孔祥云 隋 成 周 晶 崔金花

大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院麻醉科，遼寧大連 116021

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是一種保腎碎石技術(shù)，通過擊碎結(jié)石并將結(jié)石排出體外[1-2]。 PCNL 術(shù)對(duì)肌肉松弛的要求較低，但對(duì)鎮(zhèn)痛效果要求較高。 臨床通常采取椎管內(nèi)麻醉，患者麻醉不全，易出現(xiàn)呼吸阻滯，心率出現(xiàn)較大的波動(dòng)[3-4]。單點(diǎn)單次胸椎旁阻滯， 局麻藥注射在胸部脊神經(jīng)，通過阻滯肋間神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[5-6]?；诖?，本研究將其應(yīng)用于PCNL 患者中，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年2月大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院麻醉科收治的60 例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）與觀察組（30 例）。 對(duì)照組中，男15 例，女15 例；年齡22～80 歲，平均（59.03±3.12）歲；體重60～75 kg；平均（67.34±5.12）kg。 觀察組中，男14 例，女16 例；年齡22～80 歲，平均（61.03±2.31）歲；體重60～75 kg；平均（66.57±5.31）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及其家屬均知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲定位下符合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[7]；②體重指數(shù)＞23 kg/m2；③無胸椎病變及畸形。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身免疫性疾病者；②凝血功能異常；③穿刺部位有感染。

1.2 方法

對(duì)照組給予椎管內(nèi)麻醉術(shù)， 靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172，生產(chǎn)批號(hào)：01A06171；規(guī)格：1 ml:50 μg），并對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，面罩持續(xù)性供氧。 患者側(cè)臥位間隙時(shí)進(jìn)行穿刺，同時(shí)要注入2 ml 的0.5%布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司； 生產(chǎn)批號(hào)：201905213； 規(guī)格：5 ml:37.5 mg）。 隨后將腰部穿刺針退出，放置在硬膜外導(dǎo)管的2 cm 處，觀察血壓波動(dòng)情況。

觀察組予以超聲引導(dǎo)單點(diǎn)單次胸椎旁阻滯術(shù)，取側(cè)臥位， 使用彩色多普勒超聲診斷儀定位胸椎橫突。常規(guī)消毒，選擇21G 長(zhǎng)100 mm 顯影穿刺針采用矢狀面掃描平面內(nèi)進(jìn)針， 回抽無回血后注入5 ml 生理鹽水，若見胸膜下移表明位置正確，注入0.5%羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：201906184；規(guī)格：75 mg）。 直至阻滯平面達(dá)T8-L1后停止。 兩組患者均觀察48 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、各時(shí)間點(diǎn)的生命體征。 ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括兩組患者的手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、術(shù)后排期時(shí)間及住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、24 h 的VAS 評(píng)分。 用10 cm 的一條線，分成11等份，兩端分別為“0 分”端和“10 分”端，“0 分”表示無痛，“10 分”表示難以忍受的最劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈[8]。 ③比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、建立碎石通道后（T2）、碎石開始后10 min（T3），結(jié)束（T4）時(shí)的生命體征，包括平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30 65.79±10.23 73.24±10.15 2.832 0.006 65.23±9.24 72.34±9.21 2.985 0.004 6.34±1.12 14.28±2.42 16.309＜0.001 4.21±1.02 5.54±1.21 4.603＜0.001

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較

術(shù)前， 兩組VAS 評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12、24 h，兩組VAS 評(píng)分低于本組術(shù)前，且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；VAS：視覺模擬量表

組別 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值6.12±1.31 6.22±1.03 0.329 0.744 4.98±1.21a 5.63±1.11a 2.168 0.034 3.21±0.23a 4.25±0.14a 19.881＜0.001 1.12±0.24a 2.06±0.43a 10.455＜0.001

