朱少文 劉仕武 盧展宏

廣東省英德市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東英德 513000

國內(nèi)外指南[1-2]一致認為靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）超早期治療中最有效的治療手段。但是只有一部分靜脈溶栓后的患者獲得良好的結(jié)局[3]，同時靜脈溶栓也存在出血轉(zhuǎn)化等風(fēng)險，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。研究表明，只有約1/3 接受靜脈溶栓的患者獲得有效再灌注， 最終獲得較好的結(jié)局[4-5]。 如果醫(yī)生接診AIS 患者前能快速預(yù)測預(yù)后，就能協(xié)助醫(yī)生進行治療決策，同時有利于與患者、家屬進行溝通。 對于溶栓后預(yù)后不佳的患者，早期進行預(yù)測，及時采取能讓患者獲益的其他治療方式，如神經(jīng)血管介入治療等。 為了預(yù)測AIS 溶栓的預(yù)后，Strbian等[6]基于美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、血糖、影像學(xué)等因素設(shè)置的Dragon 評分預(yù)測工具，具有較高的準確性。 國內(nèi)相關(guān)研究[7]也提示Dragon 評分能夠較準確預(yù)測rt-PA 靜脈溶栓的臨床預(yù)后，但由于Dragon 評分系統(tǒng)是基于西方人種及rt-PA 溶栓藥物設(shè)置的評價系統(tǒng)，而在我國廣大的基層醫(yī)院，尿激酶仍是主要的溶栓的藥物， 國內(nèi)對于驗證Dragon 評分量表預(yù)測尿激酶溶栓預(yù)后的研究較少。本研究根據(jù)AIS 溶栓前的Dragon 評分以及隨訪其溶栓后1 個月的預(yù)后結(jié)局， 進一步分析Dragon 評分高低與溶栓預(yù)后的關(guān)聯(lián)性，以幫助指導(dǎo)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日至2020年10月31日于廣東省英德市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的82 例接受尿激酶1 000 000 單位靜脈溶栓的AIS 患者作為研究對象，其中男52 例，女30 例；年齡42～88 歲，平均（67.06±13.37）歲。 納入標準：①患者第一診斷為AIS；②患者年齡≥18 歲；③患者起病到入院≤6 h；④患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》規(guī)定的靜脈溶栓適應(yīng)證[1]，并排除溶栓禁忌證。 排除標準：①短暫性腦缺血發(fā)作者；②出血性卒中者。 所有患者溶栓后24 h 復(fù)查頭顱CT 或MRI。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法

所有入選病例按AIS 診療規(guī)范統(tǒng)一標準檢查治療，進行Dragon 評分，該評分包括：顱腦CT 有無病灶同側(cè)大腦中動脈高密度征或早期梗死征象、梗死前的改良Rankin 評分（modified Rankin score，mRS）、年齡、發(fā)病時的隨機血糖、發(fā)病到接受溶栓的時長、發(fā)病時的NIHSS 評分，每項逐一評分、各項相加所得總分即為Dragon 評分（表1）。同時隨訪患者接受靜脈溶栓1個月后的mRS 評分，數(shù)據(jù)收集及評分由神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師完成，參與病例收集和評分的人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)， 進行溶栓1 個月后mRS 評分的研究人員對入院時Dragon 評分不知情。

表1 Dragon 評分

1.3 觀察指標及評價標準

收集每例患者溶栓前的Dragon 評分及隨訪其1個月后的mRS 評分， 以mRS 評分高低為預(yù)后評定指標[8]，定義mRS＜3 分為良好預(yù)后，mRS＞4 分為不良結(jié)局[9-10]，mRS 評分為3～4 分的患者不納入預(yù)后評價。通過統(tǒng)計學(xué)處理評價Dragon 評分總分預(yù)測不同結(jié)局（良好結(jié)局或不良結(jié)局）的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，Dragon 評分與預(yù)后的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計分析，Dragon 評分預(yù)測不同結(jié)局的準確性采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并計算曲線下面積（area under the curve，AUC）的方法分析。

2 結(jié)果

2.1 82 例患者的Dragon 評分

82 例患者的Dragon 評分為0～7 分， 其中不良結(jié)局（mRS 評分＞4 分）17 例（其中死亡5 例），良好結(jié)局（mRS 評分＜3 分）57 例（表2）。

表2 82 例患者的Dragon 評分與預(yù)后情況（例）

2.2 Dragon 評分與mRS 評分的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Dragon 評分與溶栓1 個月后的mRS 評分呈正相關(guān)（r=0.801，P＜0.001）。

2.3 Dragon 評分預(yù)測靜脈溶栓后不良預(yù)后的價值

根據(jù)入院時Dragon 評分繪制ROC 曲線，判斷其對于不良預(yù)后的診斷價值，對應(yīng)的AUC 值為0.980（95%CI=95.21%～100.77%），P＜0.001； 最佳界值為0.865，Dragon 評分＞4 分時預(yù)測最佳，預(yù)測的敏感度為92.3%，特異度為94.2%，陽性預(yù)測值為75%，陰性預(yù)測值為98.5%。 Dragon 評分預(yù)測不良預(yù)后的ROC 曲線如圖1。

2.4 Dragon 評分預(yù)測靜脈溶栓后良好預(yù)后的價值

根據(jù)Dragon 評分繪制ROC 曲線，判斷其對于良好預(yù)后的診斷價值，對應(yīng)的AUC 值為0.866（95%CI=77.83%～95.43%），P＜0.001；最佳界值為0.585，Dragon評分＜3 分時預(yù)測最佳，其敏感度為76.0%，特異度為82.5%，陽性預(yù)測值為65.5%，陰性預(yù)測值為88.7%。Dragon 評分預(yù)測良好預(yù)后的ROC 曲線如圖2。

