鄭鑫濤 唐智軍

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長沙 410208；2.湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，湖南常德 415000

肛門墜脹，是現(xiàn)在肛腸科臨床診治患者中常見的一種患者自述癥狀，多有患者就診時(shí)就一種單獨(dú)的癥狀，即肛門墜脹不適，多表現(xiàn)為肛門空墜不適，或便意感明顯但無排便等等[1]，且這類患者日漸增多，在其治療方面，中西醫(yī)治療多以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，特別是中醫(yī)治療方面，雖有研究認(rèn)為其有一定的優(yōu)勢，但目前為止并沒有系統(tǒng)且完善的治療標(biāo)準(zhǔn)，在此情況下，唐智軍教授通過長期臨床診治肛門墜脹的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肛門墜脹的中醫(yī)病因以肝郁、氣虛、濕熱、血瘀為主，但除了肝郁氣滯引起的肛門墜脹之外， 臨床中不難發(fā)現(xiàn)，以其他病因?yàn)橹鞯母亻T墜脹患者也多伴有肝臟所主之癥狀，因此，結(jié)合臨床實(shí)踐中的運(yùn)用，唐智軍教授認(rèn)為在肛門墜脹患者的治療中，合理運(yùn)用疏肝之法可取得更加理想的效果。

肛門墜脹，是肛腸科患者常見的一種臨床表現(xiàn)[1]，對于肛門墜脹患者的病因及治療已經(jīng)有很多學(xué)者探索在先，但肛門墜脹的治療亦難亦簡，簡單時(shí)，一些肛周原發(fā)病引起的墜脹， 對癥處理后可能就完全好轉(zhuǎn)；困難時(shí)，輾轉(zhuǎn)多處治療也不見療效，因此，對于肛門墜脹的病因及治療的探索從未停止。本文現(xiàn)基于唐智軍教授的觀點(diǎn)、 經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合典型病例分析闡述如下，旨在進(jìn)一步深入探討疏肝之法在肛門墜脹治療中的臨床運(yùn)用思路。

1 中西醫(yī)對于肛門墜脹的認(rèn)識

1.1 西醫(yī)

肛門墜脹的發(fā)病原因及治療，從西醫(yī)方面來說主要病因包括常見肛腸疾患，比如肛乳頭肥大、結(jié)直腸息肉等；或如腰椎間盤突出等壓迫性疾患[1]，對于此類有明確原發(fā)病因引起的肛門墜脹，多在原發(fā)病治療后好轉(zhuǎn)； 也有考慮痙攣性疾病如恥骨直腸肌綜合征、盆底失弛緩綜合征等等[2]，對于此類患者，其治療有生物反饋治療等等[3]；還有部分肛門墜脹考慮手術(shù)等原因引起[4]。 除此之外，部分沒有明確病因的，西醫(yī)認(rèn)為可考慮肛門直腸神經(jīng)官能癥[5]，有研究認(rèn)為其病因可能和心理因素等有關(guān)[6]，對于此類患者，西醫(yī)多以安慰治療為主[7]。但是對于肛門墜脹的治療，西醫(yī)治療有時(shí)可能沒有能取得令患者滿意的效果。

1.2 中醫(yī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛門墜脹與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“后重”相類似，對于其病因病機(jī)的描述，有如清代唐容川《血證論》中描述曰：“魄門之病，有由中氣下陷，濕熱下注者；……乃大腸之滯與各臟腑相連之義也”[8]，認(rèn)為肛周常見疾病的病因與臟腑功能失調(diào)有著密切的關(guān)系；有《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》：“后重者，肛門重墜……后重有虛實(shí)之異，實(shí)為邪實(shí)下壅，虛為氣虛下陷……治后重者，有行氣升補(bǔ)之殊，虛實(shí)之辨，不可不明”[9]，認(rèn)為肛門墜脹的病因有虛實(shí)之分。 臨床上對于肛門墜脹的辨證論治，大量的中醫(yī)專家學(xué)者提出了各自的觀點(diǎn)，但目前并沒有一個(gè)系統(tǒng)且完善的標(biāo)準(zhǔn)來對其進(jìn)行診治，現(xiàn)臨床對于肛門墜脹病因的闡述，多以濕熱、氣虛為主[10-13]，亦有學(xué)者認(rèn)為肝郁氣滯也是肛門墜脹的常見病因[14]，部分學(xué)者認(rèn)為血瘀也是常見的一種病因，以血栓性外痔及多數(shù)肛周疾患術(shù)后引起的肛門墜脹為主[4]。 現(xiàn)臨床治療肛門墜脹者，多從氣虛及濕熱論治為主， 因此， 對于肛門墜脹的中醫(yī)辨證論治，目前雖沒有系統(tǒng)且完善的標(biāo)準(zhǔn)，但主流方向卻有跡可循。