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 及HR 的比較

T0時(shí)，兩組MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 組內(nèi)比較，觀察組T1～T4的MAP、HR 均低于T0，對(duì)照組T1～T4的MAP 低于T0，T1時(shí)的HR 低于T0，T2～T4的HR 高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，觀察組T1、T4的MAP 高于對(duì)照組，T2、T3的MAP 低于對(duì)照組；觀察組T1的HR 高于對(duì)照組，T2～T4的HR 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3～4）。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較（mmHg，±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；MAP：平均動(dòng)脈壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值103.21±4.21 104.43±3.02 1.291 0.203 84.45±5.20a 77.35±4.13a 5.856＜0.001 91.23±10.20a 97.12±10.43a 2.211 0.031 80.70±5.24a 87.51±5.63a 4.851＜0.001 93.51±10.15a 78.12±10.16a 4.231＜0.001

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR 的比較（次/min，±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR 的比較（次/min，±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；HR：心率

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值78.31±10.11 77.34±10.21 0.371 0.713 68.41±5.37a 63.36±6.13a 3.394 0.001 73.32±5.15a 82.67±5.17a 3.265 0.002 61.46±7.05a 78.58±6.03a 10.108＜0.001 72.12±10.16a 88.15±10.02a 3.851＜0.001

3 討論

PCNL 操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可能對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)造成不同程度的影響[9-12]。 臨床通常選擇椎管內(nèi)麻醉術(shù)， 但在手術(shù)過程中患者交感神經(jīng)興奮性增加，患者在麻醉后呼吸及平均動(dòng)脈壓波動(dòng)較大，嚴(yán)重威脅患者生命安全[13]。 為此探求合理的麻醉方法對(duì)患者的預(yù)后較為關(guān)鍵。

超聲引導(dǎo)單點(diǎn)單次胸椎旁阻滯通過穿刺針將局部麻醉藥物注射到椎旁間隙， 引起該側(cè)的脊神經(jīng)后支、交感神經(jīng)的阻滯和肋間神經(jīng)出現(xiàn)與注射部位鄰近節(jié)段以及同側(cè)軀體相應(yīng)麻醉效果的區(qū)域性神經(jīng)阻滯，對(duì)心血管功能影響較小， 胸交感神經(jīng)阻滯程度弱，血管擴(kuò)張不明顯，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定[14-17]。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)單點(diǎn)單次胸椎旁阻滯能縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少出血量。 單點(diǎn)單次胸椎旁阻滯可以準(zhǔn)確定位神經(jīng)根的具體部位，避免麻醉藥物在血管內(nèi)大面積擴(kuò)散， 其次通過在T1進(jìn)行單劑量阻滯， 可有效對(duì)腎臟及輸尿管進(jìn)行有效阻滯，從而降低術(shù)中的出血量，縮短術(shù)后排氣時(shí)間[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12、24 h，兩組VAS評(píng)分低于本組術(shù)前，且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)單點(diǎn)單次胸椎旁阻滯可緩解患者可降低術(shù)后疼痛。可將麻醉藥物注入胸椎的筋膜間，對(duì)胸背神經(jīng)、胸外側(cè)及內(nèi)側(cè)神經(jīng)阻滯，從而可更有效的控制疼痛[20]，其次可以實(shí)時(shí)觀察整個(gè)進(jìn)針過程及局麻藥的擴(kuò)散情況[21]。 選擇平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，可以將藥液注射到距離椎間孔相對(duì)較遠(yuǎn)的胸椎旁間隙內(nèi)增加了術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

T0時(shí)，兩組MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組T1、T4的MAP 高于對(duì)照組，T2、T3的MAP低于對(duì)照組， 觀察組T1的HR 高于對(duì)照組，T2～T4的HR 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 提示超聲引導(dǎo)單點(diǎn)單次胸椎旁阻滯對(duì)PCNL 術(shù)后患者平均動(dòng)脈壓及心率影響較小。 通過可視化操作局麻藥物更加靠近目標(biāo)神經(jīng)部位， 避免了硬外麻醉藥硬膜外腔大面積擴(kuò)散帶來的血管明顯擴(kuò)張而導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓波動(dòng)，心律不齊，阻滯區(qū)域局限平均動(dòng)脈壓較穩(wěn)定[22-23]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)單點(diǎn)單次胸椎旁阻滯應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后治療可縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少出血量，可降低疼痛，對(duì)動(dòng)脈壓及心率影響較小。