趙 輝 張吉權(quán)

湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院放射科，湖北咸寧437000

心肌缺血屬心臟病理生理過程，是由冠狀動脈狹窄、心肌供血、供氧不足引起，其發(fā)病典型癥狀為活動相關(guān)心前區(qū)疼痛[1]。 該疾患會影響患者心臟泵血收縮和舒張功能，且隨著病情加重會出現(xiàn)心律失常、心功能不全等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為全身心血管及消化系統(tǒng)全身癥狀，若未及時診斷并給予治療，將會威脅患者生命健康[2-3]。 目前，臨床上診斷心肌缺血應(yīng)用方式有CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）、基于CT 血管成像的血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，CT-FFR）及冠狀動脈CT 血管造影 （coronary CT angiography，CCTA），前兩者雖然被多數(shù)研究證實對缺血病變具良好診斷效果，但由于技術(shù)要求高，診斷過程為有創(chuàng)診斷，未被推廣應(yīng)用[4-5]。 CCTA 為一種非侵入性檢查方法，其已被廣泛應(yīng)用于阻塞性灌裝動脈疾病的排除過程，預(yù)測血管狹窄程度敏感度良好。 相關(guān)研究表明[6]，在急性胸痛診斷中，CCTA 診斷陰性預(yù)測值較高，且早期診斷可為患者后續(xù)治療方案制定提供依據(jù)，縮短患者住院時間，促進(jìn)患者康復(fù)。 本研究主要探究CCTA 血管斑塊特點與狹窄情況預(yù)測心肌缺血的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月咸寧市第一人民醫(yī)院接收疑診或已知的冠心病患者88 例（病變血管196 支）作為研究對象，金標(biāo)準(zhǔn)為心肌FFR 測定值，根據(jù)FFR 值分為缺血組（n=45，99 支病變血管，F(xiàn)FR值≥0.8）與非缺血組（n=43，97 支病變血管，F(xiàn)FR 值＜0.8）。缺血組中，男23 例，女22 例；年齡41～79 歲，平均（59.99±8.83）歲；血管病變類型：單支病變33 支，雙支病變30 支，3 支病變36 支。 非缺血組中，男23 例，女20 例；年齡40～78 歲，平均（58.98±8.82）歲；血管病變類型：單支病變32 支，雙支病變32 支，3 支病變33支。兩組患者基線資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。 本研究經(jīng)患者及家屬知情并同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者缺血組患者均滿足心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，非缺血組患者經(jīng)影像學(xué)檢查存在血管病變[5]；②患者基線資料完整；③均接受CCTA、冠狀動脈造影（coronary artery angiography，CAG）與血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）檢查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究檢查方法不耐受；②存在嚴(yán)重的臟器功能障礙；③患者機(jī)體酸堿失衡；④妊娠期孕婦。

1.2 方法

1.2.1 CCTA 檢查 采用安科ANATOM16 多層螺旋CT機(jī)進(jìn)行胸部CT 掃描。 掃描時，向患者的右肘靜脈進(jìn)行對比劑的注射，設(shè)置好參數(shù)后進(jìn)行掃描，重建每個心動周期相位窗上的橫斷面CT 圖像，獲取回旋支、前降支、左主干、右冠狀動脈等的冠狀動脈相關(guān)的重建圖像。 將重建圖像經(jīng)后處理技術(shù)進(jìn)行處理后，獲取斑塊相關(guān)定量參數(shù)，包括總斑塊負(fù)荷（包括鈣化與非鈣化斑塊負(fù)荷） 等。 斑塊負(fù)荷=斑塊體積/血管體積×100%，重構(gòu)指數(shù)（remodeling index，RI）=病變管腔面積/參照血管管腔面積（近端無斑塊處）。 斑塊最小密度由CT 數(shù)據(jù)直接獲取。

1.2.2 CAG 檢查 采用GE 公司生產(chǎn)的Innova IGS 530數(shù)字減影血管造影機(jī)，采用碘帕醇（濃度：370 mg/ml）作為對比劑， 患者經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)絲插入血管，多角度觀察冠狀動脈，通過造影劑顯示血管狀態(tài)。 取出導(dǎo)管后，于出血處用敷料及繃帶包扎止血。

1.2.3 FFR 檢查 采用血流儲備分?jǐn)?shù)測量設(shè)備（深圳北芯生命科技有限公司），先行主動脈壓校零和體外壓力導(dǎo)絲調(diào)零，校準(zhǔn)冠脈口部或主動脈根部平均壓力（Pa）和壓力導(dǎo)絲的平均壓力（Pd）。 靜脈以140 g/（kg·min）劑量微泵泵入腺苷， 冠狀動脈達(dá)到最大擴(kuò)張狀態(tài)時，記錄FFR 值，回撤壓力導(dǎo)絲，驗證Pa 和Pd 無漂移。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分析兩組患者檢查結(jié)果即血管狹窄程度及血管斑塊形成情況，其中血管狹窄程度評估標(biāo)準(zhǔn)[6]：重度狹窄是指狹窄程度＞75%，中度狹窄是指狹窄程度50%～75%，輕度狹窄是指狹窄程度＜50%。 與最近的一條無病變的血管進(jìn)行對比， 斑塊負(fù)荷=斑塊體積/血管體積×100%，RI=病變管腔面積/參照血管管腔面積（近端無斑塊處）[7]。 斑塊最小密度由CT 數(shù)據(jù)直接獲取。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，采用ROC 曲線分析CCTA 血管斑塊特點、 血管狹窄率診斷心肌缺血的價值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病變血管狹窄程度的比較

