朱熹熹 喬 進(jìn)▲ 徐麗娜

1.南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇南通 226006；2.南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇南通 226006

呼吸內(nèi)科常用的藥物有止咳、平喘、祛痰、退熱、鎮(zhèn)靜、抗菌藥物等，其中抗菌藥物占據(jù)了呼吸內(nèi)科用藥中的很大比例，抗菌藥物的合理應(yīng)用直接反映了呼吸內(nèi)科的整體的合理用藥水平。 近年來，隨著呼吸內(nèi)科各類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，在呼吸系統(tǒng)疾病達(dá)到了一定的治療效果的同時，也帶來了臨床比較棘手的問題，即細(xì)菌耐藥性的增加，為部分患者的臨床治療帶來了相當(dāng)?shù)睦щy。 原國家衛(wèi)計委早在2011—2013年在全國范圍內(nèi)廣泛開展抗菌藥物臨床專項整治活動，專項整治活動中明確提出加強(qiáng)重點科室的抗菌藥物的臨床使用管理[1]，南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院確定的臨床重點科室包括了呼吸內(nèi)科。與外科手術(shù)切口及傷口“看得見的感染”比較，呼吸內(nèi)科普遍被認(rèn)為是“看不見的感染”，正是由于“看不見的感染”，在抗菌藥物的選擇方面，通常品種選擇較為高檔，以覆蓋大多數(shù)革蘭陰性菌，甚至包括非典型病原菌。 呼吸內(nèi)科的患者有青年患者，但老年患者占據(jù)了大多數(shù)，此類患者呼吸功能差，免疫功能也相對低下[2-4]，在治療用抗菌藥物的選擇方面，需要考慮較多的因素，如何在對此類患者達(dá)到治療目的的同時也能做到合理應(yīng)用抗菌藥物，是臨床醫(yī)師，也是臨床藥師共同關(guān)注的話題。本研究通過調(diào)查與分析呼吸內(nèi)科住院患者抗菌藥物的使用情況，利用合理用藥PASS 系統(tǒng)對呼吸內(nèi)科住院患者抗菌藥物使用量排名前5 位、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、接受抗菌藥物治療呼吸內(nèi)科住院患者微生物樣本送檢率、 抗菌藥物的給藥方式、抗菌藥物聯(lián)合使用情況分別進(jìn)行統(tǒng)計與分析，分析潛在的問題， 通過專項整治活動在呼吸內(nèi)科取得的成效，進(jìn)一步推廣到臨床各科室。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

利用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（prescription automatic screening system，PASS）對2016—2020年南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者抗菌藥物使用量排名前5 位、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、接受抗菌藥物治療患者微生物樣本送檢率（包括總送檢率、接受限制級抗菌藥物治療患者微生物樣本送檢率與接受特殊使用級抗菌藥物治療患者微生物樣本送檢率）、抗菌藥物的給藥方式、抗菌藥物聯(lián)合使用情況分別進(jìn)行檢索統(tǒng)計。其中排除抗結(jié)核藥物、外用滴眼、滴耳制劑及具有抗菌效用的中藥類制劑。

1.2 研究方法

將PASS 系統(tǒng)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)整理到Excel 表中，將所涉及的項目進(jìn)行分類統(tǒng)計分析。 其中，住院患者抗菌藥物使用率=住院患者使用抗菌藥物例數(shù)/住院患者總例數(shù)×100%； 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物累計限定日劑量（defined daily doses，DDDs）/住院患者住院總天數(shù)×100；接受抗菌藥物治療患者微生物樣本總送檢率=總送檢例數(shù)/使用抗菌藥物例數(shù)×100%；接受限制級抗菌藥物治療患者微生物樣本送檢率=限制使用級抗菌藥物送檢例數(shù)/使用限制使用級抗菌藥物例數(shù)×100%；接受特殊使用級抗菌藥物治療患者微生物樣本送檢率=特殊使用級抗菌藥物送檢例數(shù)/使用特殊使用級抗菌藥物例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，若期望值＜5 時行Fisher 精確檢驗， 多組率的兩兩比較采用Bonferroni 方法校正， 檢驗水準(zhǔn)α=原α 水平/比較次數(shù)，即0.05/10=0.005。

2 結(jié)果

2.1 不同年份呼吸內(nèi)科用量排名前5 位抗菌藥物的比較

通過PASS 系統(tǒng)對2016—2020年每年排名前5 位的抗菌藥物進(jìn)行比較分析，2016—2020年，碳青霉烯類抗菌藥物的用量整體呈下降趨勢， 從2019年開始，碳青霉烯類抗菌藥物已不再是前5 名；喹諾酮類抗菌藥物中莫西沙星的用量呈下降趨勢，取而代之的是左氧氟沙星；三代頭孢類抗菌藥物的用量每年都較高，但是青霉素、頭孢菌素類加酶抑制劑的用量呈現(xiàn)逐年增加的趨勢（表1）。