3 討論

2012年Strbian 等[6]基于入院時的NIHSS 評分、血糖水平等要素構(gòu)建的Dragon 評分系統(tǒng)， 用來預(yù)判AIS 靜脈溶栓患者的結(jié)局情況， 有較好的準確性，其評分量表簡單容易操作，各項目在溶栓前能夠快速獲得，內(nèi)容涵蓋了預(yù)后不良主要的危險因素（如年齡、卒中嚴重程度NIHSS 評分、發(fā)病時間、血糖），并納入影像學(xué)CT 檢查結(jié)果，研究根據(jù)Dragon 評分的高低來提前判斷靜脈溶栓后3 個月的預(yù)后，其中mRS≤2 分為良好預(yù)后、mRS≥5 分為不良預(yù)后。 最終結(jié)果表明， 根據(jù)Dragon 評分系統(tǒng)（0～10 分）的高低，進 行預(yù)判靜脈溶栓后3個月的預(yù)后，具有非常高的準確性，ROC 曲線下面積為0.84（95%CI=0.80～0.87）。 評分越高，出現(xiàn)不良預(yù)后概率越高，Dragon 評分為8～10 分，基本為不良預(yù)后，同時在前瞻性驗證人群中的結(jié)果進一步支持Dragon 評分系統(tǒng)的可靠性[6]。

本研究根據(jù)Dragon 評分量表的標準，收集82 例AIS 尿激酶溶栓的病例進行研究，以Dragon 評分和溶栓1 個月后的mRS 評分為變量進行統(tǒng)計比較。 結(jié)果顯示Dragon 評分能較好地預(yù)測尿激酶溶栓1 個月后良好預(yù)后（mRS＜3 分）及不良預(yù)后（mRS＞4 分）。 當(dāng)Dragon 評分＜3 分時預(yù)測良好預(yù)后最佳， 其敏感度為76.0%，特異度為82.5%，陽性預(yù)測值為65.5%，陰性預(yù)測值為88.7%； 當(dāng)Dragon 評分＞4 分時預(yù)測不良預(yù)后最佳，敏感度為92.3%，特異度為94.2%，陽性預(yù)測值為75%，陰性預(yù)測值為98.5%。 本研究根據(jù)Pearson相關(guān)系數(shù)法進一步驗證了Dragon 評分與預(yù)后mRS評分的相關(guān)性，從統(tǒng)計結(jié)果分析，本研究的ROC 曲線下面積高于目前國內(nèi)的報道結(jié)果[10-11]，考慮與目前溶栓指南更新有關(guān)， 指南把輕型致殘性卒中納入溶栓中，本研究納入了部分輕型卒中的病例，獲得良好結(jié)局。

因此，筆者認為，當(dāng)Dragon 評分＞4 分時，意味著單純靜脈溶栓難以獲得良好預(yù)后。 此時，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早考慮其他血管內(nèi)介入治療手段，而對于無法開展介入治療的基層醫(yī)院，可在靜脈溶栓的過程中轉(zhuǎn)送患者至有介入條件的高級卒中中心，為患者創(chuàng)造其他有效治療的機會。 但是，靜脈溶栓仍是目前時間窗內(nèi)AIS 最有效的治療手段，Dragon 評分＞4 分并不是靜脈溶栓的禁忌證，醫(yī)師在臨床工作中仍不能根據(jù)量表決定是否溶栓[12]，因此，不能因Dragon 評分高就排除靜脈溶栓，而應(yīng)在靜脈溶栓后積極為患者創(chuàng)造其他有效治療的機會，進一步改善預(yù)后；同時，在基層醫(yī)院，臨床醫(yī)師也可以根據(jù)量表評估的內(nèi)容加強醫(yī)患溝通，減少因預(yù)后不良導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾。Dragon 評分相比其他評分模型如iscore、ASPECTS 等，臨床上用iscore 評分更多的是預(yù)測溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險[13-14]，較少用于預(yù)測溶栓后不良結(jié)局；國內(nèi)也有研究[15-16]提示ASPECTS評分預(yù)測缺血性卒中靜脈溶栓后預(yù)后稍優(yōu)于Dragon評分，并能預(yù)測溶栓后出血轉(zhuǎn)化，但ASPECTS 評分受限于閱片者主觀意向，容易出現(xiàn)偏倚。 Dragon 評分的內(nèi)容相對客觀，更容易操作，同時在溶栓前無需增加額外化驗檢查，不因評分操作增加AIS 患者到院至使用靜脈溶栓藥物的時間。

尿激酶為一種活性蛋白， 由健康人新鮮尿液提取，無抗原性，具有不良反應(yīng)較少、價格便宜等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用廣泛[17-19]，特別在廣大基層醫(yī)院。本研究結(jié)果顯示，Dragon 評分預(yù)測急性AIS 尿激酶靜脈溶栓1個月后預(yù)后有較高的準確性，Dragon 評分越高，預(yù)后越差[20]，同時國內(nèi)也有研究提示對大血管閉塞性急性缺血性腦卒中進行靜脈溶栓橋接機械取栓的預(yù)后亦有預(yù)測作用[21]。 本研究的樣本量較少，Dragon 評分對于預(yù)測尿激酶靜脈溶栓患者預(yù)后的準確性有待今后多中心大樣本進一步研究。