2 唐智軍教授運(yùn)用疏肝之法的思考之源

唐智軍教授通過長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)以肛門墜脹為主要表現(xiàn)的患者， 只有少部分患者會病后即診，相對較多的患者都會在肛門墜脹難以忍受時(shí)才會就診，且相關(guān)研究表明肛門墜脹的發(fā)病年齡多在40～60 歲，女性多于男性[15]，此年齡段的女性患者，多處于圍絕經(jīng)期，情緒多有不穩(wěn)定者，因此，在臨床治療中可發(fā)現(xiàn)多數(shù)肛門墜脹患者都有不同程度的情志異常，表現(xiàn)為焦慮、擔(dān)憂、急躁易怒等等，而這一常見的臨床表現(xiàn)也是疏肝之法治療肛門墜脹的主要啟迪因素之一。

從中醫(yī)藏象學(xué)說而言，肝之一臟的主要生理功能為主疏泄、主藏血。肝為剛臟，主升主動，喜條達(dá)，即描述了肝主疏泄這一功能，肝主疏泄的主要表現(xiàn)在兩方面：一是暢達(dá)情緒與精神；二是調(diào)控氣機(jī)活動。 因此，對于肛門墜脹伴有情志異常等表現(xiàn)的患者，可考慮從肝而論治之，因?yàn)楦蔚氖栊拐Ｅc否和情志的異常與否是相關(guān)的，肝主疏泄的功能異常可能會導(dǎo)致情志不暢，而情志異常也可能會導(dǎo)致肝失疏泄[16]。 再有《知醫(yī)必辨》有言：“人之五臟，惟肝易動而難靜?！└我徊?，即延及他臟……治病能治肝氣，則思過半矣”[17]，認(rèn)為無論是肝病為主或他臟為主， 治病應(yīng)考慮到治肝。 故在長期的臨床實(shí)踐中，唐智軍教授考慮在肛門墜脹患者的治療中運(yùn)用疏肝之法。

3 唐智軍教授對本病的病因病機(jī)認(rèn)識及治療經(jīng)驗(yàn)

3.1 肝郁氣滯為主之肛門墜脹

肝主疏泄，調(diào)控全身氣機(jī)活動，暢達(dá)情志，而肝失疏泄，則全身氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣為血之帥，氣滯則血不行，氣血失和，久之則滯結(jié)于肛門，引起肛門墜脹不適，對于肝郁氣滯引起的肛門墜脹患者，治療當(dāng)以疏肝解郁行氣，常用藥物以柴胡為主，柴胡歸肝膽等經(jīng)，辛行苦泄，性善條達(dá)肝氣，疏肝解郁，再輔以陳皮、枳實(shí)、厚樸、川楝子、郁金等具疏肝理氣之藥，或輔以白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血柔肝之品，共達(dá)疏肝理氣之效，方藥以柴胡疏肝散加減為主。