表1 不同年份呼吸內(nèi)科用量排名前5 位抗菌藥物的比較

2.2 不同年份呼吸內(nèi)科住院患者抗菌藥物使用率與使用強(qiáng)度的比較

近5年，呼吸內(nèi)科住院患者抗菌藥物的使用率呈下降趨勢， 從2016年的89.58%下降為2020年的72.11%；呼吸內(nèi)科住院患者抗菌藥物的使用強(qiáng)度隨著使用率的下降也隨之下降，由2016年的120.94 下降為2020年的89.85（表2）。

表2 不同年份呼吸內(nèi)科住院患者抗菌藥物使用率與使用強(qiáng)度的比較

2.3 不同年份接受抗菌藥物治療呼吸內(nèi)科住院患者微生物樣本送檢率的比較

2016—2020年接受抗菌藥物治療患者總送檢率、接受限制級抗菌藥物治療患者微生物樣本送檢率與接受特殊使用級抗菌藥物治療患者微生物樣本送檢率均符合標(biāo)準(zhǔn)， 且2016—2020年總體呈逐年上升趨勢（表3）。

表3 不同年份接受抗菌藥物治療呼吸內(nèi)科住院患者微生物樣本送檢率的比較[%（n/N）]

2.4 不同年份抗菌藥物給藥方式的比較

2016—2020年呼吸內(nèi)科住院患者的給藥方式中，以靜脈給藥為主要給藥方式，比例高于口服給藥與其他給藥方式（表4）。

表4 不同年份抗菌藥物給藥方式的比較[%（n/N）]

2.5 不同年份抗菌藥物單用或聯(lián)用情況的比較

2016—2020年呼吸內(nèi)科住院患者單一用藥的比例逐年升高，二聯(lián)、三聯(lián)及四聯(lián)用藥的比例整體呈下降趨勢，但比例最高的依然是二聯(lián)用藥，2020年二聯(lián)用藥比例達(dá)54.67%， 比例高于單一用藥及其他聯(lián)用情況（表5）。

表5 不同年份抗菌藥物單用或聯(lián)用情況的比較[%（n/N）]

3 討論

抗菌藥物使用分布于臨床各科室，內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)室等，其中，內(nèi)科使用抗菌藥物以呼吸內(nèi)科為代表。 呼吸內(nèi)科年輕患者所患疾病以肺炎（主要指社區(qū)獲得性肺炎）為主，中老年患者疾病種類較多，有肺炎、慢性阻塞性肺疾?。毙园l(fā)作）、混合型的肺部感染，上述疾病均需要用到抗菌藥物這把“武器”，甚至是在患者入院后的第一時間就應(yīng)使用抗菌藥物[5-6]。在內(nèi)科體系中，呼吸內(nèi)科是抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動中的重點監(jiān)控科室之一，因此，加強(qiáng)呼吸內(nèi)科抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用， 對促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物的管理、遏制細(xì)菌耐藥有重要意義。

3.1 抗菌藥物的用量排名

分析近5年來呼吸內(nèi)科用量排名前5 位抗菌藥物發(fā)現(xiàn)，三代頭孢在呼吸內(nèi)科一直用量較大。 呼吸內(nèi)科大多數(shù)為中老年患者，以肺部感染、慢性阻塞性肺疾病及支氣管擴(kuò)張較為多見，其可能致病菌以革蘭陰性菌為主。三代頭孢菌素類抗菌藥物的抗菌譜對革蘭陰性菌的作用較一二代頭孢菌素類抗菌藥物要強(qiáng)，對于中老年患者的肺部感染、慢性阻塞性肺疾病或支氣管擴(kuò)張， 選用三代頭孢菌素能更好地覆蓋革蘭陰性菌，其中三代頭孢中的頭孢他啶對支氣管擴(kuò)張的可能致病菌（銅綠假單胞菌）有較強(qiáng)的抗菌效果[7-8]，因此頭孢他啶在呼吸內(nèi)科近5年來用量處于前列。碳青霉烯類抗菌藥物的用量在2016—2020年呈逐年下降趨勢，是由于2015年版的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確提出了碳青霉烯類抗菌藥物在臨床的適應(yīng)癥[9]。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對各科室碳青霉烯類抗菌藥物使用進(jìn)行了嚴(yán)格監(jiān)控，嚴(yán)格掌握用藥指征， 逐漸降低了碳青霉烯類抗菌藥物的用量。青霉素、頭孢菌素類加酶抑制劑（頭孢噻肟鈉舒巴坦與哌拉西林鈉他唑巴坦）的用量呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，一方面反映了呼吸內(nèi)科醫(yī)師對抗菌藥物的選擇出現(xiàn)變化，也反映了近5年來呼吸內(nèi)科耐藥菌的變化。

