥合用能夠增強活血化瘀、消腫止痛的功效。現(xiàn)代藥理研究證實，七葉一枝花中皂苷成分可抑制炎癥因子的表達和釋放，調節(jié)免疫反應，具有較強的止血、抗炎作用[12]；半邊蓮中的生物堿、黃酮類苷、甾體、酚類等成分對金黃色葡萄球菌、福氏痢疾桿菌、大腸埃希菌等均有抑制作用，能有效抗蛇毒[13]。 紅光照射是目前應用較為廣泛的局部治療方法，其通過620～700 nm 的紅光作用于30 mm 的組織深部，促進細胞修復再生，改善局部炎癥反應，減輕患重腫痛[14]。 本研究顯示，治療后1～6 d，兩組的患肢腫脹周徑、VAS 疼痛指數(shù)低于本組治療前和前一時間點， 且觀察組治療后2、3、6 d 的患肢腫脹周徑、VAS 疼痛指數(shù)低于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）， 提示中西醫(yī)綜合治療一定程度地對患肢的腫脹、疼痛有緩解作用，但加用三蓮金黃散聯(lián)合紅光照射效果更顯著，分析原因是三蓮金黃散外敷直接作用于患處， 利用皮膚吸收功能能有效阻止蛇毒擴散[15]；而紅光照射能促進皮膚表面藥物吸收，可以加強清熱解毒、消腫止痛功效，故療效顯著。 另外，本研究顯示觀察組的住院時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），考慮原因可能是三蓮金黃散聯(lián)合紅光治療能加速患肢腫痛緩解，縮短治療時間，進而減少患者住院時間。

綜上所述，三蓮金黃散聯(lián)合紅光治療能促進蝮蛇咬傷肢體腫脹、疼痛緩解，改善局部癥狀，縮短患者住院時間，有較高的臨床應用價值。