3.2 脾氣虛弱為主之肛門墜脹

在中醫(yī)理論中， 脾的一大生理功能是主升清，主運(yùn)化，是人之一身氣機(jī)升和降的重要樞紐，這一功能對維持人體各臟器的有序位置有著重要的作用，而脾氣虛弱，升提乏力，則可導(dǎo)致肛門墜脹不適。對于以脾虛為主的肛門墜脹，其治療當(dāng)以補(bǔ)脾為先，方選補(bǔ)中益氣湯加減，常用藥以黃芪、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、茯苓、陳皮、升麻、柴胡等為主，而在中醫(yī)理論中，肝與脾的關(guān)系密切，有學(xué)者研究《素問·寶命全形論》中“土得木而達(dá)”，強(qiáng)調(diào)木土之間克而為用的關(guān)系，認(rèn)為治肝不忘理脾，補(bǔ)脾不忘疏肝[18]。 故而在臨床觀察中不難發(fā)現(xiàn)，長期肛門墜脹的患者， 其臨床表現(xiàn)多有肝郁之象，直觀表現(xiàn)之一是情志上的異常， 多以焦慮憂思為主，故對于脾虛為主的肛門墜脹患者， 若伴有肝臟所主之癥，其治療在益氣補(bǔ)脾之余，可輔以疏肝之法。

3.3 腸道濕熱為主之肛門墜脹

腸道濕熱下注會引起肛門局部的氣血不和，從而導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受阻而引起肛門墜脹， 且從另一方面而言，肛門墜脹一主要病因?yàn)楦啬c疾患如結(jié)直腸息肉等，這類疾患的病因多以腸道濕熱為主[19]，故有濕熱為肛門墜脹主要病因之論，其治療則以清濕熱為主，方以黃連解毒湯加減，常用藥以黃芩、黃連、黃柏、葛根、苦參、銀花、薏苡仁等為主，而從肝與大腸的關(guān)系而言，有學(xué)者研究認(rèn)為大腸經(jīng)與肝經(jīng)共同環(huán)繞口唇，兩經(jīng)相通，內(nèi)部通過臟腑氣血經(jīng)脈網(wǎng)膜中相連的實(shí)質(zhì)絲管而溝通，二者相互影響，腸道功能失調(diào)會波及肝，肝臟功能失司可波及腸[20]。 因此，腸道濕熱蘊(yùn)結(jié)可導(dǎo)致肝失疏泄，而肝失疏泄，全身氣機(jī)不暢，血液及津液運(yùn)行不暢，又易內(nèi)生痰濕，飲停大腸，致腸道濕熱而生。 故對于以濕熱為主，伴有肝臟主癥狀的患者，其治療可在清腸道濕熱的基礎(chǔ)上，輔助以疏肝之法。

3.4 淤血阻滯為主之肛門墜脹

此類多考慮肛周術(shù)后引起，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后肛門墜脹者，可能與術(shù)后吻合釘殘留或手術(shù)本身刺激等因素有關(guān)[12]，從中醫(yī)而論，肛周皮肉受金刃所傷、異物殘留，致經(jīng)傷絡(luò)損，經(jīng)絡(luò)損傷則局部氣血運(yùn)行不暢，瘀滯于肛門，不通則痛，從而引起肛門墜脹疼痛不適，而血的正常運(yùn)行依賴于兩種力， 即氣的推動力和固攝力，氣行則血行，而肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，是血液正常運(yùn)行的重要因素之一，故對于術(shù)后導(dǎo)致肛門墜脹考慮血瘀引起的患者，其治療可在活血止痛之時(shí)輔以疏肝之法，常用藥有皂角刺、川芎、三七、當(dāng)歸、白芷、延胡索等活血止痛之品，配合枳實(shí)、厚樸、川楝子、郁金等理氣藥。

4 典型病例

患者，女，55 歲，2020年10月11日因“反復(fù)肛門墜脹疼痛不適1年，加重4月”就診于湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院，就診時(shí)患者肛門墜脹明顯，伴肛門疼痛不適，大便排出不暢，每次排便約30 min，小便較頻，精神欠佳，憂慮過甚，食納欠佳，睡眠欠佳，無明顯其他不適。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。肛查：指診見直腸下段松弛繞指，肛門括約肌松弛，未捫及明顯硬結(jié)腫塊。 患者既往有“甲減”“高血壓病”“冠心病”病史，考慮患者臨床癥狀較重，故囑患者住院治療，主要診斷考慮肛門墜脹。 中醫(yī)辨證為脾氣虧虛兼有肝氣郁結(jié)。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，辨證予補(bǔ)中益氣湯和逍遙散加減口服以益氣升提，疏肝解郁，處方如下：黃芪30 g，黨參15 g，當(dāng)歸12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，升麻8 g，柴胡15 g，枳殼10 g，白芍12 g，生姜6 g，郁金12 g，火麻仁12 g，延胡索12 g，白芷12 g。 5 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服用。