缺血組病變血管狹窄程度重于非缺血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者病變血管狹窄程度的比較[n（%）]

2.2 兩組患者病變血管斑塊特點的比較

缺血組病變血管斑塊負(fù)荷、斑塊體積、鈣化積分高于非缺血組，病變長度低于非缺血組，CT 高危斑塊、低密度斑塊多于非缺血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者病變血管斑塊特點的比較（±s）

表2 兩組患者病變血管斑塊特點的比較（±s）

組別 病變血管數(shù)（支） 斑塊負(fù)荷（%） 斑塊體積（mm3） CT 高危斑塊[n（%）] 低密度斑塊[n（%）] 鈣化積分（分） 病變長度（mm）缺血組非缺血組t 值P 值99 97 62.45±10.12 56.79±6.66 4.615＜0.001 46.23±12.02 43.15±5.31 2.312 0.022 32（32.32）11（11.34）12.596＜0.001 25（25.25）13（13.40）4.402 0.036 134.35±66.58 109.26±38.24 3.226 0.002 20.50±4.40 17.59±4.75 4.447＜0.001

2.3 CCTA 血管斑塊特點、血管狹窄率診斷心肌缺血的ROC 曲線分析

將上述2.1 與2.2 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入ROC 曲線分析， 結(jié)果顯示，CCTA 病變血管狹窄率（＞75%狹窄）預(yù)測心肌缺血的AUC 為0.626（95%CI=0.548～0.705，P＜0.05），CT 高危斑塊預(yù)測的AUC 為0.605（95%CI=0.526～0.684，P＜0.05），病變長度預(yù)測的AUC 為0.696（95%CI=0.622～0.769，P＜0.05），聯(lián)合檢測預(yù)測的AUC 為0.759（95%CI=0.692～0.825，P＜0.05）（表3，圖1，見封三）。

表3 CCTA 血管斑塊特點、血管狹窄率診斷心肌缺血的ROC 曲線分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，缺血組病變血管狹窄程度重于非缺血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示發(fā)生心肌缺血的患者其血管狹窄程度更為嚴(yán)重，且血管斑塊體積、負(fù)荷等特征均發(fā)生惡化。既往研究表明[8-9]，冠脈狹窄程度高會使心肌缺血總負(fù)荷增大，這與本研究結(jié)果一致。 本研究結(jié)果顯示，缺血組患者病變血管斑塊負(fù)荷、斑塊體積、鈣化積分、病變長度、CT 高危斑塊、低密度斑塊均高于非缺血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 相關(guān)研究表明[10-11]，CCTA 不但可以立體化、多角度、 全方位展示冠脈管壁斑塊性質(zhì)， 還可以清楚地表現(xiàn)斑塊大小及部位，且能精準(zhǔn)算出斑塊阻塞管腔程度，由此得出兩組冠狀動脈的差異程度，對于評估斑塊性質(zhì)有較高的臨床意義。

本研究ROC 分析結(jié)果顯示，CCTA 病變血管狹窄率（＞75%狹窄）、CT 高危斑塊、病變長度、聯(lián)合檢測預(yù)測心肌缺血的AUC 分別為0.626、0.605、0.696、0.759，這與耿文磊等[12-13]研究結(jié)果相近，提示CCTA 對冠狀動脈病變形態(tài)學(xué)特征評估效果良好。 武瑞鳳等[14]研究顯示，CCTA 預(yù)測缺血病變的靈敏度范圍在86%～97%。 徐永平等[15]關(guān)于CCTA 檢查血管狹窄程度預(yù)測心肌缺血效能的研究結(jié)果顯示，中重度病變血管狹窄診斷缺血病變的特異度為89.2%。 以上研究表明，CCTA 病變血管狹窄率及病變斑塊特點可作為診斷心肌缺血的重要指標(biāo)，且評估效果良好。 本研究對血管斑塊特點及狹窄程度聯(lián)合評估效果進(jìn)行了研究，聯(lián)合檢測效果要優(yōu)于單獨檢測。 有研究表明[16-18]，CCTA檢查病變血管斑塊特點有利于提高對心肌缺血的診斷能力，將血管狹窄率與斑塊特點相結(jié)合可提高心肌缺血診斷準(zhǔn)確度，這與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，CCTA 病變血管斑塊特點、 血管狹窄率對患者心肌缺血的預(yù)測效能顯著，兩者聯(lián)合可作為心肌缺血的重要診斷指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。