張輝林 周琳君 吳田珠 張德生 劉 勇 毛青華 郭全福 華瑞芳

江西省贛州市立醫(yī)院，江西贛州 341000

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病患者最主要的治療手段，長期治療極易出現(xiàn)鈣、磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等并發(fā)癥[1]。鈣、磷代謝紊亂可能誘發(fā)血管鈣化，引起MHD 患者心血管病變，增加病死率。 研究顯示[2]，帕立骨化醇能改善MHD 患者常伴隨的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，抑制甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）的合成以及降低心血管疾病的發(fā)生， 但長期使用可能會產(chǎn)生高鈣、高磷血癥[3]。碳酸鑭作為一種不含鋁和鈣的新型結(jié)合劑，有較好的磷結(jié)合能力且易排出體外[4]，聯(lián)合帕立骨化醇可以有效控制MHD 患者的血清PTH 合成，改善高磷血癥[5]。 但兩者對于MHD 患者骨密度影響的報道較少。 因此，本研究通過探討碳酸鑭咀嚼片聯(lián)合帕立骨化醇對MHD 患者鈣、磷代謝及骨密度的影響，旨在為臨床治療MHD 患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年5月贛州市立醫(yī)院收治的90 例MHD 患者，其中男50 例，女40 例；年齡45～65 歲，平均（55.63±5.41）歲。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為A 組（30 例）、B 組（30 例）與C 組（30例）。A 組中，男16 例，女14 例；年齡45～65 歲，平均（55.43±5.21）歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病16 例，非糖尿病腎病14例。B 組中，男17 例，女13 例；年齡45～65 歲，平均（55.77±5.62）歲；糖尿病腎病15 例，非糖尿病腎病15例。C 組中，男17 例，女13 例；年齡45～65 歲，平均（55.69±5.42）歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病17 例，非糖尿病腎病13 例。三組患者的年齡、性別及原發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病行維持性透析治療[6]，仍具有殘余腎功能，透析齡超過半年，透析頻率為3 次/周，每次時間約4 h，一般狀態(tài)較穩(wěn)定；②白蛋白≥25 g/L，且體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥16 kg/m2；③非難糾正的嚴(yán)重貧血患者；④未合并其他慢性疾病；⑤無慢性感染性或消耗性疾病患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全；②合并腫瘤；③對本研究所用藥物過敏者；④高血壓難以糾正；⑤凝血功能障礙者；⑥合并嚴(yán)重腦血管、肝及其他系統(tǒng)等疾病；⑦精神病患者依從性較差；⑧3 個月之內(nèi)使用過本研究藥物或免疫抑制類藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬同意本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均采用具有膜面積1.5 m2的低通量聚砜膜透析器的DBB-27C 血液透析機(jī)分析儀（威海威高血液凈化制品有限公司）進(jìn)行MHD 治療。

A 組予以碳酸鑭咀嚼片（湖南明瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203039，規(guī)格：500 mg×20 片，生產(chǎn)批號：20200514）治療，2 片/次，3 次/d，持續(xù)服用1 個月。

B 組予以帕立骨化醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183043，規(guī)格：1 ml∶5 μg，生產(chǎn)批號：20200603）治療，劑量為0.04～0.10 μg/kg，單次注射，透析過程中隨時給藥，持續(xù)治療1 個月。

C 組予以碳酸鑭咀嚼片聯(lián)合帕立骨化醇治療，具體治療方法同A 組、B 組，持續(xù)治療1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量和骨密度 分別于治療前、治療1 d 后采用腎臟病生活質(zhì)量簡表（kidney disease quality of life short form，KDQOL-SF）[7]評價患者的生活質(zhì)量，采用骨密度測試儀測定患者左髖關(guān)節(jié)骨密度（bone mineral density，BMD）[8]值。 KDQOL-SF 評分量表指標(biāo)包括生理功能及職能、情感健康及職能、社會支持、活力、腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)、工作狀態(tài)和疼痛方面等。 通過專有公式計(jì)算出生活質(zhì)量總分，總分為80 分，得分越高提示生活質(zhì)量越高。