2020年10月17日，患者住院期間規(guī)律服藥、作息及飲食，患者肛門墜脹較前緩解，每次持續(xù)約數(shù)小時(shí)，站立時(shí)及便時(shí)明顯，大便情況較前改善，肛周疼痛好轉(zhuǎn)，食納可，患者長期肛門墜脹，平素憂慮過甚，精神睡眠情況仍欠佳， 故在上文處方基礎(chǔ)上予去火麻仁、延胡索、白芷，加川楝子12 g，酸棗仁10 g，7 劑，繼續(xù)口服。

2020年10月24日，患者肛門墜脹程度較前好轉(zhuǎn)，每次持續(xù)時(shí)間較前減少，多3～5 小時(shí)，無明顯肛門疼痛，大便排出情況較前好轉(zhuǎn)，精神睡眠情況較前明顯改善，故予患者辦理出院，出院帶藥在上文處方基礎(chǔ)上去枳殼，加太子參15 g，14 劑，繼續(xù)口服，囑患者行提肛運(yùn)動，繼續(xù)規(guī)律飲食，保持大便通暢，調(diào)暢情志，后患者復(fù)診1 次予原方，14 劑，繼續(xù)口服，服完后未再就診，電話隨訪訴雖仍有肛門墜脹，但不影響正常生活。

按語：患者年老體弱，脾胃虛弱，脾氣不行，運(yùn)化失司，托舉無力，故見肛門墜脹，脾失健運(yùn)，清陽不升，從而導(dǎo)致肝失疏泄，故見情志不暢，憂慮過甚，從而加重肛門墜脹癥狀，結(jié)合舌脈象，辨證當(dāng)為脾氣虧虛證兼肝氣郁結(jié)。故治宜益氣升提，疏肝解郁，方以補(bǔ)中益氣湯加減為主，輔以逍遙散加減，方中重用黃芪補(bǔ)中益氣升提為君，黨參、白術(shù)、陳皮、茯苓健脾益氣，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，升麻、柴胡有升陽舉陷之功，柴胡配合枳殼、白芍以起疏肝理氣之效，郁金加強(qiáng)行氣解郁之功，生姜護(hù)胃，火麻仁通便，延胡索、白芷理氣止痛。 后大便及疼痛好轉(zhuǎn)，二方故去火麻仁、延胡索及白芷，加用川楝子加強(qiáng)行氣解郁之效， 加入酸棗仁以養(yǎng)心安神。三方時(shí)患者情志較前改善，原方基礎(chǔ)上去枳殼，加太子參益氣養(yǎng)胃生津，以起調(diào)養(yǎng)之功。

5 小結(jié)

肛門墜脹不是一種單獨(dú)的疾病，就決定了其目前沒有規(guī)范診治方案的現(xiàn)狀，而通過長期臨床中的觀察及結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究，唐智軍教授總結(jié)了肛門墜脹患者的病因以肝郁、氣虛、濕熱及血淤為主，但在長期臨床觀察中可以發(fā)現(xiàn)，除肝郁氣滯為主之外的肛門墜脹患者，臨床表現(xiàn)多伴有肝之所主的癥狀，因此，唐智軍教授在臨床實(shí)踐中，從肝主疏泄這一主要生理功能方面出發(fā)，發(fā)現(xiàn)在肛門墜脹患者的治療中合理運(yùn)用疏肝之法，或主治，或輔治，可取得理想的治療效果，值得臨床借鑒應(yīng)用。