3.2 抗菌藥物使用率與使用強(qiáng)度

《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中提出， 三級綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率≤60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40[10-11]。 呼吸內(nèi)科由于患者人群比較特殊， 在一定程度上不能達(dá)到這樣的要求，醫(yī)院的抗菌藥物使用率與使用強(qiáng)度的指標(biāo)也是需要結(jié)合各科室的平均值加以權(quán)衡。 但近5年來，通過對抗菌藥物合理應(yīng)用的不斷干預(yù)，呼吸內(nèi)科的抗菌藥物使用率與使用強(qiáng)度呈下降趨勢，雖未能達(dá)到醫(yī)院的平均水平，已經(jīng)體現(xiàn)出了抗菌藥物的合理應(yīng)用在該科室的持續(xù)改進(jìn)。

3.3 接受抗菌藥物治療患者微生物樣本送檢率

《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中要求接受抗菌藥物治療患者總送檢率≥30%，接受限制級抗菌藥物治療患者微生物樣本送檢率≥50%，接受特殊使用級抗菌藥物治療患者微生物樣本送檢率≥80%，2016—2020年的各項送檢率數(shù)據(jù)比較可以看出，呼吸內(nèi)科已經(jīng)達(dá)到了要求，并且各項送檢率呈現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 提高微生物樣本送檢率，能更好地指導(dǎo)臨床選用針對性的抗菌藥物，盡早給予正確、合理的抗菌藥物治療，能有效遏制細(xì)菌耐藥，同時對于降低抗菌藥物的使用強(qiáng)度也有積極的作用[12-13]。

3.4 抗菌藥物給藥方式

在給藥方式中，靜脈給藥占據(jù)了半數(shù)以上，呼吸內(nèi)科住院患者使用的抗菌藥物以粉針劑為主，少數(shù)為口服制劑。靜脈給藥效果好，無口服的首過效應(yīng)，能使抗菌藥物的效能得到最大發(fā)揮。 在呼吸內(nèi)科，有部分患者除了靜脈給予抗菌藥物， 同時也口服抗菌藥物。對于不符合口服給藥的患者，靜脈給藥是唯一的給藥方式。 2020年的靜脈給藥方式較2016年有所下降，可能與呼吸內(nèi)科整體抗菌藥物的使用率下降有關(guān)。

3.5 抗菌藥物單用或聯(lián)用

呼吸內(nèi)科患者較少給予單一用藥，對于年輕肺炎患者，較多地給予單一用抗菌藥物，對于中老年患者的肺部感染或哮喘伴感染患者， 較多地給予聯(lián)合用藥，結(jié)合送檢情況，若伴有真菌感染或真菌感染傾向，會三聯(lián)甚至四聯(lián)用藥。二聯(lián)用抗菌藥物是目前呼吸內(nèi)科主要的用藥方式。大量研究表明[14-16]，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥現(xiàn)象逐漸升高的因素之一就是聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，且耐藥菌多為多藥耐藥菌，尤其是當(dāng)患者再次發(fā)生肺部感染的時候， 上述患者在聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的時候，部分患者會因為聯(lián)合應(yīng)用不合理而加重細(xì)菌耐藥。呼吸內(nèi)科常用的聯(lián)合用藥方案有三代頭孢+呼吸喹諾酮類，青霉素、頭孢菌素類加酶抑制劑+呼吸喹諾酮類，或者再結(jié)合硝基咪唑類抗菌藥物。 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物對于肺部感染較重的患者效果顯著， 但是對于輕微的肺部感染，會導(dǎo)致資源浪費，同時導(dǎo)致臨床耐藥菌的產(chǎn)生。 建議臨床醫(yī)師嚴(yán)格把握聯(lián)合用藥指征（如支氣管哮喘未合并感染或肺栓塞患者， 不推薦聯(lián)合用抗菌藥物）。

抗感染是呼吸內(nèi)科必不可少的治療手段，但是如何正確運用抗菌藥物這把“武器”是臨床醫(yī)師需要不斷學(xué)習(xí)的必修課程。呼吸內(nèi)科抗菌藥物的合理使用除了需要臨床醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，同時需要臨床藥師、檢驗科、細(xì)菌室、感染管理科多方面共同配合，從而在控制感染的同時也能合理應(yīng)用抗菌藥物[17-19]。

綜上所述，南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院需不斷建立健全抗菌藥物的干預(yù)措施，通過院內(nèi)宣傳與行政干預(yù)相結(jié)合的方式， 持續(xù)落實抗菌藥物分級管理制度，結(jié)合國家抗菌藥物的專項整治活動，促使呼吸內(nèi)科合理使用抗菌藥物的持續(xù)改進(jìn)。