1.3.2 人體測量學(xué)指標(biāo) 分別于治療前、治療1 d 后記錄所有患者的肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold thickness，TSF）和中臂圍（mid-arm muscle circumference，MAC）[9]。 MAC 的測量方法為患者取上臂自然下垂時的中點(diǎn)，用皮卷尺測量該處周徑3 次，取平均值，主要反映肌肉儲存和消耗程度；TSF 的測量方法為在患者肩峰與尺骨鷹嘴中點(diǎn)上約2 cm 處， 以左手拇食指將皮膚連同皮下組織捏起， 再測量拇指下皮褶厚度，同一部位連測3 次，取平均值，主要反映患者的脂肪儲備情況。

1.3.3 鈣、 磷代謝指標(biāo)水平 分別于治療前、 治療1 d后取患者空腹靜脈血，離心得血清后，采用全自動生化分析儀（日本東芝，TDA-120FR）檢測患者的血磷、血鈣等鈣、磷代謝指標(biāo)水平。

1.3.4 營養(yǎng)指標(biāo)水平 分別于治療前、治療1 d 后取患者空腹靜脈血，離心得血清后，采用全自動生化分析儀檢測患者的肌酐和白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)水平。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄所有患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率，包括上腹不適、噯氣、便秘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析， 同組治療前后比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后KDQOL-SF 評分和BMD 的比較

治療后，C 組的KDQOL-SF 評分和BMD 高于A、B 兩組，且高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B 兩組患者治療前后的KDQOL-SF 評分和BMD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組患者治療前后KDQOL-SF 評分和BMD 的比較（±s）

表1 三組患者治療前后KDQOL-SF 評分和BMD 的比較（±s）

注 與A 組同期比較，aP＜0.05；與B 組同期比較，bP＜0.05；KDQOL-SF：腎臟病生活質(zhì)量簡表；BMD：骨密度

組別 例數(shù) KDQOL-SF（分）治療前 治療后 t 值 P 值BMD（g/cm2）治療前 治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組B 組C 組30 30 30 1.170 0.355 4.906 F 值P 值45.26±8.24 46.41±8.84 45.39±8.41 0.165 0.848 47.06±8.61 46.98±8.74 53.16±8.94ab 4.909 0.010 0.082 1.114＜0.001 0.42±0.13 0.39±0.12 0.41±0.10 0.508 0.603 0.43±0.12 0.41±0.11 0.49±0.15ab 3.174 0.046 0.438 0.953 3.505 0.081 0.092＜0.001

2.2 三組患者治療前后TSF、MAC 的比較

治療后，C 組的TSF、MAC 均大于A、B 組， 且大于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； A、B 兩組患者治療前后的TSF、MAC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組患者治療前后TSF、MAC 的比較（±s）

表2 三組患者治療前后TSF、MAC 的比較（±s）

注 與A 組同期比較，aP＜0.05；與B 組同期比較，bP＜0.05；TSF：肱三頭肌皮褶厚度；MAC：中臂圍

值 P 值MAC（cm）治療前 治療后 t 值 P 值58 26 09 F 值P 值0.192 0.826 8.935＜0.001 0.846 0.094＜0.001 22.13±4.21 22.39±4.18 22.24±4.19 0.029 0.971 23.13±4.13 23.14±4.15 26.39±4.28ab 6.043 0.003 1.313 0.986 5.367 0.083 1.024＜0.001

2.3 三組患者治療前后鈣、磷代謝指標(biāo)的比較

治療后，三組患者的血鈣水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組治療前后的血鈣水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后C 組的血磷水平低于治療前， 且低于A、B 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組患者治療前后鈣、磷代謝指標(biāo)的比較（mmol/L，±s）

表3 三組患者治療前后鈣、磷代謝指標(biāo)的比較（mmol/L，±s）

注 與A 組同期比較，aP＜0.05；與B 組同期比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 血鈣治療前 治療后 t 值 P 值血磷治療前 治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組B 組C 組30 30 30 0.859 0.894 0.876 F 值P 值2.67±0.23 2.72±0.20 2.68±0.21 0.460 0.633 2.71±0.28 2.68±0.29 2.72±0.29 0.158 0.854 0.166 0.162 0.158 2.45±0.34 2.41±0.35 2.43±0.34 0.102 0.903 2.41±0.30 2.40±0.32 2.14±0.26ab 8.112 0.001 0.685 0.163 5.295 0.259 0.858＜0.001

2.4 三組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平的比較

C 組治療后的肌酐水平低于A、B 組，白蛋白水平高于A、B 組，三組治療后的肌酐水平低于治療前，白蛋白水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 三組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平的比較（±s）

表4 三組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平的比較（±s）

注 與A 組同期比較，aP＜0.05；與B 組同期比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 肌酐（μmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值白蛋白（g/L）治療前 治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組B 組C 組30 30 30 10.800 10.907 13.200 F 值P 值772.32±92.28 768.61±98.35 771.25±101.31 0.165 0.848 589.24±93.41 581.23±89.84 550.24±82.10ab 4.909 0.010＜0.001＜0.001＜0.001 31.26±5.28 31.34±5.31 32.05±5.69 0.508 0.603 37.92±8.11 38.24±7.89 42.39±8.92ab 3.174 0.046 5.449 5.726 7.753＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

三組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較（例）

3 討論

在我國，慢性腎病的發(fā)病率較高且預(yù)后差，隨著病情惡化和腎功能衰竭，慢性腎病患者最終會發(fā)展為終末期腎病[10]，只能通過MHD 維持生命[11]。 但長期透析會導(dǎo)致鈣、磷代謝以及骨密度異常，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[12]。 本研究結(jié)果顯示，治療后，接受碳酸鑭聯(lián)合帕立骨化醇治療的患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀態(tài)評分高于兩種藥物單獨(dú)治療， 且C 組左髖關(guān)節(jié)的BMD、TSF和MAC 大于A、B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。既往研究指出，MHD 患者容易出現(xiàn)低密度骨病[13-14]。碳酸鑭聯(lián)合帕立骨化醇能使MHD 患者的骨密度提高，對于MHD 患者的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用碳酸鑭咀嚼片或者帕立骨化醇[10]。本研究結(jié)果與其一致，提示碳酸鑭咀嚼片聯(lián)合帕立骨化醇能有效改善MHD 對患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響，且可以優(yōu)化患者的人體測量學(xué)指標(biāo)和骨密度。

本研究結(jié)果還顯示，治療后，三組患者的血鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），接受碳酸鑭咀嚼片聯(lián)合帕立骨化醇治療的血磷水平低于兩種藥物單獨(dú)治療，肌酐低于單獨(dú)治療，白蛋白水平高于單獨(dú)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后三組的營養(yǎng)指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。既往研究顯示， 隨著MHD 患者透析時間的積累，患者血磷水平升高的現(xiàn)象越明顯[15-17]，而碳酸鑭聯(lián)合帕立骨化醇能使MHD 患者的血磷水平降低[18-19]。 碳酸鑭與磷在胃酸性環(huán)境中能高度親和，可以緊密結(jié)合食物中的磷，形成碳酸鑭，碳酸鑭不易被溶解，可隨糞便排出體外。 本研究與其結(jié)果部分一致，可能是由于所選取的樣本量有限，提示碳酸鑭咀嚼片聯(lián)合帕立骨化醇能有效改善MHD 對患者血清鈣磷的影響，明顯降低高磷血癥及血管鈣化的發(fā)生情況。 臨床中，兩種藥物相結(jié)合可以控制MHD 患者的血磷水平，并能有效提升患者的營養(yǎng)指標(biāo)水平。

綜上所述，碳酸鑭咀嚼片聯(lián)合帕立骨化醇能有效改善MHD 患者的血清鈣、磷及骨密度水平，明顯降低高磷血癥及血管鈣化的發(fā)生， 改善MHD 患者營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。